LAMPIRAN 10KODE LP-01

Kop Surat Badan Usaha

Nomor : Tanggal surat :Lampiran :

Yth. Lembaga Pengembangan Jasa Konstruksi DaerahPropinsi B a l i , melaluiKetua Badan Pimpinan Cabang Asosiasi INKINDODi

Jl. Drupadi VI No. 3 Denpasar

Perihal : Laporan Perolehan Pekerjaan Konstruksi

Bersama ini dengan hormat kami melaporkan behwa kami :Nama Badan Usaha :Alamat :Nomor Registrasi Badan Usaha :

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa Badan Usaha kami telah memperoleh pekerjaanNama Paket Pekerjaan :Nilai : Rp.Sumber Dana : APBN/APBD/BUMN/SWASTANomor SPK/Kontrak :Tanggal Kontrak :Tanggal Mulai :Tanggal Selesai :Tipe Pekerjaan : Kontrak Utama/Sub Kontrak

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Nama Badan Usaha

Cap dan tanda tangan

( ……………………) Direktur Utama

Formulir ini harus sudah diserahkan selambat-lambatnya 15 hari setelah penunjukkan Badan Usaha dan diserahkan ke LPJK melalui cabang Asosiasi pada tingkat Kabupaten / Kota.

NOMOR KODE PEKERJAAN KONSTRUKSI:

DIAMBIL DARI INTERNET www.lpjk.or.id Disyahkan oleh :