Download - Lapjag Vk 25 April 2015
Slide 1
KEPANITERAAN KLINIK OBSTETRI DAN GINEKOLOGIRS ISLAM JAKARTA CEMPAKA PUTIH
LAPORAN JAGA MALAM VK
25 April 2015IDENTITAS Nama : Ny. DPUsia : 21 thPekerjaan : Pegawai RSIJAgama : Islam Alamat : Pulogebang, CakungTanggal & jam MRS: 24 April 2015, 15.00No. RM : 827263
ANAMNESISKELUHAN UTAMAANAMNESISkeluar flek dari jalan lahir sejak 1 hari yang lalu
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGANAMNESIS
Os datang ke VK annisa dengan G1P0A0 hamil 38 minggu dengan inpartu kala 1 fase laten. Os mengeluh keluar flek darah berwarna merah kecoklatan dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS flek + pembalut. Os juga mengeluh perut terasa kencang-kencang sejak 1 minggu yg lalu, mulas hilang timbul, keluar air-air disangkal, pusing dan lemas disangkal, mual muntah disangkal.
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS
ANAMNESIS
PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisStatus GeneralisParu Jantung
STATUS OBSTETRI
Pemeriksaan AbdomenInspeksi: striae gravidarum (+), perut membesar (+)Palpasi: TFU 32 cmLeopold I: Bulat, lunak, keras, tidak melenting, kesan bokongLeopold II: Teraba keras, memanjang seperti papan ada tahanan di sebelah kanan ibu, kesan punggung kanan. Sebelah kiri ibu teraba bagisn kecil-kecil kesan ekstremitas. Leopold III: Bulat, keras, melenting, kesan kepala. Leopold IV: Kepala sudah masuk PAP, divergen, 4/5.
STATUS OBSTETRI
Denyut Jantung Janin: 135x/menitTaksiran Berat Janin: (32-11) x 155=gramHis: 2x10 lamanya 25 kualitas ringan, relaksasi (+).Inspekulo : tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam: portio tebal lunak, diameter 2-3 cm, ketuban (+), BS (-), kepala Hodge I sudah tidak bisa didorong.
PEMERIKSAAN PENUNJANGTidak dilakukan
DIAGNOSIS Ibu: G1P0A0 hamil 38 minggu dengan inpartu kala I fase latenAnak: Janin tunggal hidup intrauterin pres-kep
RENCANA TINDAKANCTGObservasi TTVObservasi DJJPartus pervaginam
PROGNOSISIbu: Dubia ad bonamAnak: Dubia ad bonam
RESUME
Wanita 21 tahun G1P0A0 hamil 38 minggu datang dengan flek darah berwarna merah kecoklatan dari jalan lahir sejak 1 hari SMRS. Perut terasa kencang-kencang sejak 1 minggu yang lalu dan mulas dirasakan hilang timbul.
Pemeriksaan fisik: Nadi : 80x/menit, TD: 100/70 mmHg, RR : 20x/menit, dan Suhu : 36 ,5oCelciusportio tebal lunak, diameter 2-3 cm, ketuban (+), BS (-), kepala Hodge I sudah tidak bisa didorong.