Download - Konsep Dasar Asuhan Keperawatn Pasien Dhf
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATN PASIEN DHF
KONSEP DASAR ASUHAN KEPERAWATAN PASIEN DHF
Perawat mempunyai peranan yang sangat penting dalam perawatan pasien secara terus- menerus berhubungan sangat penting untuk itu perawat harus mengetahui peranan dan fungsinya secara tepat dan selalu mempertahankan hubungan terapetik, kerjasam ayang ditandai dengan tukar-menukar prilaku, perasaan, pikiran dan pengalaman.
a. Melakukan pengkajian kebutuhan keperaawatn pasien :
Mengkaji data dasar kebutuhan Bio- Psiko-sosio- spiritual pasien dari berbagai sumber ( Pasien, keluarga, rekam medik dan anggota tim kesetahatn lain. )
Mengidentifikasi sumber-sumber yang potensial dan tersedia untuk memenuhi kebutuhan paien
Merumuskan diagnosa keperawatn sesuai dengan kebutuhan pasien berdasarkan data-data yang dikumpulkan
Mendokumentasikan setiap perubahan.
b. Merencanaka asuhan keperawatn pasien
Membuat diagnosa keperawatan
Bekerjasama dengan pasien, Keluarga , dan anggota kesehatan lain
Dalam mencapai tujuan program tindakan p-ada pasien
Menetapkan criteria evaluasi tindakan keperawatan
Membuat rencana asuhan sesuai dengan diagnosa keoerawatan dan tindakan keperawatan berdasarkan protocol, prosedur dan standar yang ada
c. Melaksanakan tindakan keperawatan pasien :
Melaksanakan prosedur keperawatan
Melaksanakan observasi
Memberikan pendidikan kesehatan
Kolaborasi pelaksanaan program pengobatan
d. Mengevalusai hasil Keperawatan pasien.
Evaluasi dilakukan dengan menggunakan kriteri evaluasi
Melibatkan pasien dan keluarga serta anggota tim kesehatan lain.
e. Mendokumentasikan proses keperawatan
Mencatat sesuai dengan pelaksaan proses keperawatan
Mencantumkan nama dan tanda tangan perawat yang melakukan tindakan keperawatn
Demam Berdarah Dengue
Definisi :
Suatu penyakit infeksi akut terutama menyerang anak yang disebabkan oleh virus dengue dengan gejala utama demam dan manifestasi perdarahan pada kulit atau pun bagian tubuh lainnya yang bertendensi menimbulkan renjatan dan dapat berlanjut danagn kematian.
A. Klinis
Demam tinggi, mendadak terus-menerus selama 2-7 hari
Manipestasi perdarahanbaik melalui uji torniquet ( + ) maupun perdarahan spontan pada kulit ( peteki, ekimosis, Memar ) dan / atau di tempat lain seperti epistaksis, perdarahan gusi, hematemisis dan melena.
Hepatomegali
Renjatan yang ditandai nadi cepat dan lemah sdampai tak teraba, tekanan nadi menyempit ( < 20 mm Hg ) atau hipotensi ( < 80 mmHg ) sampai tak terukur disertai kulit dingin, lembab, dan kegelisahan.
B. Klasifikasi DHF
Derajat I : Demam diseertai gejala klinis lain, tanpa perdarahan spontan. Uji torniquet (+), Trombositopenia, dan hemokonsentrasi.
Derajat II : Derajat satu ditambah perdarahan spontan pada kulit dan /atau di tempat lain.
Derajat III: Renjatan ( kegaaglan sirkulasi ) Yang ditandai dengan nadi cepat dan lambat, tekanan nadi menurun, ( < 20 mmHg ) atau hipotensi disertai kulit dingin, lembab, dan gelisah.
Derajat IV : Renjatan dalam dengan nadi tak teraba dan terisi tak teratur.
C. Laboraturium
1. Trombositopenia : Trombosit < 150.000/ mmHg atau penurunan progresif pada pemeriksaan periodic disertai waktu perdarahan yang memanjang.
2. Hemokensentrasi : Hematokrit pada MRS > 20 % atau meningkat progresif pada pemeriksaan priodik.
3. Diagnosa ditegakan bila di temuklan 2 kriteri klinis dan 2 kriteria laboraturium
D. Penatalaksanaan :
1. Penggantian cairan ( Volume Plasma )
Minum banyak 11/2 2 Liter / hari, berupa air gula, susu teh dengan gula atau air buah.
Pemberian caira intravena
2. Tranfusi darah dengan indikasi :
Perdarahan GI berat : Melena, hematemisis
Dengan pemeriksaan HB, HCT, Secara priodik terus terjadi penurunan, sementara penderita masih terjadi perdarahan atau keadaan akut semakin menurun.
DEPARTEMAN PENDIDIKAN NASIONAL
UNIVERSITAS HASANUDIN
FAKULTAS KEDOKTERAN
PROGRAM PENDIDIKAN NERSJL. PERINTIS KEMERDEKAAN KAMPUS TAMALAN REA KM. 10 MAKASAR 90245
TEIP : O411 58 6296 (LANGSUNG ) Fak : 0411-586297, 0411 586200 pesawat 2150
KEPERAWATAN ANAK
I. Biodata
A. Identitas Klien
1. Nama/Nama Panggilan
: Devita Sari /
2. Tempat tanggal lahir/Usia
: 02 Juni 1997
3. Jenis Kelamin
: Perempuan
4. Agama
: Islam
5. Pendidikan
: SD
6. Alamat
: Jl. Kandea No. 27
7. Tanggal Masuk
: 02 Juni 2003 Pk. 20.00 Wit.
8. Tanggal Pengkajian
: 03 Juni 2003 Pk. 08.30 Wit
9. Diagnosa Medik
: DHF
10. Rencana Terapi
: Dilembar belakang
B. Identitas Orang Tua
1. Ayah
a. Nama
: Muhammad Sapri
b. Usia
: 35 Tahun
c. Pendidikan
: SMA
d. Pekerjaan/Sumber Penghasilan: Wiraswasta
e. Agama
: Islam
f. Alamat
: Jl. Kandea No. 27
2. Ibu
a. Nama
: Sahriah
b. Usia
: 33 Tahun
c. Pendidikan
: SMP
d. Pekerjaan/Sumber Penghasilan: IRT
e. Agama
: Islam
f. Alamat
: Jl. Kandea No. 27
C. Identitas Saudara Kandung
NoNamaUsiaHubunganStatus Kesehatan
1.
2.
3.
4. Ilham
Devita Sari
Agusitina
Rifal8 Tahun
6 Tahun
4 Tahun
2 TahunKakak
Klien
Adik
Aduk
Sehat
Sakit
Sehat
Sehat
II. Keluhan Utama/Alasan Masuk Rumah Sakit :
- Pasien mengeluh badan demam, muntah-muntah, sakit kepala , tidak mau makan.
III. Riwayat Kesehatan
A. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengalami demam sudah 5 hari yang lalu waktu ada di rumah. Orang tua klien sudah membawa klien ke puskesmas dan sudah diberi obat, demam klien turun namun demamnya kadang naik lagi. Demam di rasakan terutama pada malam hari dan sepanjang malam. Klien demam, muntah + 10 X, perut sedikit kembung, makan tidak mau, minum sedikit- sedikit (+ 150 cc ) dan perdarahan pada ginggiva. Pada pemeriksaan kembali di Puskesmas pada tanggal 20 Juni 2003 klien di duga ( SUSP. DHF ) kemudian di rujuk ke R.S. Labuang Baji.
Klien ditrima di IGD kemudian disarankan opname, dan diberikan terapi IVFD : di dua tempat :
Asering 28 tetes / menit
Dektran 70% 24 tetes / menit
Deksametason 2 x 1 Ampul ( IV )
Ottopan Syr. 60 Ml 3 x 1 Cth.
Ampicillin 4 x 400 Mg ( IV)
P : Klien mengalami demamam selama dirumah sudah 5 hari yang lalu.
Q : Demam dirasakan turun kalau habis menum obat, dan akan timbul kembali.
R : Demam / panas dirasakan seluruh tubuh
S : Skala demam ; 38o C.
T : Demam dirasakan siang hari dan meningkat pada malam hari.
B. Riwayat Kesehatan lalu
Pernah sakit dan dirawat di Ruamah Sakit dengan batuk-batuk, dan demam
Tidak pernah mengalami jatuh.
Perkembangan anak normal sesuai dengan umur perkembangan
Tidak pernah alergi makan dan reksi obat-obatan
C .Riwayat Kesehatan keluarga
Kakak perderita tidak pernah alergi makan.
Tidah ada anggota keluarga yang menderita pentakit lain,
D. Genogram
Keterangan :
Laki-Laki
Perempuan
Klien
IV. Riwayat Immunisasi
NoJenis Immunisasi
Waktu PemberianReaksi Setelah Pemberian
1.BCG
Usia 1 bulan-
2.DPT (I,II,III)
Usia 2,3,4 bulanDemam
3.Polio (I,II,III,IV)
Usia 2,3,4 Bulan-
4.Campak
Usia 9 bulan-
5.Hepatitis
Hepatitis-
6.Lain-lain
--
V. Riwayat Tumbuh Kembang
C. Pertubuhan Fisik
1. Berat Badan Lahir : 2,80 Kg
2. Tinggi Badan : 48 Cm
3. Waktu tumbuh gigi: 7 bulan , Tanggal gigitahun. (- )
B. Perkembangan tiap tahap
Usia anak saat:
1. Berguling
: tidak ingat
2. Duduk
: tidak ingat
3. Merangkak
: 10 bulan
4. Berdiri
: 1 tahun
5. Berjalan
: 1 Tahun
6. Senyum kepada orang lain pertama kali: 6 bulan
7. Bicara pertama kali
: 1tahun
8. Berpakaian tanpa bantuan
: 4 Tahun
VI. Riwayat Nutrisi
A. Pemberian ASI
1. Pertama kali disusui: Sejak Dari lahir
2. Cara pemberian
: Setiap kali menangis:
3. Lama pemberian
: 1 tahun.
B. Pemberian susu formula
1. Alasan pemberian
: Asi berkurang airnya
2. Jumlah pemberian
: 2 Tahun
3. Cara memberikan
: Dengan dot
C. Pemberian makanan tambahan:
a. Pertama kali diberikan usia : 4 bulan.
b. Jenis: Bubur susu:
: Pisang:in-lain:
D. Pola perubahan nutrisi tiap tahapan usia sampai nutrisi saat ini :
NoUsiaJenis NutrisiLama Pemberian
0 4 bulan
4 12 bulan
Saat ini
ASI + bubur tim
ASI + bubur tim
1 Tahun
VII. Riayat Psichososial
Anak tinggal di rumah sendiri
Lingkungan berada di pinggir kota
Lingkungan berada di pinggir kota
Rumah agak jauh dari sekolah:, Ada halaman tempat bermain,
Kadeang klien tidur dengan nenek
Hubungan antar anggota keluarga baik
Pengasuh anak ibu dan nenek
VIII. Riwayat Spiritual
Support system dalam keluarga: Suport Dalam keluraga nenek dan tante
Kegiatan keagamaan
: kegiatan shalat rutin dan mengaji
IX. Reaksi Hospitalisasi
A. Pemahaman keluarga tentang sakit dan rawat inap
Orang tua / keluarga membawa klien ke rumah sakit karena dirujuk oleh PKM ke RS. Labunag BAji
Orang tua merasa cemas dan kawatir mengenai keadaan penyait anaknya
Orang tua selalu menanyakan pakah sakitnya klien dan apa dapat sembuh
Selain ibu nenek dan tante yang menemani klien di rumah sakit
Apakah dokter menceritakan keadaanmu: Ya
B. Pemahaman anak tentang sakit dan rawat inap
Anak tidak tau tentang keaadaan sakitnya
Anak merasa bosan di rumah sakit, takut setiap akan dilakukan tindakan dan ingin cepat pulang
X. Aktivitas Sehari-hari
A. Nutrisi
KondisiSebelum SakitSaat Sakit
1. Selera makan
2. Menu makan
3. Frekuensi makan
4. Makanan yang disukai
5. Makanan pantangan
6. Pembatasan pola makan
7. Cara makan
8. Ritual saat makan Baik
Nasi, telur , tempe,sayur
3x sehari
- Rori, indomi, Es.
tidak ada
tidak ada
Makan sendiri
Berdoa sebelum makan- Kurang nafsu makan
- Nasi, telur, sayur, tidak sampai porsi
roti, indomi
Tidak ada
Tidak ada
Disuapi nenek
Berdoa
B. Cairan
KondisiSebelum SakitSaat Sakit
1. Jenis minuman
2. Frekuensi minum
3. Kebutuhan cairan
4. Cara pemenuhan Air putih
Setiap haus minum
Terpenuhi
Minum sendiri
Air putih dan susu putih
Setiap haus, + 800cc/hr
-
Minum sendiri.+ Infus
( IVFD : Asering 50 tt/m
C. Eliminasi (BAB/BAK)
KondisiSebelum SakitSaat Sakit
1. Tempat pembuangan
2. Frekuensi (waktu)
3. Konsistensi
4. Kesulitan
5. Obat pencaharWC
1 X sehari
Lunak (kuning coklat)
Tidak ada
Tidak ada
WC
1 x sehari
Lunak (kuning coklat )
Tidak ada
Tidak ada
D. Istirahat Tidur
KondisiSebelum SakitSaat Sakit
1. Jam tidur :
Siang
Malam
2. Pola tidur
3. Kebiasaan sebelum tidur
4. Kesulitan tidur Jam 13. 00 15.00
Jam 21.00 06.00
Kadang tidak sesuai waktu
Tidak ada
Tidak ada
- Jam 13 15- 2003
- Jam 21.00 05.00
- Kadang terbangun malam hari
- Tidak ada
- tidak ada
E. Olah ragaKondisiSebelum SakitSaat Sakit
1. Program olah raga
2. Jenis dan frekuensi
3. Kondisi setelah olah ragaDilakukan teratur
Senam, tiap jumat
Segar dan sehat Tidak dilakukan
Tidak dilakukan
Tidak ada
F. Personal Gygiene
KondisiSebelum SakitSaat Sakit
1. Mandi
Cara
Frekuesni
2. Cuci rambut
Frekuensi
Cara
3. Gunting kuku
Frekuensi
Cara
4. Gosok gigi
Frekuensi
CaraMandiri sendir
2 x 1
3 x seminggu
cuci rambut
Setiap kuku panjang
2x 1,dibantu ortu
2 x sehari
digosok sendiriDibantu orang tua
Sabun mandi , waslap
Belum pernah
Belu pernah
1 X sehari
dibantu orang tua
G. Aktivitas / Mobilitas Fisik
KondisiSebelum SakitSaat Sakit
1. Kegiatan sehari-hari
2. Pengaturan jadwal harian
3. Penggunaab alat bantu aktivitas
4. Kesulitan pergerakan tubuhKesekolah , bermain
Sekolah, istirahat, bermain, mengaji
Tidak ada
Tidak adaKlien tidur aja
Mengikuti program pengobatan & perawatan
Tidak ada
Sakit gerah karena perut kembung, dan sesak
H. Rekreasi
KondisiSebelum SakitSaat Sakit
1. Perasaan saat Sekolah.
2. Waktu luang
3. Perasaan setelah rekreasi/bermain
4. Waktu senggang keluarga
5. Kegiatan Hari liburSenang banyak teman
Bermain sam kakak .
Senang , gembira
Nonton TV, istirahat
Di rumahBosan, Ingin cepat pulang
Bedres, kondisi lemah
Bergantian menjaga anak di RS.
XI. Pemeriksaan Fisik
A. Keadaan Umum Klien : Klien tampak lemah, sesak nafas, perut kembung.
B. Tanda-tanda vital
Suhu
: 38o C
Nadi
: 120 X/ mnt
Respirasi
: 60 x
Tekanan darah: 100 / 70 mmHg
C. Antropometri
Tinggi badan
: 113 cm
Berat badan
: 15 Kg
Lingkar lengan atas: 15 cm
Lingkar kepala
: 47 cm
Lingkar dada
: 53 cm
Lingkar perut
: 56 cm
D. Sistem Pernapasan
Hidung: Simetris kiri kanan tidak ada skret, tidak ada polip, ada pernafasan cuping hidung, epistaksis tidak ada.
Leher: Tidak ada pembesaran kelenjar, tidak ada tomor
Dada :
Bentuk dada Normal: simetris
Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal ; 1 : 2
Gerakan dada: Simetris kiri- kanan , ikut gerakan nafas, tidak ada retraksi
Suara napas: ronki awal,
Tidak ada clubbing finger:
E. Sistem Cardio Vaskuler
Conjungtiva: sedikit Anemia , bibir kering, Arteri carotis: teraba Lemah, Ukuran jantung: Normal: ictus kordis teraba pada ICS 5 midklavikula kiri
Capillary Refilling Time:
detik
F. Sistem Pencernaan
Sklera tidak ikterus , tidak mau makan oleh karena gelisah sesak nafas, Bibir kering , lidah kotor, gerakan peristaltic tidak terdengar, tidak terapba hati- limfa.
Mulut: Kemampuan menelan susah karena sesak.
Gaste: ada kembung:
G. System Indra
1. Mata
Kelopak mat: Kelopak mata tidak edema, alis mata dan bulu mata merata.
Lapang pandang: Lapangan pandang 150o2. Hidung
Penciuman normal , tidak ada secret yang menghalangi saluran nafas.Penciuman normal tidak ada scret yang menghalangi pernafas:
Sekret yang menghalangi penciuman tidak ada.
3. Telinga
Keadaan daun telinga simetris kiri kanan , canal auditiri bersih, tidak ada sirumen, Fungsi pendengaran baik,
H. System Syaraf
1. Fungsi Cerebral
a. Status Mental:
Memori ; Klien mampu mengetahui dimana dia berada di RS, orang, ( Ibu, nenek, tente, dan perawat ).
Daya ingat : Klien mampu mengingat 3 buah benda yang diperlihatkan ( Pulpen, Buku, sendok, ). Mampu mengingat sekolahnya. Skore : 5
Berhitung : Klien mampu menyebutkan jawaban perhitungan sederhana Score : 2
Bahasa: Klien dapat mengikuti perintah , klien dapat mengenali benda-benda yang dapat diperlihatkan dengan menyebutkan benda-benda tersebut ( Pulpen, Sendok )
Klien dapat mengukuti apa yang diperintahkan misalnya angkat tangan, pegang pulpen ) Skore : 7
b. Kesadaran :
Eyes 4 : membuka mata spontan
Verbal 5 : Orenrasi baik
Motrik 6 : Menuruti perintah
c. Fungsi Bicara :
Ekspresif : Klien mampu mengungkapkan perasaannya ( kalu sakit bilang sakit )
Reseptif : Klien mampu mengikuti ucapan yang diperintahkan ( mengucapkan minum )
2. Fungsi Cranial
1) Nervus I ( Olfaktorius ) : Klien mampu membedakan bau minyak tawon dengan bau susu.)
2) Nervus II ( Opticus ) : Lapang pandang 150o,
Ketajaman penglihatan baik
3) Nervus III,IV,VI :
a. N. III : ( Okulomotorius ) : Pupil isokor, miosis bila ada rangsangan cahaya
b. N. IV : ( Trochlearis ) : Bola mata dapat digerakan kebawah dan keatas
c. N. VI : Bola mata dpat degerakan kbawah dan keatras
4) Nervus V ( Trigeminus ) dan VII ( Fasialis )
Sensorik : Refleks Korne Mengedif , dapt membedakan panas den dingin pada wajah
Motorik : Klien dapat mengunyah
Nervus VII : Dapat membedakan rasa manis, asam dan pahit
5) Nervus VIII ( Akustikus )
Cochlear : Ketaman penglihatan baik
Vestibular : Tidak dapt dilakukan karena klien sesak.
6) Nervus IX ( Glasopharengius ): Tidak diperiksa klien gelisah
7) Nervus X ( Vagus ) : Posisi avula di tengah dan tertarik keatas saat mengucapkan ahh.
8) Nervus XI ( Aksesorius ) :
Sternocledomastoideus : Mampu menahan tahan pemeriksa ketiha menoleh kesamping
Trapezius : Bahu dapat menahan tahan tangan pemeriksa
9) Nervus XII ( Hipoglosus ) :
Dapat menggerakan lidah kiri kanan , ke depan belakang.
3. Tes Fungsi sensorik
Rasa Sakit : Klien dapai melokalisir rasa sakit tempat tusukan pena
Vibrasi: Klien mampu meraakan getaran
Koordinasi : Klien mampu menyentuhka ujung jarinya ke ujug jari perawat kemudian ke hidungnya
Sentuhan : Klien mampu merasakan sentuhan kapas yang disentuhkan pada kulitnya.
Dis kriminasi : tidak dapat dilakukan karena klien gelisah
4. Fungsi motorik
- Massa Otot normal : Tonus otot , klien mempu mengkontraksikan ototnya,
5. Fungsi cerebellum
Keseimbangan: Tidak dapt dilakukan jkien sesak
Fugsi koordinasi Baik
6. Fungsi reflek
- RTB ( + )
R.T Patela ( + )
- RTT ( + )
R. T Achiles ( + )
7. Rangsangan Meningen
- Kaku Kuduk (-)
Bruzinsky I (-)
- Kernigsign (-)
Brudzinsky II (- )
I. System Muskulo Skeletal
1. Kepala: Bentuk kepala :Normal cepal, Gerakan: Normal
2. Vertebrae; Tidak ada kelainan bentuk , dan tidak ada nyeri tekan.
3. Pelvis : Gaya jalan normal
4. Lutut : Balotemen ( + )
5. Kaki : Dapat melakukan dordopleksi, plantar fleksi, inversi dan eversi
6. Tangan : Tidak ada kelainan bentuk, bahu simetris.
J. System Integumen
1. Rambut : Warna hitam tidak mudah dicabut.
2. Kulit : Warna sawo matang, kelembaban cukup trugor baikmukosa bibir kering
3. Kuku : Tidak tampak cubing pengger
K. System Endokrim
1. Kelenjar Thyroid : Tidak tampak pembesaran kelenjar tiroid
2. Ekskresi urine berlebihan normal
3. Suhu tubuh meningkat , keringat berlebihan
L. System Perkemihan
1. Tidak ada odema
2. Tidak ada bendungan kandung kemih :
M. System Reproduksi
a. Payudarac : Putting ( + ) , Areola mamae ( + ):
b. Labia mayora dan minora ; Bersih, tidak ada sekret:
XII. Pemeriksaan Tingkat Perkembangan.1. Perkembangan Kognitif
klien kadang menolak kadang dilakukan kerja sama dlam pemeriksaan
2. Perkembangan Psikosexual
Tidak dapat bersosialisasi dengan teman, tidak ada teman
3. Perkembangan Psikosoial
- Klien merasa bosan berada di rumah saki ingin cepat pulang
XIII. Test Diagnostik
Tanggal : 15 April 2003
Laboratorium :
Nilai normal
WBC
: + 12.1 x 103 m/mm3
5000 10.000/mm3
Lymp
: 35.3 %
RBC
: -4.56 x 106 m/mm3
4,5 5,5 juta/mm3
HCT
: -33.2 %
4,0 4,8 %
HB
: -10.7 gr/dl
13 16 gr %
MCV
: -72.8 fl
80 97
MCH
: -23.5 pg
26.5 33.5
MCHC
: 32.2 g/dl
315 35.0
PLT
: + 560 x 103/( l
150 400
Urinalysis
SG: 1.005
PH: 7
Leu: Neg.
Nit: Neg
Pro: Neg
Glu: 100 mg/dl
KET: Neg
UBG: Norm
Bil: Neg
A. Ro Photo
B. CT Scan
C. MRI, USG, EEG, ECG, dll
XIV. Therapi saat ini (Tulis dengan rinci)
Kebutuhan Cairan
BB = 15 Kg
Umur 6 Tahun
Minum = 2 Gelas ( 400 cc )
IWL = ( 30 6 ) X 15Kg BB = 360 cc/hari
360
(( = 15 tts / menit
24
SWL urine = 2 cc x 15 Kg x 24 jam = 720 cc
Faces= -
Muntah =
100 cc
820 cc
Total : SWL + IWL = 820 + 360 + 100
= 1280 cc.
Mentenence= 1000 + ( 5 x 15 )
= 1075
Kebutuhan cairan : antar 1075 s/d 1280 cc
Jadi out put intake = 1280 cc 400 cc
= 880 cc
= 880 cc = 36,6 tts/mnt
24 Jam
ANALISA DATA
Data EtiologiMasalah
2. DS :
- Klien mengatakan demm
- Klien mengeluhnsakit kepala
DO :
- wajah tampak kemerahan
- Mukosa mulut kering
- Badan terasa hangat
- TD : 100 / 70 mmHG
- N : 120 x / mnt
- P ; 60 x / mnt
- S ; 38 o c
3. DS :
- Mengeluh mual muntah
- Klien kurang nafsu makan
DO :
- Lidah tampak kotor
- Porsi makan yang disediakan tidak dihabiskan
( hanya 4 sdm yg dihabiskan)
- Perut kembun
4. DS :
DO :
- Perdarahan ginggiva
- Hb : 8 gr %
- HCt : 30 %
- Trombosit 35.000 /mm3
5. DS :
- Badan lemah
Do :
- Klien nampak lemah
Kebutuhan klien dibantu orang tua
6. DS :
Orang tua khawatir mengenai keadaan anaknya
DO :
Orang tua nampak gelisah
Ekspresi cemas / tegangInfeksi
Degrdasi jaringan tubuh
Pelepasan toksin oleh virus
Virus dalam jaringan dan
Darah difagositosis oleh
Lykosit, lymposit, makropak
Pengeluran zat pirogen
Melepaskan zat interleukim 1
Prostaglandin E2 kedalam cairan tubuh ( pirogen likosit/pirogen endogen)
Mencapai hipotalamus
( merangsang set poin)
set poin berubah pada titik nol
Reaksi peningkatan suhu
Menggigil
Tubuh menyesuaikan
Reaksi demam
Mual / muntah
Pengeluaran isi lambung
Kurang nafsu makan
Intake tidak adekuat
Met. Glukosa terganggu
PertukaranATP/ ADP
Menurun
Suplai nutrisi ke jaringan TGG
GGn. Pemenuhan kebutuhan nutrisi
Infeksi dengue
Revlikasi virus
Kompleks antibody virus
Agregasi trombosit
Pembersihan trombosit O/ RES
Trombositopenia
Perdarahan yang berlebihan
Mual/ muntah
Pengeluaran isi lambung
Kurang nafsu makan
Metaboisme glukosa terganggu
PertukaranATP/ ADP
Menurun
Suplai nutrisi ke jaringan tubuh menurun
Energi berkurang
Kelemahan otot
Aktivitas intoleran
Perubahan status kesehatan
Kurang informasi
Stresor bagi keluarga
Koping tidak epektif
Cemas
Peningkatan suhu tubuh
Gangguan pemenuhan kebutuhan nutrisi
Resiko terjadi perdarahan lebih lanjut
Ganngguan aktivitas sehari-hari
Cemas
Klasifikasi Data
Data Subyektif
- Orang tua klien mengeluh anaknya sesak nafas
- Klien mengatakan demam
- Klien mengeluhnsakit kepala- Mengeluh mual muntah
- Klien kurang nafsu makan- Badan lemah
- Orang tua khawatir mengenai keadaan anaknya
Data Obyektif
- wajah tampak kemerahan
- Mukosa mulut kering
- TD : 100 / 70 mmHG
- N : 120 x / mnt
- P ; 60 x / mnt
- S ; 38 o c
- Lidah tampak kotor
- Porsi makan yang disediakan tidak dihabiskan
( hanya 4 sdm yg dihabiskan)
- Perut kembun
- Perdarahan ginggiva
- Hb : 8 gr %
- HCt : 30 %
- Trombosit 35.000 /mm3
- Klien nampak lemah
- Kebutuhan klien dibantu orang tua
- Orang tua nampak gelisah
- Ekspresi cemas / tegang
- Badan terasa hangat
Klien nampak sesak.
Klien nampak lemah.
Nafas cuping hidung ( + )
Analisa Data
DataEtiologi
Masalah
1. DS :
Orang tua klien mengeluh anaknya sesak.
DO :
Klien nampak sesak.
Klien nampak lemah.
Nafas cuping hidung ( + )
-TD : 100 / 70 mmHG
- N : 120 x / mnt
- P ; 60 x / mnt
- S ; 38 o c
Infeksi dengue
Revlikasi virus
Kompleks antibody virus
Agregasi trombosit
Pembersihan trombosit O/ RES
Trombositopenia
Perdarahan yang berlebihan
( Perdarahan internal di paru)
Keluarnya cairan dari intravaskuler ke ekstravaskuler
Penumpukan cairan di paru
Edema paru
Gangguan pertukaran gas
Di alveoli
Sesak nafas
Gangguan pertukaran gas
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa KeperawatanTujuan RencanaRasional
1. Gangguan pertukaran gas b. d edema alveoli , ditandai dengan :
DS :
Orang tua klien mengeluh anaknya sesak.
DO :
Klien nampak sesak.
- Klien nampak lemah.
Klien memperlihatkan perbaikan ventilasi, pertukaran gas secara optimal dan oksigenasi jaringan secara adekuat, dengan kriteria :
Klien tidak sesak.
Klien aktif.
- Pada pemeriksaan auskultasi tidak ditemukan lagi bnyi tambahan pernafasan1. Observasi tingkat kesadaran, selidiki adanya perubahan
2. Kaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan tanda-tanda sianosis setiap 2 jam.3. Dorong pengeluaran sputum, pengisapan (suction) bila diindikasikan.
4. Lakukan palpasi fokal fremitus5. Kolaborasi dengan tim medis pemberian O2 sesuai dengan indikasi6. Kaji tanda vital pernafasan, nadi, tekanan darah.1.Gelisah dan ansietas adalah manifestasi umum pada hipoksia, GDA memburuk disertai bingung/somnolen menunjukkan disfungsi serebral yang berhubungan dengan hipoksemis.
2. Berguna dalam evaluasi derajat distress pernafasan adan/atau kronisnya proses penyakit. Sianosis mungkin perifer (terlihat pada kuku) atau sentral (terlihat sekitar bibir dan atau telinga). Keabu-abuan dan sianosis sentral mengindikasikan beratnya hipoksemia.
3. Kental, tebal dan banyaknya sekresi adalah sumber utama gangguan pertukaran gas pada jalan nafas kecil, pengisapan dibutuhkan bila batuk tidak efektif.
4. Penurunan getaran vibrasi diduga ada pengumpulan cairan atau udara terjebak.5. Dapat memperbaiki/mencegah memburuknya hipoksia
6. Sebagai indicator adanya gangguan dlm sistempernafasan
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa KeperawatanTujuan RencanaRasional
2. Peningkatan suhu tubuh b.d infeksi dengue ditandai dengan
2. DS :
- Klien mengatakan demm
- Klien mengeluhnsakit kepala
DO :
- wajah tampak kemerahan
- Mukosa mulut kering
- Badan terasa hangat
- TD : 100 / 70 mmHG
- N : 120 x / mnt
- P ; 60 x / mnt
- S ; 38 o c
- Suhu tubuh dalam batas normal
( 36 36,8 o c )
- Klien bebas dari demam1. Kaji saat timbulnya demam
2. Observasi tanda-tanda vital tiap 3 jam
3. anjurkan klien untuk minum banyak + 1500 perhari
4. beri kompres hangat pada daerah dahi, axilla, lipat paha.
5. Anjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian tebal
6. Kolaborasi untuk anti peretik1. Untuk mengidentifikasi pola demam klien
2. Tanda vital merupakan acuan untuk mengetahui keadaan umum klien.
3. Peningkatan suhu tubuh mengakibatkan penguapan tubuh meningkat sehingga perlu diimbangi dengan asupan cairan yang banyak
4. Kompres hangat dapat menurunkan suhu tbuh
5. Pakaian yang tipis akan membantu mengurangi penguapan tubuh.
6. Obat antiperetik membantu klien menurunkan suhu tubuh diharapkan suhu nol
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa KeperawatanTujuan RencanaRasional
3. Gangguan kebutuhan nutrisi b.d intake yang tidak adekuat pemenuhan
ditandai dengan :
- Mengeluh mual muntah
- Klien kurang nafsu makan
DO :
- Lidah tampak kotor
- Porsi makan yang disediakan tidak dihabiskan
( hanya 4 sdm yg dihabiskan)
- Perut kembun
Kebutuhan nutrisi klien terpenuhi , klien mampu menghaabiskan makanan sesuai porsi yang dihabiskan
BB mnecapai BB normal ( 22 Kg)
2.n + 8 = 2.6 + 8
= 22 Kg
1. Kaji Keluhan mual dan muntah klien
2. Beri makanan dalam porsi kecil dengan prekuensi sering
3. timbang berat badan tiap minggu
4. Jelaskan manfaat makanan / nutrisi bagi klien terutama saat klien sakit.
5. Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan TKTP
1. Untuk menetapkan cara mengatasinya dan sebagai dasar intervensi selanjutnya
2. Dilatasi gaster dapat terjadi , bila pemberian makanan terlalu cepat setelah periode puasa atau mencegah mual dan muntah
3. Untuk mengetahui ststus gizi pasien
4. Meningkatkan pengetahun klien dan orang tua tentang nutrisi sehingga motivasi untuk makan meningkat
5. Makanan yang banyak mengandung kalori dapat meningkatkan BB dan memperbaiki status nutrisi pasien
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa KeperawatanTujuan RencanaRasional
4. Resiko terjaaadi perdrahan lebih lanjut b.d trombositopenia
Ditandai dengan
. DS :
DO :
- Perdarahan ginggiva
- Hb : 8 gr %
- HCt : 30 %
- Trombosit 35.000 /mm3
Tidak terjadi tanda-tanda perdarahan lebih lanjut
( epistaksis, ekimosis , hematoma, melena , hematemisis )
Nilai trombosit meningkat
( Normal : 200.00 500.000/mm3)
( Hb : 12 - 14 gr %)
( Ht : 37 43 % )
1. Obsevasi tanda tanda vital tiap 2 jam
2. Monitor jumlah trombosit , HCt, Hb tiap hari
3. Jelaskan pada keuarga segera melapor jika ada tanda tanda perdarahan lebih lanjut : ( epistaksis , melena , hematemisis , ekimosis , hematom )
1. Tanda-tanda vital dalam batas normal menandakan keadaan umum klien baik, serta untuk memastikan klien tidak mengalami perdarahan
2. Dengan jumlah trombosit yang dipatau tiap hari dapat diketahui tingkat kebocoran pembuluh darah dan kemungkinan perdarahan yang dapat dialami pasien.
3. keterlibatan keluarga dengan segera melaporkan terjadinya perdarahan ( nyata ) akan membantu pasien mendapatkan penanganan sedini mengkin.
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa KeperawatanTujuan RencanaRasional
5. Gangguan aktivitas sehari-hari
b . d kelemahan fisik ,
ditandai dengan :
5. DS :
- Badan lemah
DO :
- Klien nampak lemah
- Kebutuhan klien dibantu orang tua
Kebutuahan aktivitas sehari-hari terpenuhi Pasien mampu mandiri setelah bebas dari demam1. Kaji hal-hal yang mampu /tidak mempu dilakukan klien sehubungan dengan kelemahan fisiknya
2. Bantu klien memenuhi kebutuhan aktivitasnya sesuai dengan tingkat keterbatasan klien ( mandi, makan, BAK )
3. Jelaskan tentang hal-hal yang membantu kekuatan fisiknya meningkat.
4. Berikan aktivitas / permainan yang sesuai dengan tingkat perkembangannya.
1. Untuk mengetahui tingkat ketergantungan klien dalam memenuhi kebutuhannya
2. Pemberian bantuan sangat diperlukan oleh klien pada saat kondisinya lemah dan perawat bertanggung jawab dalam pemenuhan kebutuhan pasien tanpa membuat klien mengalami ketergantunghan.
3. Dengan menjelaskan yang diberikan pada klien maka klien termotivasi untuk kooperatif selama perawatan
4. Anak tidak bosan dengan adanya hospitalisasi
RENCANA KEPERAWATAN
Diagnosa KeperawatanTujuan RencanaRasional
6. Kecemasan orang tua b . d koping inefektif ditandai dengan :
DS :
Orang tua khawatir mengenai keadaan anaknya
DO :
Orang tua nampak gelisah
- Ekspresi cemas / tegang
Kecemasan orang tua berkurang dengan criteria :
Ekspresi wajah orang tua tenang
Orang tua tidak gelisah
Orang tua mengerti tentang keadaan anaknya
1. Kaji tingkat kecwemasan
( Ringan, sedang, berat, panik )
2. Jalin hubungan saling percaya dengan klien / keluarga
3. Beri kesempatan pada keluarga untuk mengungkapkan rasa cemasnya
4. HE tentang manajemen penyakit DHF
1. Mengetahui tingkat kecemasan yang dialami keluarga
2. Agar klien / keluarga bersikap terbuka
3. Meringankan beban pikiran orang tua
4. Dengan mengetahui kondisi anaknya diharapkan orang tua mengerti dan dapat mengantisipasi hal-hal yang akan dialami selanjutnya.
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
1
2 6-200308.30
09,00
10.30
12.30- Mengobservasi tingkat kesadaran, selidiki adanya perubahan :
Hasil : kesadaran ompos mentis, tampak lemah dan sesak .
- Menekaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan tanda-tanda sianosis setiap 2 jam.Pernafasan dalam inspirasi memanjang dan cepat, tampak agak pucat.
- Melakukan palpasi fokal fremitus : tidak teraba fokal premitus- Memberikan O2 2 lt /mnt , mengukur tanda vital pernafasan, nadi, tekanan darah.
Klien agak gelisah,
- TD : 100 / 70 mmHG
- N : 120 x / mnt
- P ; 60 x / mnt
- S ; 38 o c
- Mengkaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan tanda-tanda sianosis setiap 2 jam. Klien masih sesak, pernafasan cepat, agak pucat
- TD : 110 / 70 mmHG
- N : 140 x / mnt
- P ; 60 x / mnt
- S ; 38 o c Mengkaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan tanda-tanda sianosis setiap 2 jam.
Klien masih sesak, pernafasan cepat, sianosis tidak ada .
- TD : 120 / 80 mmHG
- N : 144 x / mnt
- P ; 60 x / mnt
- S ; 38 o c
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
1
3 6 -200308.00
08.20
08,30
10.00
12.00- Mengobservasi tingkat kesadaran, selidiki adanya perubahan :
Hasil : Klien tampak lemah dan sesak .
- Mengkaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan tanda-tanda sianosis setiap 2 jam.Pernafasan dalm inspirasi memanjang dan cepat ( 60 x / mnt ), tampak agak pucat.
- Melakukan palpasi fokal fremitus : tidak teraba fokal premitus- Melakukan observasi penggunaan O2 : menambah air pada tabung humidifier pada batas level, skala pemberian 2 lt /mnt , mengukur tanda vital pernafasan, nadi, tekanan darah.
Klien tampak agak tenang,
- TD : 110 / 70 mmHG
- N : 126 x / mnt
- P ; 42 x / mnt
- S ; 37,4 o c
- Mengkaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan tanda-tanda sianosis setiap 2 jam. Klien masih sesak, pernafasan cepat, agak pucat ( 40 x/ mnt )
- Mengkaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan tanda-tanda sianosis setiap 2 jam. Klien masih sesak, pernafasan cepat, sianosis tidak ada ( 48 x / mnt )
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
1
4 6 -200308.00
08.20
08,30
10.00
12.00- Mengobservasi tingkat kesadaran, selidiki adanya perubahan :
Hasil : Klien tampak lemah dan sesak .
- Mengkaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan tanda-tanda sianosis setiap 2 jam.Pernafasan dalm inspirasi memanjang dan cepat ( 60 x / mnt ), tampak agak pucat.
- Melakukan palpasi dan auskultasi : tidak teraba fokal premitus dan ronki (+)- Melakukan observasi penggunaan O2 : Mengganti tabung O2 , memberikan O2 -
2 lt /mnt , mengukur tanda vital pernafasan, nadi, tekanan darah.
Klien tampak agak tenang,
- TD : 100 / 60 mmHG
- N : 126 x / mnt
- P ; 44 x / mnt
- S ; 37,8 o c
- Mengkaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan tanda-tanda sianosis setiap 2 jam. Klien masih sesak, pernafasan cepat, agak pucat ( 44 x/ mnt )
- Mengkaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan tanda-tanda sianosis setiap 2 jam. Klien masih sesak, pernafasan cepat, sianosis tidak ada ( 48 x / mnt )
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
2
2 6 -200308.30
09,00
09.10
09.20
09.35
09.45 Menngkaji saat timbulnya demam , hasil :
Demam sejak 5 hari yang lalu , tidak terus menerus, demam seluruh badan , ektremitas dingin, terutama pada malam hari.
- Mangukur tanda tanda vital ; hasil:
TD : 100 /70 mmHg P : 60 x / mnt
N : !20 x / mnt S : 38o c
- Memberi kompres hangat : pada dahi dengan menggunakan sapu tangan .
- Menganjurkan keluraga untuk tidak memakaikan selimut dan pakaian tebal : hasil ; Keluarga tidak meggunakan sarung sebagai selimut
- Menganjurkan keluarga untuk memberi minum sedikit sedikit agar tidak aspirasi :
Hasil : klien minum sedikit-sedikit pakai sendok ( 50 cc )
- Mengkolaborasikan untuk pemberian obat antiperetik : Hasil;
Klien mendapat obat syirup ottopan syrup 3 x 1 Cth.
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
2
3 6 -200308.00
09,30
10.00
11.20
12.00
12.30 Menngkaji keadaan demam klien , hasil :
Demam terus menerus, demam seluruh badan , ektremitas dingin, terutama pada malam hari.
- Mangukur tanda tanda vital ; hasil:
Klien tampak tidak gelisah
- TD : 110 / 70 mmHG
- N : 126 x / mnt
- P ; 42 x / mnt
- S ; 37,4 o c
- Memberi kompres hangat : pada dahi dengan menggunakan sapu tangan .
- Menganjurkan untuk tidak berpakaian tebal dan jangan mengompres pada perut klien : hasil ; Keluarga mengerti dan tidak mengompres pada perut
- Menganjurkan keluarga untuk memberi minum sedikit sedikit agar tidak aspirasi :
Hasil : klien mau minum sedikit-sedikit pakai sendok ( 20 cc )
- Memberikan obat antiperetik : Hasil;
Klien mendapat obat syirup ottopan syrup 3 x 1 Cth.
No. DXTanggalJamImplementasi
2
4 6 -200308.00
09,30
11.00
11.20
12.00
12.30 Menngkaji keadaan demam klien , hasil :
Demam masih dari tadi malam turun naik terus, demam seluruh badan , ektremitas dingin, terutama pada malam hari.
- Mangukur tanda tanda vital ; hasil:
Klien tampak tidak gelisah
- TD : 100 / 60 mmHG
- N : 126 x / mnt
- P ; 44 x / mnt
- S ; 37,8 o c- Memberi kompres hangat : pada dahi dengan menggunakan sapu tangan .
- Mengganti alas / laken yang basah : hasil ; klien tidur beralas sarung yang kering
- Membantu untuk memberi minum sedikit sedikit agar tidak aspirasi :
Hasil : klien mau minum sedikit-sedikit pakai sendok ( 20 cc )
- Memberikan obat antiperetik : Hasil;
Klien mendapat obat syirup ottopan syrup 3 x 1 Cth.
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
3
2 6 -200308.30
10,00
12.00
12.10
12.20- Mengkaji keluhan mual dan muntah . Hasil :
Muntah waktu dirumah, selama di RS. Tidak ada muntah
- Menimbang berat dan mengukuur TB, Hasil :
BB : 15 Kg Tb : 113 cm
BB terhadap umur :
BB Normal = 2.n + 8 = 22 Kg
Persentasenya = BB
BBN X 100 =
= 15 Kg
22 Kg X 100 = 68 %
61 - 75 % ( grade II ) Malnutrisi sedang
- Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan TKTP seperti ; daging, tempe, sayur, telur, nasi, singkong, dll, hasil ; keluarga mengerti
- Membantu klien makan sedikit-sedikit, Hasil :
Porsi yang disediakan tidak dihabiskan hanya 4 sdm yang dimakan
- Menganjurkan pada anak tentang manfaat makanan/ nutrisi untuk kesembuhannya , Hasil : anak makan hanya 2 sdm
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
3
3 6 -200308.30
11.30
12.00
12.30
- Mengkaji keluhan mual dan muntah dan kembung Hasil :
Klien tidak pernah muntah, namun kembung bertambah ( Lingkar perut ; 55 cm ) dan kurang nafsu makan
- Menjelaskan pada klien tentang manpaat makan untuk tubuh , hasil :
Klien agak gelisah dan kurang kooperatif.- Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan TKTP seperti ; daging, tempe, sayur, telur, nasi, dll, hasil ; keluarga mengerti, sementara klien sesak dan kurang mau makan
- Membantu klien makan sedikit-sedikit, Hasil :
Porsi yang disediakan tidak dihabiskan hanya 2 sdm yang dimakan
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
3
4 6 -200308.00
11.30
12.10
12.30
- Mengkaji keluhan mual dan muntah dan kembung Hasil :
Klien pernah muntah 1X campur darah pada malam hari , dan kembung bertambah ( Lingkar perut ; 59,5 cm ) dan kurang nafsu makan
- Menjelaskan pada klien tentang manpaat makan untuk tubuh , hasil :
Klien agak gelisah, sesak, dan kurang kooperatif.- Menganjurkan untuk mengkonsumsi makanan TKTP seperti ; daging, tempe, sayur, telur, nasi, dll, hasil ; keluarga mengerti, sementara klien sesak dan kurang mau makan
- Membantu klien makan sedikit-sedikit, Hasil :
Porsi yang disediakan tidak dihabiskan hanya 2 sdm yang dimakan
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
4
2 6-200309.30
13.00
13.20- Mengukur tanda-tanda vital , Hasil :
TD : 100 / 70 N : 122 x /mnt
P : 52 x/ mnt S : 37,4oc
- Monitor jumlah trombosit , HCt, Hb, Hasil :
Hb : 8 % 12 14 %
HCt : 30 % 37 43 %
Tomb : 35.000 / mm o 200.000 500.000/ mm3
- Menjelaskan pada keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan seperti ; ekimosis, epistaksis, hematom, hematemisis , melena , perdarahan gusi, dll :
Orang tua mengatakan ada perdarahan pada gusi.
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
4
4
3 6 2003
4 6 - 2006
08.00
09.00
09.30
11.00
14.00
08.00
10.00
11.00
13.30
- Mengukur tanda-tanda vital , Hasil :
- TD : 110 / 70 mmHG
- N : 126 x / mnt
- P ; 42 x / mnt
- S ; 37,4 o c
- Membantu mengambil sample darah untuk pemeriksaan trombosit, , Ht, Hb, hasil : hasil laboraturium belum selesai.
- Menjelaskan pada keluarga untuk segera melapor jika ada tanda-tanda perdarahan seperti ; ekimosis, epistaksis, hematom, hematemisis , melena , perdarahan gusi, dll :
Orang mengatakan ada perdarahan pada gusi masih ,
- Mengukur tanda-tanda vital , Hasil :
- TD : 110 / 70 mmHG
- N : 130 x / mnt
- P ; 42 x / mnt
- S ; 37,5 o c -gukur tanda-tanda vital , Hasil :
- TD : 110 / 70 mmHG - P ; 42 x / mnt
- N : 42 X /mnt - S ; 37,5
- Mengukur tanda-tanda vital , Hasil :
- TD : 100 / 60 mmHG - P ; 50 x / mnt
- N : 132 X /mnt - S ; 37,6 - Monitor jumlah trombosit , HCt, Hb, Hasil :
Hb : 9 % 12 14 %
HCt : 40 % 35 43 %
Tomb : 100.000 / mm o 200.000 500.000/ mm3
Post tranfusi 2 kantong darah
- Mengukur tanda-tanda vital , Hasil :
- TD : 100 / 60 mmHG - P ; 48 x / mnt
- N : 132 X /mnt - S ; 37,4 - Mengukur tanda-tanda vital , Hasil :
- TD : 100 / 60 mmHG - P ; 52 x / mnt
- N : 136 X /mnt - S ; 37,3
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
5
5
52 6 2003
3 6 - 2006
4 - 6 - 2003
12.00
12.30
13.00
13.10
09.00
09.30
10.00
09.00 - Mengkaji hal-hal yang mampu / tidak mampu dilakukan klien , hasil :
Klien BAB, BAK , Mandi, makan dengan bantuan keluarga
- Menjelaskan pada klien / keluarga tentang hal-hal yang dapat meningkatkan kekuatan fisik yaitu dengan menghabiskan porsi makanan yang diberikan maka akan membantu pemulihan tenaga , hasilnya ; klien / keluarga mengerti
- Menjelaskan pada klien / keluarga selama sesak klien harus istirahat di tempat tidur, makan, mandi, BAB, BAK ditempat tidur dan dibantu keluarga
- Meletekan gelas, susu, buah , diatas meja samping tempat tidur sehingga mudah dijangkau.
- Mengkaji ha- hal yang mampu dan tidak mampu dilakukan klien , hasil;
klien BAB/ BAK ditempat tidur dengan menggunakan pispot dengan bantuan keluarga
- Mambantu klien memenuhi kebutuhan , Hasil ;
menyeka klien dengan air hangat dengan menggunakan waslap
- Mmeberikan aktivitas bermain sesuai denga tingkat perkembangan :
Hasil : Sementara klien masih sesak, keadaan umum masih lemah, klien belum bisa dilakukan aktivitas bermain
- Mengkaji hal-hal yang mapu / tidak mampu dilakukan klien , hasil : klien mandi, BAB, BAK, Makan ditempat tidur
- Membantu klien memenuhi kebutuhannya, hasil : Perawat dan keluarga menyeka klien dengan air hangat menggunakan waslap
- Mengkaji kebutuhan bermain klien sesuai tingkat perkembangan , Hasil : klien sementara masih sesak , dan keadaan umum lemah belum bisa melakukan aktivas bermain.
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
6
6
6
62 6 -2003
3 6 2003
4 6 2003
5 6 -200311.00
10,00
09.00
09.20
10.00
11.00
07.30- Mengkaji tingkat kecemasan orang tua / keluarga klien .
Haisl : Orang tua berada pada tingkat kecemasan ringan, di tandai ibu merasa tidak nyaman, gelisah, pengungkapan pertanyaan
- Menjalin hubungan saling percaya dengan klien , hasil :
Klien / Keluarga mau menjawab ( kooperatif ) terhadap pertanyaan yang diajukan perawat.
- Melakukan HE tentang manajemen penyakit DHF , hasil ;Kelurga mengerti
- Memberi kesempatan keluarga untuk bertanya , hasi l :
Keluarga menunjukan tentang penyakit anaknya dan perawat menjelaskan ; Keluarga mengerti dan kekhawatiran keluarga berkurang.
- Mengkaji tingkat kecemasan orang tua / keluarga klien .
Haisl : Orang tua berada pada tingkat kecemasan ringan sedang , di tandai orang tua merasa tidak nyaman, gelisah, menangis melihat keadaan anaknya dan sering pengungkapan pertanyaan
- Menjelaskan pada keluarga tentang keadaan penyakit klien , Hasil ;
Kelurga mengerti namun masih merasakan rasa khawatir dengan keadaan lkien yang semakin lemah .
- Mengkaji tingkat kecemasan orang tua / keluarga klien .
Haisl : Orang tua berada pada tingkat kecemasan sedang - berat, di tandai orang tua / kelurga gelisah, menangis melihat keadaan anaknya dan sering pengungkapan pertanyaan keadaan klien yang kritis, dan orang tua sempat pingsan ketika dokter menyatakan klien sudah tidak dapat ditolong lagi jiwanya ( meninggal ). Pada pukul
07.40 Klien menghembuskan nafas yang terakhir.
RENCANA KEPERAWATAN
No. DXTanggalJamImplementasiParaf/Nama
1
5 6 -200307.30
07.40- Mengobservasi tingkat kesadaran, selidiki adanya perubahan :
Hasil : Klien sudah tidak sadarkan diri dan sesak , edema seluruh tubuh, asites (+)
- Mengkaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan tanda-tanda sianosis setiap 2 jam.Pernafasan dalm inspirasi memanjang dan cepat ( 60 x / mnt ), tampak pucat.
- Melakukan observasi penggunaan O2 : O2 terpasang 4 lt /mnt , mengukur tanda vital pernafasan, nadi, tekanan darah.
Klien tampak agak tenang,
- TD : 60/ tak terdengar mmHG
- N : tak teraba x / mnt
- P ; 30 x / mnt
- S ; 37,o c
- Mengkaji frekwensi, kedalaman pernafasan dan tanda-tanda sianosis setiap 1 jam. Klien masih sesak, pernafasan cepat, pucat, dan sianosis
TD tak teraba, nadi tak teraba , nafas satu-satu , dan klien menghembuskan nafas terakhir.