7/23/2019 Kuesioner Tambahan Bbs

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-tambahan-bbs 1/3

IDENTITAS

 Nama :

Umur :

Kelas :

Jenis Kelamin :

Jenis Keluhan Subyektif 

(Berilah tanda silang (! "ada setia" #a$aban sesuai dengan yang anda rasakan!

%& A"akah "ernah mengalami sakit di leher "ada saat bela#ar di kelas'

A&a B&Tidak  

)& A"akah "ernah mengalami sakit di bahu kanan "ada saat bela#ar di kelas'

A&a B&Tidak  

*& A"akah "ernah mengalami sakit di bahu kiri "ada saat bela#ar di kelas'

A&a B&Tidak  

+& A"akah "ernah mengalami sakit di lengan atas kanan "ada saat bela#ar di

kelas'

A&a B&Tidak  

,& A"akah "ernah mengalami sakit di lengan atas kiri "ada saat bela#ar di

kelas'

A&a B&Tidak  

-& A"akah "ernah mengalami sakit di "unggung "ada saat bela#ar di kelas'

A&a B&Tidak  

.& A"akah "ernah mengalami sakit di "inggang "ada saat bela#ar di kelas'

A&a B&Tidak  

/& A"akah "ernah mengalami sakit di siku kiri "ada saat bela#ar di kelas'

A&a B&Tidak  

0& A"akah "ernah mengalami sakit di siku kanan "ada saat bela#ar di kelas'

A&a B&Tidak  

%1& A"akah "ernah mengalami sakit di lengan ba$ah kanan "ada saat bela#ar

di kelas'

7/23/2019 Kuesioner Tambahan Bbs

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-tambahan-bbs 2/3

A&a B&Tidak  

%%& A"akah "ernah mengalami sakit di lengan ba$ah kiri "ada saat bela#ar dikelas'

A&a B&Tidak  

%)& A"akah "ernah mengalami sakit di tangan bagian kanan "ada saat bela#ar

di kelas'

A&a B&Tidak  

%*& A"akah "ernah mengalami sakit di tangan bagian kiri "ada saat bela#ar di

kelas'

A&a B&Tidak  

%+& A"akah "ernah mengalami sakit di "aha bagian kanan "ada saat bela#ar di

kelas'

A&a B&Tidak  

%,& A"akah "ernah mengalami sakit di "aha bagian kiri "ada saat bela#ar di

kelas'

A&a B&Tidak  

%-& A"akah "ernah mengalami sakit di lutut bagian kanan "ada saat bela#ar di

kelas'

A&a B&Tidak  

%.& A"akah "ernah mengalami sakit di lutut bagian kiri "ada saat bela#ar di

kelas'

A&a B&Tidak  

%/& A"akah "ernah mengalami sakit di betis bagian kanan "ada saat bela#ar di

kelas'

A&a B&Tidak  

%0& A"akah "ernah mengalami sakit di betis bagian kiri "ada saat bela#ar di

kelas'

A&a B&Tidak  

)1& A"akah "ernah mengalami sakit di kaki bagian kanan "ada saat bela#ar di

kelas'

A&a B&Tidak  

)%& A"akah "ernah mengalami sakit di kaki bagian kiri "ada saat bela#ar di

kelas'

7/23/2019 Kuesioner Tambahan Bbs

http://slidepdf.com/reader/full/kuesioner-tambahan-bbs 3/3

A&a B&Tidak  

Keterangan :

A 2 a Sakit

B 2 Tidak Sakit