Download - Kpd
BAB I
STATUS PASIEN
IDENTITAS PASIEN
- Nama : Ny. N
- Umur : 30 tahun
- Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
- No. MR : 59 82 xx xx
- Alamat: Jln. Pramuka Sari No.03
- Tgl. Masuk : 11 September 2015
- Dokter yang Merawat: dr. Aranda Trisandyadenta, Sp.OG
ANAMNESIS
- Keluhan Utama
Os mengaku hamil 38 minggu datang ke RSIJCP dengan keluhan keluar cairan dari
jalan lahir sejak 5 jam SMRS
- Riwayat Penyakit Sekarang
G2P1A0 Hamil 38 minggu datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan keluar
cairan dari jalan lahir sejak 5 jam SMRS. Cairan jernih, berbau. Cairan keluar cukup
banyak dan tidak bisa ditahan pengeluarannya. Pasien tidak merasakan adanya mules.
Tidak ada lendir dan darah. Os masih merasakan adanya gerakan bayi
1
- Riwayat Penyakit Dahulu
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat asma disangkal
Riwayat operasi disangkal
- Riwayat Penyakit Keluarga:
Tidak ada anggota keluarga yang mengalami riwayat keluhan sama.
Ibu Os Hipertensi (+), Diabetes Mellitus disangkal
- Riwayat Pengobatan dan Alergi:
Os mengaku hanya mengkonsumsi vitamin hamil saja dan tidak memiliki riwayat
alergi.
- Riwayat Psikososial:
Jarang olahraga. Pola makan teratur, sering mengkonsumsi buah dan sayur. Selama
hamil nafsu makan meningkat. Tidak meminum minuman beralkohol, tidak merokok,
tidak minum kopi, minum teh jarang.
RIWAYAT OBSTETRI
- Riwayat Perkawinan:
Perkawinan pertama, masih menikah, lama pernikahan 9 tahun.
- Riwayat Haid:
Menarche usia 10 tahun, haid teratur, saat haid tidak sakit, siklusnya 28 hari.
- HPHT:
8 Desember 2014
2
- Taksiran Persalinan:
15 Oktober 2015
- Riwayat ANC:
ANC rutin ke Klinik.
- Riwayat Persalinan:
- Gravida (2), Aterm (1), Prematur (0), Abortus (0), Anak Hidup (1), SC (0)
No Tempat
bersalin
Penolong Tahun Aterm Jenis
persalinan
JK BB /
PB
Keadaan
1.
2.
RS
Hamil
ini
Bidan 2009 Spontan Lk 3500
gr,
49cm
Hidup
PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan Umum : Tampak sakit sedang
- Kesadaran : Composmentis
- BB : 86 kg
- TB : 160 cm
- IMT :33.5 Obesitas
TANDA VITAL
- Suhu : 36.5⁰C
- TD : 150/90 mmHg
- RR : 20x/menit
3
- Nadi : 80x/menit reguler, isi cukup
STATUS GENERALIS
- Kepala : Normocephal
- Mata : Sklera ikterik -/-, konjungtiva anemis -/-, reflex pupil +/+
- Mulut : Kering (-), sianosis (-)
- Leher : Pembesaran KGB submandibula -/-, pembesaran kelenjar
tiroid -/-
- Thoraks : Normochest, gerak simetris
- Paru : Vesikular +/+, wheezing -/-, ronkhi -/-
- Jantung : Bunyi I/II murni, regular
- Ekstremitas:
Atas : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik
Bawah : Akral hangat +/+, edema -/-, CRT <2 detik
STATUS GINEKOLGI
INSPEKSI
- Vulva : tanda inflamasi (-), vulva tenang
- Pengeluaran pervaginam : lendir (-), darah merah segar (-), cairan jernih (+)
- Perineum : bengkak (-), luka (-), Parut (-), massa (-)
- Anus : bengkak (-), luka (-), hemoroid (-)
- Kel. Bartolin : massa (-), bengkak (-), tanda inflamasi (-)
- Introitus vagina : prolapsus uteri (-), massa (-), sistokel (-), rektokel (-)
4
- Orifisium UretraEksterna : tanda inflamasi (-), uretra tenang
PEMERIKSAAN DALAM
Portio tebal kaku, pembukaan 1 cm, ketuban mengalir, darah (-), lendir (+) presentasi
kepala, hodge 1
PEMERIKSAAN LABORATORIUM
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai rujukan
Hemoglobin 12,8 g/dl 11,7-15,5
Jumlah leukosit 15.48 103/ µL 3,60-11,00
Hematokrit 36 % 35-47
Eritrosit 4,00 106/µL 3,80-5,20
PEMERIKSAAN USG
4 September 2015
Janin tunggal hidup intrauterine. Letak Kepala. Biometri janin sesua dengan usia kehamilan 38
minggu. TBJ 3500 – 3700 gram. Plasenta insersi di fundus. Liquor amnii ICA 6 cm, kesan
jernih. Saat ini tak tampak kelainan kongenital mayor.
5
RESUME
G2P010 Hamil 38 minggu datang ke RSIJ Cempaka Putih dengan keluhan keluar
cairan dari jalan lahir sejak 5 jam SMRS. Cairan jernih, berbau. Cairan keluar cukup
banyak dan tidak bisa ditahan pengeluarannya. Pasien tidak merasakan adanya mules.
Lendir dan darah belum keluar.
Pada pemeriksaan fisik ditemukan tekanan darah: 150/90mmHg, RR: 20x/menit, N:
80x/menit Suhu: 36.5⁰C.
Pada pemeriksaan luar didapatkan TFU: 35 cm, TBJ: 3565 gram, letak anak
memanjang, presentasi kepala, punggung kiri, DJJ: 145x/menit.
Tes lakmus (+)
Pada pemeriksaan laboratorium, ditemukan jumlah leukosit yang tinggi, yaitu 15.48
103/μL.
DIAGNOSA
Ibu : G2P1A0, 30 tahun, hamil 38 minggu dgn KPD
Anak : Janin tunggal, hidup, intrauterin. Presentasi kepala.
RENCANA TINDAKAN:
Observasi TTV
Pemeriksaan CTG
Observasi DJJ
Pemeriksaan USG
Pemberian antibiotic spectrum luas
6
PROGNOSIS
- Ibu : dubia ad bonam
- Janin : dubia ad bonam
11 September 2015, Jam 20:00
S :
Nyeri luka jalan lahir
O :
TD 150/70mmHg
HR 88x/menit
RR 19x/menit
S 36.7⁰C
A :
Post Partum
P :
- Cefixime 3x2
- Mefinal 3x2
- Lactamor 3x2
- Osfit 3x2
12 September 2015
S :
Nyeri luka jahitan
O :
TD 130/70mmHg
HR 82x/menit
RR 20x/menit
S 36.5⁰C
A :
Post Partum
P :
- Cefixime 3x2
- Mefinal 3x2
- Lactamor 3x2
- Osfit 3x2
7
13 September 2015
S :
Tidak ada keluhan
O :
TD 110/80mmHg
HR 84x/menit
RR 20x/menit
S 36.4⁰C
A :
Post Partum
P :
- Os boleh pulang
8
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
KETUBAN PECAH DINI
Ketuban Pecah Dini (amniorrhexis – premature rupture of the membrane PROM)
adalah pecahnya selaput korioamniotik sebelum terjadi proses persalinan. Secara klinis
diagnosa KPD ditegakkan bila seorang ibu hamil mengalami pecah selaput ketuban dan dalam
waktu satu jam kemudian tidak terdapat tanda awal persalinan, dengan demikian untuk
kepentingan klinis waktu 1 jam tersebut merupakan waktu yang disediakan untuk melakukan
pengamatan adanya tanda-tanda awal persalinan.
Bila terjadi pada kehamilan < 37 minggu maka peristiwa tersebut disebut KPD
Preterm (PPROM = preterm premature rupture of the membrane - preterm amniorrhexis)
Periode Laten : adalah interval waktu dari kejadian pecahnya selaput chorioamniotik
dengan awal persalinan.
Arti klinis Ketuban Pecah Dini adalah :
1. Bila bagian terendah janin masih belum masuk pintu atas panggul maka
kemungkinan terjadinya prolapsus talipusat atau kompresi talipusat menjadi besar.
2. Peristiwa KPD yang terjadi pada primigravida hamil aterm dengan bagian
terendah yang masih belum masuk pintu atas panggul seringkali merupakan tanda
adanya gangguan keseimbangan feto pelvik..
9
3. KPD seringkali diikuti dengan adanya tanda-tanda persalinan sehingga dapat
memicu terjadinya persalinan preterm dengan segala akibatnya.
4. Peristiwa KPD yang berlangsung lebih dari 24 jam (prolonged rupture of
membrane) seringkali disertai dengan infeksi intrauterine dengan segala akibatnya.
5. Peristiwa KPD dapat menyebabkan oligohidramnion dan dalam jangka panjang
kejadian ini akan dapat menyebabkan hilangnya fungsi amnion bagi pertumbuhan
dan perkembangan janin.
ANGKA KEJADIAN
KPD merupakan komplikasi kehamilan pada 10% kehamilan aterm dan 4% kehamilan
preterm. KPD PRETERM menyebabkan terjadinya 1/3 persalinan preterm dan merupakan
penyebab utama morbiditas dan mortalitas perinatal.
Faktor resiko :
Golongan sosio ekonomi rendah
Ibu hamil tidak menikah
Kehamilan remaja
Merokok
Penyakit Menular Seksual
Vaginosis bakterial
Perdarahan antenatal
10
Riwayat ketuban pecah dini pada kehamilan sebelumnya
KETUBAN PECAH DINI danKETUBAN PECAH DINI PADA KEHAMILAN
PRETERM
Selaput ketuban dan cairan amnion memiliki fungsi penting selama pertumbuhan dan
maturasi janin.
Kantung amnion merupakan tempat yang baik bagi gerakan dan perkembangan
muskulo-skeletal janin.
Gerakan pernafasan yang disertai aliran cairan amnion kedalam saluran pernafasan
janin penting bagi perkembangan saccus alveolaris paru.
Selaput ketuban merupakan penghalang masuknya polimikrobial flora vagina
kedalam kantung amnion.
KPD yang terjadi saat kehamilan aterm maupun preterm dapat merugikan outcome
perinatal oleh karena adanya pengaruh mikrobiologis dan mekanis yang merugikan bagi
pertumbhan dan perkembangan produk konsepsi akibat hilang atau berkurangnya cairan
amnion dan selaput korioamniotik.
Komplikasi
KPD preterm seringkali menyebabkan terjadinya:
Persalinan preterm
Chorioamnionitis
11
Endometritis
Gawat janin atau asfiksia intrauterin (pengaruh tekanan pada talipusat)
Persalinan preterm, korioamnionitis dan endometritis diakibatkan langsung oleh invasi
mikroba kedalam cavum amnion atau inflamasi selaput chorioamniotik.
Angka kejadian chorioamnionitis berbanding terbalik dengan usia kehamilan, menurut
Hillier dkk ( 1988):
Chorioamnionitis histologik 100% pada usia kehamilan kurang dari 26 minggu
Chorioamnionitis histologik 70% pada usia kehamilan kurang dari 30 minggu
Chorioamnionitis histologik 60% pada usia kehamilan kurang dari 32 minggu
Gawat janin atau asfiksia intrauterin merupakan akibat dari kompresi talipusat yang
berkepanjangan dan berulang akibat berkurangnya cairan amnion atau prolapsus talipusat
KPD pada kehamilan yang sangat muda dan disertai dengan oligohidramnion yang
berkepanjangan menyebabkan terjadinya deformasi janin antara lain :
Hipoplasia pulmonal
Potter ‘s fascia
Deformitas ekstrimitas
Pemeriksaan diagnostik awal
Pada pasien hamil yang datang dengan keluhan “keluar cairan” harus dipikirkan
diagnosa KPD.
Tujuan umum diagnostik awal adalah :
1. Konfirmasi diagnosa
12
2. Menilai keadaan janin
3. Menentukan apakah pasien dalam keadaan inpartu aktif
4. Menyingkirkan kemungkinan adanya infeksi
Pemeriksaan vaginal (vaginal toucher) harus sangat dibatasi termasuk untuk
pemeriksaaan diagnostik awal. VT sebelum persalinan meningkatkan kejadian infeksi
neonatus dan memperpendek periode laten. Dengan menghindari VT , usaha mempertahankan
kehamilan menjadi semakin lama. Pemeriksaan inspekulo harus terlebih dahulu dilakukan
meskipun pasien nampak sudah masuk fase inpartu oleh karena dengan pemeriksaan inspekulo
dapat dilakukan penentuan dilatasi servik. Oleh karena infeksi intra amniotik subklinis juga
sering terjadi dan keadaan ini adalah merupakan penyebab utama dari morbiditas ibu dan
anak, maka evaluasi gejala dan tanda infeksi pada pasien harus dilakukan secara teliti. Tanda
infeksi yang jelas terdapat pada infeksi lanjut antara lain : demam, takikardi, uterus tegang,
getah vagina berbau dan purulent.
13
Diagnosa dini infeksi intraamniotik dilakukan dengan pemeriksaan :
1. Leukositosis > 15.000 plp
2. Protein C-reactive
Deteksi infeksi cairan amnion dilakukan dengan amniosentesis.
Penatalaksanaan KPD tergantung pada sejumlah faktor, antara lain :
a. Usia kehamilan
b. Ada atau tidak adanya chorioamnionitis
KEHAMILAN YANG DISERTAI AMNIONITIS
Pada kasus KPD yang disertai dengan adanya tanda-tanda infeksi chorioamnionitis
harus dilakukan terminasi kehamilan tanpa memperhatikan usia kehamilan. Sebelum terminasi
kehamilan, diberikan antibiotika spektrum luas untuk terapi amnionitis.
KEHAMILAN ATERM TANPA AMNIONITIS
Pada kehamilan aterm, penatalaksanaan KPD tanpa disertai amnionitis dapat bersifat
aktif (segera melakukan terminasi kehamilan) atau ekspektatif (menunda persalinan sampai
maksimum 12 jam).
14
PENATALAKSANAAN
Penatalaksanaan ekspektatif :
1. Tirah baring
2. Pemberian antibiotika spektrum luas
3. Observasi tanda inpartu dan keadaan ibu dan anak
4. Bila selama 12 jam tak ada tanda-tanda inpartu dan keadaan umum ibu dan anak baik
maka dapat dilakukan terminasi kehamilan
5. Bila selama masa observasi terdapat :
Suhu rektal > 37.60C
Gawat ibu atau gawat janin
6. Maka kehamilan harus segera diakhiri
Penatalaksanaan aktif :
Kehamilan segera diakhiri dengan cara yang sesuai dengan indikasi dan kontraindikasi
yang ada. Baik pada penatalaksanaan aktif atau ekspektatif, harus diberikan antibiotika
spektrum luas untuk mencegah terjadinya amnionitis.
C. Kehamilan preterm tanpa amnionitis
Prinsip penatalaksanaan tidak berbeda dengan penatalaksanaan pada kehamilan aterm
tanpa amnionitis. Perbedaan terutama pada antisipasi terhadap resiko chorioamnionitis yang
lebih tinggi.Pada kehamilan > 34 minggu, penatalaksanaan sama dengan penatalaksanaan pada
kehamilan aterm tanpa amnionitis.
15
Pada kehamilan kurang dari 24 minggu, resiko pecahnya ketuban dini terhadap ibu
sangat tinggi. Pada usia kehamilan ini, pemberian steroid, tokolitik dan antibiotika tidak
memberi manfaat bagi janin. Penatalaksanaan kasus seperti ini dapat secara aktif atau
ekspektatif (poliklinis) dengan pengawasan dan informasi pada pasien yang baik dan
sepenuhnya tergantung dari kehendak pasien dengan memperhitungkan segala resiko terhadap
ibu dan anak.
Pada kehamilan antara 24 – 32 minggu, sejumlah intervensi klinik sepertinya dapat
memperpanjang masa kehamilan dan memperbaiki out come.Setelah diagnosa KPD
ditegakkan maka dapat dilakukan pemberian:
1. Antibiotika
Tak seperti halnya pada persalinan preterm tanpa KPD, pemberian antibiotika
spektrum luas pada kasus KPD pada kehamilan preterm nampaknya memberikan
dampak yang baik dalam hal memperpanjang usia kehamilan dan perbaikan outcome
neonatal.
2. Kortikosteroid
Banyak ahli yang memberikan rekomendasi penggunaan kortikosteroid pada
kasus KPD preterm > 32 minggu dengan syarat tidak terdapat tanda amnionitis.Pada
populasi yang diteliti terlihat adanya manfaat yang bermakna dari pemberian
kortikosteroid dalam penurunan angka kejadian RDS-respiratory distress
syndrome, Necrotizing Enterocolitis danperdarahan intraventricular .
16
3. Tokolitik
Belum ada penelitian yang menunjukkan bahwa penggunaan tokolitik saja
dapat memperbaiki out come perinatal.Pada umumnya pemberian tokolitik pada kasus
Preterm KPD dibatasi selama 48 jam hanya untuk memberikan kesempatan bagi
pemberian kortikosteroid dan antibiotika.
D. Penatalaksanaan pasien secara poliklinis
Terhadap pasien preterm KPD dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu yang
masih tetap tidak menunjukkan tanda-tanda inpartu selama masa observasi, air ketuban sudah
tak keluar lagi dan tidak terdapat tanda oligohidramnion, ibu tidak menderita demam dan tak
terdapat tanda-tanda iritabilitas uterus dimungkinkan untuk keluar rumah sakit (perawatan
poliklinik) dengan advis khusus dan persetujuan pasien.Status pasien tersebut adalah sebagai
pasien poliklinik dengan pengamatan sangat ketat.Di rumah, pasien diminta untuk istirahat
total, tidak bersetubuh dan mencatat suhu rektal setiap 6 jam dan datang ke RS bila terdapat
tanda-tanda amnionitis. Setiap minggu pasien datang untuk perawatan antenatal dan dilakukan
pemeriksaan suhu tubuh, non stress test setelah kehamialn 28 minggu, penilaian ultrasonografi
untuk melihat pertumbuhan janin dan AFI- amniotic fluid index.
Permasalahan: apakah jenis penatalaksanaan pasien seperti diatas tidak memberikan
resiko yang sangat tinggi terhadap ibu dan anak, mengingat bahwa pengamatan poliklinis
tidak mudah untuk dilaksanakan oleh pasien khususnya untuk golongan sosial ekonomi
rendah.
17