Lampiran 3

KUESIONER KEPUASAN PELANGGAN KIA/KBPUSKESMAS MIJEN

Nama responden:Umur responden:Jenis kelamin:Pendidikan terakhir:Pekerjaan :Alamat :

1. Bagaimana pendapat Anda tentang kemudahan prosedur pelayanan pemeriksaan kehamilan di Puskesmasa. Tidak mudahb. Kurang mudahc. Mudahd. Sangat mudah2. Bagaimana pendapat Anda tentang kesesuaian persyaratan pelayanan (kartu berobat, jamkesmas) dengan jenis pelayanan pemeriksaan kehamilan di Puskesmasa. Tidak sesuaib. Kurang sesuaic. Sesuaid. Sangat sesuai3. Bagaimana pendapat Anda tentang kejelasan dan kepastian petugas yang memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan di Puskesmasa. Tidak jelasb. Kurang jelasc. Jelasd. Sangat jelas4. Bagaimana pendapat Anda tentang kedisiplinan petugas dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan di Puskesmasa. Tidak disiplinb. Kurang disiplinc. Disiplin d. Sangat disiplin5. Bagaimana pendapat Anda tentang tanggung jawab petugas dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan di Puskesmasa. Tidak bertanggungjawabb. Kurang bertanggungjawabc. Bertanggungjawab d. Sangat 6. Bagaimana pendapat Anda tentang kemampuan petugas dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan di Puskesmasa. Tidak mampub. Kurang mampuc. Mampud. Sangat mampu7. Bagaimana pendapat Anda tentang kecepatan pelayanan pemeriksaan kehamilan di Puskesmasa. Tidak cepatb. Kurang cepatc. Cepatd. Sangat cepat8. Bagaimana pendapat Anda tentang keadilan dalam mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan di Puskesmasa. Tidak adilb. Kurang adilc. Adild. Sangat adil9. Bagaimana pendapat Anda tentang kesopanan dan keramahan petugas dalam memberikan pelayanan pemeriksaan kehamilan di Puskesmasa. Tidak sopan dan ramahb. Kurang sopan dan ramahc. Sopan dan ramah d. Sangat sopan dan ramah10. Bagaimana pendapat Anda tentang biaya pemeriksaan untuk mendapatkan pelayanan pemeriksaan kehamilan di Puskesmasa. Tidak wajarb. Kurang wajarc. Wajard. Sangat wajar11. Bagaimana pendapat tentang kesesuaian antara biaya yang Saudara bayarkan pada KIA/KB dengan biaya yang sudah ditetapkan di Puskesmas (apakah ada biaya tambahan)a. Selalu tidak sesuai (selalu ada biaya tambahan)b. Kadang- kadang sesuai (sering ada biaya tambahan)c. Sering sesuai (kadang-kadang ada biaya tambahan)d. Selalu sesuai (tidak ada biaya tambahan)12. Bagaimana pendapat Saudara tentang ketepatan pelaksanaan terhadap jadwal waktu pelayanan pemeriksaan kehamilan di Puskesmasa. Selalu tidak tepat (selalu terlambat)b. Kadang- kadang tepat (sering terlambat)c. Sering tepat (kadang-kadang terlambat)d. Selalu tepat (tidak terlambat)13. Bagaimana pendapat saudara tentang kenyamanan ruangan KIA/KB di Puskesmasa. Tidak nyamanb. Kurang nyamanc. Nyamand. Sangat nyaman14. Bagaimana pendapat saudara tentang keamanan pelayanan pemeriksaan kehamilan di Puskesmasa. Tidak amanb. Kurang amanc. Aman d. Sangat aman