Download - Kolestitis EL.pdf
-
Kolesistitis Akut
Ellen Seprilia Sujiman *
102010105
F7
Mahasiswa Fakultas Kedokteran UKRIDA
*Alamat Korespondensi :
Ellen Seprilia Sujiman
Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana
Jl. Arjuna Utara No. 06 Jakarta 11510
No Telp (021) 5694-2051 email: [email protected]
Pendahuluan
Peradangan akut dinding kandung empedu atau disebut juga dengan
kolesistitis akut biasanya terjadi akibat sumbatan duktus sistikus oleh batu.
Sekitar 10-20% warga Amerika menderita kolelitiasis (batu empedu) dan
sepertiganya juga menderita kolesistitis akut. Penyakit ini lebih sering terjadi pada wanita,
usia tua dan lebih sering terjadi pada orang kulit putih. Pada wanita, terutama
pada wanita-wanita hamil dan yang mengkonsumsi obat-obat hormonal, insidensi
kolesistitis akut lebih sering terjadi. Beberapa teori mengatakan hal ini berkaitan
dengan kadar progesteron yang tinggi yang menyebabkan statis aliran kandung
empedu. Di Indonesia, walaupun belum ada data epidemiologi penduduk, insidens
kolesistitis dan keleloatiasis di negara kita relative lebih rendah dibandingkan dengan negara-
negara barat. Meskipun dikatakan bahwa pasien kolesistitis akut umumnya perempuan,
gemuk dan berusia di atas 40 tahun. Ko le s i s t i t i s aku t s e r ing be raw a l s ebaga i
s e r angan ko l ik b i l i a r i s yang memburuk secara progresif. Sekitar 60 70% pasien
melaporkan adanya riwayat serangan yang sembuh spontan. Namun, seiring dengan makin
parahnya serangan, nyeri kolesistitis akut makin menjadi generalisata di abdomen kanan atas.
1
-
Sepertikolik biliaris, nyeri kolesistitis dapat menyebar ke daerah antar skapula,
scapula kanan atau bahu. Tanda peradangan peritoneum seperti peningkatan nyeri
dengan penggetaran atau pada pernapasan dalam dapat ditemukan. Pasien juga mengalami
anoreksia dan sering mual. Kolesistitis akut merupakan suatu penyakit yang
dapatmengganggu kualitas hidup pasien. Oleh karena itu dalam kesempatan ini akan dibahas
mengenai beberapa hal berkaitan dengan penyakit peradangan pada dinding kandung
empedu ini sertaterapi yang sesuai.
Anamnesis
Anamnesis merupakan wawancara medis yang merupakan tahap awal dari rangkaian
pemeriksaan pasien, baik secara langsung pada pasien atau secara tidak langsung. Tujuan dari
anamnesis adalah mendapatkan informasi menyeluruh dari pasien yang bersangkutan.
Informasi yang dimaksud adalah data medis organobiologis, psikososial, dan lingkungan
pasien, selain itu tujuan yang tidak kalah penting adalah membina hubungan dokter pasien
yang profesional dan optimal.1
Pertanyaan-pertanyaan yang dapat diajukan :
1. Keluhan apa yang pasien alami? Sudah sejak kapan? Letaknya dimana?
Bagaimana sifatnya (terbakar, tajam, ditusuk, atau diperas)? Nyeri
berlangsung terus-menerus atau intermiten? Apakah ada penyebaran nyeri?
Apakah bertambah nyeri setelah makan tertentu?
2. Apakah mengkonsumsi alcohol?
3. Sudah mengkonsumsi obat? Apa pengaruhnya?
4. Apakah pernah mengalami hal yang sama sebelumnya?
5. Apakah keluarga atau teman ada yang mengalami hal yang sama?
Pemeriksaan Fisik
Pada pemeriksaan fisik pasien didapatkan rasa nyeri di kuadran kanan atas yang
seringkali meluas sampai epigastrium. Adanya tanda klasik dari Murphy menunjukkan nyeri
yang nyata dan inspirasi yang terbatas pada palpasi (yang dalam) di bawah arkus kosta kanan.
Pada sebagian kasus (30 40%) dapat diraba masa yang merupakan kandung empedu. 1
2
-
Tanda-tanda vital :
Tekanan darah : 130/80 mmHg
Denyut nadi : 98x/menit
Frekuensi nafas : 18x/menit
Suhu : 38CBerat badan : 85 kg
Sclera ikterik : +/+
Pemeriksaan Penunjang
Bilirubin
Uji bilirubin digunakan untuk mengukur kadar bilirubin serum, pigmen bilirubin
utama. Bilirubin merupakan produk utama katabolisme hemoglobin.2
Tujuan:
Untuk menilai fungsi hati.
Untuk membantu menentukan diagnosis banding dari ikterik dan memantau
perkembangannya.
Untuk membantu diagnosis obstruksi biliar dan anemia hemolitik.
Nilai rujukan:
Bilirubin indirek serum 1,1 mg/dL
Bilirubin direk serum < 0,5 mg/dL
Temuan abnormal:
Kadar bilirubin indirek serum yang tinggi: kerusakan hati, anemia hemolitik berat,
dan defisiensi enzim kongenital seperti pada penyakit Gilbert.
Kadar bilirubin direk serum yang tinggi: obstruksi bilier.
Pada kerusakan hati kronis berat, konsentrasi bilirubin direk serum mungkin kembali
normal atau mendekati normal, tapi kadar bilirubin indirek serum tetap tinggi. 2
3
-
Ultrasonografi kandung empedu dan sistem bilier
Tujuan:
Memastikan diagnosis kolelitiasis.
Mendiagnosis kolesistitis akut.
Membedakan antara ikterus obstruktif dan nonobstruktif.
Temuan abnormal:
Batu empedu di dalam lumen kandung empedu atau sistem bilier khas tampak sebagai
daerah ekogenik yang bergerak, disertai dengan bayangan akustik. Sulit mendeteksi batu
dalam duktus bilier yang mengandung sedikit empedu. Saat kandung empedu mengecil atau
terisi penuh dengan batu empedu, empedu yang sedikit dapat membuat deteksi batu empedu
sulit, dan kandung empedunya sendiri mungkin tidak dapat dideteksi. Dalam hal ini,
bayangan akustik dalam fosa kandung empedu menunjukkan kolelitiasis. 2
Kolesistitis akut ditandai dengan pembesaran kandung empedu dengan penebalan
dinding yang bertepi ganda, biasanya dengan batu empedu di dalam lumennya. 2
Pada ikterus obstruktif, USG dengan mudah menunjukkan dilatasi sistem bilier dan
biasanya dilatasi kandung empedu. 2
Kolesistografi oral
Kolesistografi oral merupakan pemeriksaan radiologi kandung empedu setelah
pemberian medium kontras. Pemeriksaan ini sekarang sering digantikan oleh scan kedokteran
nuklir berlabel 99tekhnetium, ultrasonografi, dan CT scan. Kolesistografi oral merupakan
indikasi pada pasien dengan gejala penyakit saluran empedu, seperti nyeri epigastrium
kuadran kanan atas, intoleransi lemak, dan ikterus, serta paling sering dilakukan untuk
memastikan penyakit kandung empedu. 2
4
-
Tujuan:
Mendeteksi batu empedu.
Membantu diagnosis penyakit peradangan dan tumor kandung empedu.
Temuan abnormal:
Saat kandung empedu mengalami opasifikasi, defek pengisian menunjukkan adanya
batu empedu. Defek yang terfiksasi, sebaliknya, dapat menunjukkan adanya polip kolesterol
atau tumor jinak seperti adenomioma. 2
Bila kandung empedu tidak mengalami opasifikasi atau bila hanya terjadi opasifikasi
samar, mungkin terdapat penyakit peradangan seperti kolesistitis, dengan atau tanpa
pembentukan batu empedu. Batu empedu dapat menyumbat duktus sistikus dan mencegah
medium kontras memasuki kandung empedu; peradangan dapat mengganggu kemampuan
pemekatan mukosa kandung empedu dan mencegah atau menghilangkan opasifikasi. 2
Bila kandung empedu tidak dapat berkontraksi setelah perangsangan oleh makanan
berlemak, kemungkinan terdapat kolesistitis atau obstruksi duktus koledokus. 2
Kolangiopankreatografi retrograd endoskopik (ERCP)
Endoscopic Retrograde Cholangiopancreaticography merupakan pemeiksaan
radiografi duktus pankreatikus serta percabangan hepatobilier setelah penyuntikkan medium
kontras ke dalam papila duodenum. Pemeriksaan ini merupakan indikasi pada pasien dengan
diagnosis pasti penyakit pankreas atau yang masih dicurigai penyakit pankreas atau ikterus
obstruktif dengan etiologi yang tidak diketahui. Komplikasinya antara lain kolangitis dan
pankreatitis. 2
Temuan abnormal:
Ikterus obstruktif dapat disebabkan oleh berbagai kelainan percabangan hepatobilier
dan duktus pankreatikus. Pemeriksaan percabangan hepatobilier dapat menunjukkan batu,
5
-
striktur, atau deviasi tak teratur yang menunjukkan sirosis biliaris, kolangitis sklerotikans
primer, atau karsinoma duktus biliaris. 2
Sidik HIDA
Juga dikenal sebagai pencitraan hepatobilier, kolesinsigrafi, atau sidik nuklir kandung
empedu, sidik asam iminodiasetat hepatobilier (HIDA [Hepatobiliary Iminodiacetic Acid])
menghasilkan citra sistem hepatobilier untuk menentukan patensi duktus koledokus dan
duktus sistikus melalui sidik noninvasif. Uji ini juga mengevaluasi pengosongan kandung
empedu. 2
Tujuan:
Mendiagnosis kelainan kandung empedu dan menentukan derajat patensi.
Mendiagnosis kolesistitis akut dan kronik.
Mengevaluasi patensi pintas (bypass) usus biliaris.
Menilai ikterus obstruktif bersama dengan radiografi atau ultrasonografi.
Temuan abnormal:
Citra dapat memperlihatkan kolesistitis akut atau kronik, atau obstruksi duktus
koledokus. 2
Pemeriksaan laboratorium didapatkan leukositosis dan hitung jenis menunjukkan
pergeseran ke kiri. Adanya gangguan tes fungsi hati seperti meningkatnya bilirubin serum,
fosfatase alkali / gamma GT dan transaminase serum mencurigakan adanya obstruksi saluran
empedu (batu koledokus). 2
Kenaikan kadar amilase dan atau lipase serum yang mencolok mencurigakan adanya
pankreatitis akut. Pemeriksaan ultrasonografi akan menunjukkan batu empedu pada 90 95
% kasus, dinding kandung empedu yang menebal (udem)m tanda Murphy soongrafik dan
cairan perikolesistik koleskintigrafi (misalnya HIDA) akan memastikan diagnosis bila
6
-
menampakkan saluran empedu tanpa visualisasi kandung empedu yang merupakan bukti
adanya obstruksi duktus sistikus. 2
Diagnosis Kerja
Kolesistitis Akut
Kolesistitis akut adalah inflamasi akut dari kandung empedu yang dicetuskan oleh
obstruksi dari duktus sistius. Penyebab tersering dari kolesistitis akut adalah obstruksi terus
menerus dari duktus sistikus oleh batu empedu yang mengaibatkan peradangan akut dari
kandung empedu. Pada hampir 90% kasus disertai dengan kolelitiasis. Respons inflamasi
ditimbulkan oleh tiga faktor yakni mekanik, kimiawi, dan bakterial. Inflamasi mekanik
karena meningkatnya tekanan intra luminal dan peregangan yang mengakibatkan tertekannya
pembuluh darah dan iskemia dari mukosa dinding, dapat terjadi infark dan gangren. Inflamasi
kimiawi yang disebabkan oleh terlepasnya lisolesitin (karena aksi dari fosfolipase pada lesitin
dalam cairan empedu), reabsorbsi dari garam empedu, prostaglandin dan mediator inflamasi
yang lain juga terlibat. Lisolesitin bersifat toksis pada mukosa kandung empedu. Inflamasu
bakterial yang berperan pada 50 85% kasus kolangitis akut. Kuman yang seringkali
diisolasi dari kultur cairan kandung empedu antara lain E.coli, Klebsiella spp, Streptococcus
spp, dan Clostridium spp. 3
Kolesistitis seringkali dimulai sebagai serangan nyeri bilier yang secara progresif
memberat. Hampir 60 70% dari pasien melaporkan pernah mendapat serangan nyeri bilier
sebelumnya yang sembuh spontan. Nyeri seringkali timbul larut malam atau dini hari,
biasanya di kuadran kanan atas abdomen atau epigastrium dan menjalar ke bawah sudut
skapula kanan, bahu kanan. Nyeri terasa seperti dobor atau seperti ditekan dan tidak ada
posisi badan yang nyaman. 3
Nyeri biasanya meningkat ke suatu plateau dan dapat berlangsung selama 30 60
menit tanpa mereda, khasnya lebih dari tiga jam dan sesudah itu nyeri bergeser dari
epigastrium ke kuadran kanan abdomen, tidak seperti spasme pendek dari kolik bilier. 3
Serangan dapat dicetuskan oleh makan berat atau makan berlemak malam hari. Pasien
berkeringat, terbaring tidak bergerak dan posisi badan melengkung. Seringkali disertai
dengan mual dan muntah muntah dan demam. Spektrum simptom pada kolesistitis akut
7
-
luas, pada beberapa pasien menjadi sakit berat dan akut dalam waktu yang pendek dan pada
beberapa pasien lain gejala gejala yang timbul relatif ringan dan sembuh tanpa intervensi
medis. 3
Diagnosis Banding
Koledokolitiasis
Sebagian besar batu dalam duktus koledokus berasal dari batu kandung empedu yang
bermigrasi. Migrasi berhubungan dengan ukuran batu, duktus sistikus dan koledokus. Batu
tersebut dapat terus ke duodenum bila berukuran kecil. Batu yang tinggal di koledokus akan
menimbulkan komplikasi. Pada saat kolesistektomi, sekitar 10% pasien dengan batu kandung
empedu juga memiliki batu di saluran empedu, umumnya pada duktus koledokus atau
hepatikus komunis tetapi dapat juga didapatkan di saluran empedu intrahepatik. 3
Di negara barat, batu di saluran empedu biasanya berasal dari pasase batu dari
kandung empedu. Ukuran duktus sistikus dan ukuran dari batu empedu berpengaruh pada
insiden migrasi batu tersebut. Pada kasus kasus ini batu di kandung empedu dan di saluran
empedu berasal dari jenis yang sama yakni batu kolesterol atau batu pigmen hitam, batu ini
disebut batu sekunder saluran empedu. Selain dari batu yang bermigrasi dari kandung
empedu, batu koledokus dapat pula terbentuk dari awal di saluran empedu, batu ini disebut
batu primer saluran empedu. Biasanya batu ini terbentuk akibat obstruksi bilier parsial karena
batu tersisa, striktur traumatik, kolangitis sklerosing atau kelainan bilier kongenital. Infeksi
dapat merupakan kejadian awal. 3
Batu ini berwarna coklat, tunggal atau multipel, oval dan menyesuaikan diri dengan
sumbu memanjang dari saluran empedu. Batu ini cenderung terjepit di ampulla Vater. Di
Asia, terutama Asia Timur, terdapat insiden batu saluran empedu dan batu intrahepatik (batu
pigmen coklat) yang jauh lebih tinggi dibandingkan dengan di negara barat. 3
Patogenesis
Batu yang ada di saluran empedu dapat bersifat primer (de novo, terbentuk di saluran
empedu), atau sekunder (terbentuk di kandung empedu). Bila dilihat dari jenisnya, seperti
yang sudah disebutkan di atas, batu saluran empedu primer adalah batu pigmen coklat. Batu
saluran empedu dapat ditemukan di sepanjang traktus biliar, baik di duktus koledokus, duktus
8
-
hepatikus, bahkan di duktus bilier intrahepatik. Disebutkan bahwa batu saluran empedu
terbentuk karena adanya hal hal yang menyebabkan stasis aliran empedu, contohnya adalah
kelainan anatomis seperti penyakit Caroli dan striktur duktus koledokus. Stasis aliran empedu
adalah fasilitator presipitasi kristal pigmen maupun kolesterol. Meski demikian, mayoritas
pasien dengan batu saluran empedu tidak mempunyai kelainan kelainan tersebut di atas.
Perjalanan batu saluran empedu tidak selalu diketahui. Banyak batu di duktus koledokus
ditemukan secara tidak sengaja dan tidak menimbulkan gejala. Seberapa sering batu tersebut
lolos ke duodenum tidak diketahui pula. Juga tidak diketahui berapa lama batu dapat berdiam
di saluran empedu sampau ia menimbulkan gejala. 3
Manifestasi klinis
Obstruksi saluran empedu biasanya parsial dan intermiten karena batu tersebut
berlaku sebagai ballvalve di ujung distal duktus koledokus. Manifestasi batu koledokus dapat
berupa: Koledokolitiasis dapat silent dan tanpa simptom, ditemukan secara kebetulan pada
saat pencitraan, paling sering terdapat kolik bilier disertai gangguan tes faal hati dengan atau
tanpa ikterus. 3
Kelainan laboratorium tersebut berupa peningkatan bilirubin serum, peningkatan
fosfatase alkali dan gamma GT serta peningkatan transaminase serum. Pada penyumbatan
yang transien dari papila Vater, transaminase serum bisa meningkat secara mencolok. Derajat
obstruksi bilier berkorelasi dengan derajat ikterus yang timbul, kolangitis. Cairan empedu
yang tergenang mudah terkena infeksi yang kemunginan berasal dari usus. Cairan empedu
menjadi opak dan coklat gelap (lumpur bilier), kadang kadang infeksi lebih akut dan cairan
empedu menjadi purulen. Duktus koledous menebal dan melebar, kolangitis ini dapat
menyebar ke dalam saluran empedu intrahepatik dan menimbulkan abses hati, dan
pankreatitis bilier. Batu yang terjepit atau lewat melalui ampulla Vater dapat menimbulkan
pankreatitis akut atau kronik. 3
Kolangitis
Istilah kolangitis dipakai untuk infeksi bakteri pada cairan empedu di dalam saluran
empedu. Kolangitis disebabkan oleh adanya obstruksi dari aliran empedu seperti tumor,
striktur, stent, dan paling sering batu koledokus. Simptom umumnya berupa demam,
menggigil, nyeri perut, dan ikterus (trias dari Charcot). 3
9
-
Patogenesis
Timbulnya kolangitis berasal dari kombinasi adanya bakteri di cairan empedu
ditambah dengan meningkatnya tekanan dalam saluran empedu karena obstruksi. 3
Pada beberapa keadaan jalur infeksi cukup jelas misalnya timbulnya kolangitis setelah
ERCP, pada anastomosis entero bilier, bakteri mencapai saluran empedu secara retrograd,
namun pada banyak keadaan, mekanisme yang tepat bagaimana cairan empedu terinfeksi
tidak begitu jelas. 3
Kemungkinan besar bakteri naik dari duodenum yang dimungkinkan oleh adanya
divertikel periampuler atau disfungsi motorik dari sfingter Oddi. Bakteri bakteri yang
terlibat adalah bakteri gram negatif aerob seperti E.coli, Klebsiella, Proteus, Pseudomonas
atau Enterobacter, bakteri anaerob ditemukan pada 10 20% kasus. Bila kolangitis tidak
diobati dengan baik, dapat timbul bakteremia dan selanjutnya abses hati tunggal atau
multipel. 3
Manifestasi klinis
Manifestasi klinis yang paling sering adalah demam, menggigil, nyeri abdomen dan
ikterus (Trias Charcot). Rentang dan derajat beratnya simptom sangat lebar. Beberapa pasien
hanya menunjukkan demam, menggigil dan nyeri, pasien lain terutama pasien tua hanya nyeri
dan ikterus atau gejala yang minimal, sebagian kecil pasien lain dapat dengan renjatan sepsis.
Pada kolangitis yang khas adalah simptom intermiten yang menunjukkan obstruksi parsial
yang intermiten. 3
Nyeri abdomen khas seperti pada batu kandung empedu yakni di kuadran kanan atas
atau di epigastrium dan dapat menjalar ke punggung atau di bawah skapula kanan. Bentuk
kolangitis yang paling berat adalah kolangitis supuratif dengan adanya pus di saluran empedu
dengan gejala klinis yang berat. Pada pasien ini obstruksi biasanya hebat dan pus mengisi
saluran empedu. 3
Diagnosis
Khas kolangitis berupa leukositosis dan bilirubin serum antara 2 4 mg/dl karena
obstruksi biasanya tidak total. Bila bilirubin serum di atas 10 mg/dl perlu dicurigai obstruksi
saluran empedu total akibat neoplasma. Fosfatase alkali, gama GT, dan 5nukleotidase
meningkat mencolok, transaminase serum juga meningkat. Pada obstruksi akut dan transien,
10
-
transaminase serum akan meningkat sangat tinggi (lebih dari sepuluh kali lipat) karena
nekrosis hepatoselular, namun akan menurun dengan cepat dalam dua sampai tiga hari.
Diagnosis utama ditegakkan dengan ultrasonografi dimana ditemukan pelebaran saluran
empedu proksimal dari obstruksi pada 90% kasus. Batu koledokus tidak selalu tampak pada
ultrasonografi. 3
Penyebab lain yang perlu dipertimbangkan terutama pada pasien tanpa nyeri adalah
neplasma dari saluran empedu dari luar oleh kelenjar getah bening di porta hepatis. CT scan
juga berguna untuk menentukan penyabab kolangitis, juga digunakan untuk menentukan
perluasan dari neoplasma dari neoplasma yang menyebabkan obstruksi tersebut. Bila terdapat
pelebaran saluran empedu, pemeriksaan kolangiografi langsung seperti ERCP/PTC sangat
berguna untuk diagnosis dan terapi. 3
Terapi
Batu empedu harus dikeluarkan sesudah dilakukan sfingterotomi perendoskopok. Bila
batu tidak dapat dikeluarkan, dilakukan drainase bilier dengan pipa nasobilier atau stent
endoprostesis dan diberikan antibiotika yang adekuat. Bila terdapat batu di kandung empedu,
dipertimbangkan untuk dilakukan kolesistektomi laparoskopik sesudahnya terutama pada
pasien usia muda. Pada usia lebih tua kandung empedu dibiarkan in situ kecuali bila timbul
masalah. 3
Pada batu koledokus yang besar (>15 mm) yang sulit atau tidak mungkin dikeluarkan
dengan basket atau balon sesudah sfingterotomi, dapat dilakukan beberapa pilihan yaitu
litotripsi mekanikal (crushing basket), pemasangan endoprostesis, litotripsi elektrohidrolik
dan litotripsi laser. 3
Pankreatitis Akut Bilier
Batu empedu yang bermigrasi dari kandung empedu ke duktus koledokus, dapat
mengakibatkan pankreatitis akut ketika melalui ampulla. Batu tersebut biasanya kecil dan
keluar melalui tinja kemudian inflamasi mereda. Kadang kadang batu tidak dapat keluar
melalui ampulla sehingga pankreatitis menetap dan dapat menjadi berat. Terdapat juga bukti
bahwa lumpur bilier dapat menyebabkan pankreatitis akut. 3
Patogenesis
11
-
Di sini berperan meningkatnya tekanan dalam duktus pankreatikus dan saluran
empedu dan adanya refluks cairan empedu dan isi duodenum ke dalam duktus pankreatikus. 3
Gejala klinis dan diagnosis
Pasien dengan pankreatitis batu empedu mempunyai sipmtom dan penemua
laboratorium serupa dengan pankreatitis karena sebab yang lain. Diagnosis didukung oleh
adanya batu di kandung empedu melalui ultrasonografi. Pada sebagian pasien dengan
mikrolitiasis, batu tampak dengan pemeriksaan ultrasonografi, hal ini juga ditemukan pada
pasien pasien dengan lumpur bilier. Harus diingat bahwa kolestitis akut atau kolangitis
dapat juga berada bersama sama dengan pankreatitis bilier. Batu yang sudah lewat atau batu
batu kecil tidak tampak pada USG. Bila tedapat pelebaran duktus koledokus pada pasien
dengan batu kandung empedu, hal ini merupakan bukti kuat bahwa pankreatitis tersebut
merupakan bukti kuat bahwa pankreatitis tersebut berhubungan dengan batu empedu. Pada
pemeriksaan laboratorium didapatkan peningkatan yang mencolok amilase dan atau lipase
serum, kelainan tes fungsi hati berupa peningkatan fosfatase alkali/gama GT, transaminase,
dan bilirubin serum. 3
Tatalaksana
Pada sebagian besar kasus, terdapat perbaikan hanya dengan tindakan suportif yaitu
puasa total, pemberian cairan intravena dan pemasangan pipa nasogastrik bila terdapat
muntah muntah yang hebat. Dalam beberapa hari akan mulai terjadi perbaikan secara klinis.
Pada pasien dilakukan ERCP / MRCP dan dilanjukan dengan sfingterotomi bila ditemukan
batu koledokus. Bila terdapat batu di kandung empedu dipertimbangkan untuk dilakukan
kolesistektomi. 3
Hepatitis akut et causa virus
Hepatitis virus A (HAV)
Digolongkan dalam piconarnavirus, subklafikasi sebagai hepatovirus. Diameter 27-28
nm dengan bentuk kubus simetrik. Untai tunggal (single stranded), molekul RNA linier 7,5
kb. Pada manusia terdiri 1 serotipe, tiga atau lebih genotype. Mengandung lokasi netralisasi
inunodominan tunggal. Mengandung tiga atau empat polipeptida virion di kapsomer.
12
-
Replikasi disitoplasma hepatosit yang erinfeksi tidak terdapat bukti yang nyata adanya
replikasi di usus. Menyebar pada primate non manusia dan galur sel manusia. 4
Masa inkubasi 15-50 hari (rata-rata 30 hari). Distribusi di seluruh dunia, endemisitas
tinggi di negara berkembang, HAV diekskresi di tinja oleh orang yang terinfeksi selama 1-2
minggu sebelum dan 1 minggu setelah awian penyakit. Viremia muncul singkat (tidak lebih
dari 3 minggu), kadang-kadang sampai 90 hari pada infeksi yang residif. Ekskresi feses yang
memanjang (bulanan) dilaporkan pada neonatus yang terinfeksi. 4
Trasnmisi enterik (fecal-oral) predominan di antara anggota keluarga. Kejadian luar
biasa dihubungkan dengan sumber umum yang digunakan bersama makanan terkontaminasi
dan air. Tidak terbukti adanya penularan maternal-neonatal. Prevelensi berkorelasi dengan
standar sanitasi dan tumah tingga ukuran besar. Transmisi melalui transfuse darah sangan
jarang. 4
Virus hepatitis E (HEV)
Diklasifikasi dalam family yang berbeda yaitu pada virus yang menyerupai hepatitis
E, diameter 27-34 nm, molekul RNA linier 7,2 kb. Genome RNA dengan tiga overlap ORF
(open reading frames) mengkode protein struktual dan protein non structural yang terlibat
pada replikasi HEV. Pada manusia hanya terdiri satu serotype, empat sampai lima genotype
utama. Lokasi netralisasi imunodominan pada protein structural dikodekan oleh ORF kedua.
Dapat menyebar pada sel embrio diploid paru, replikasi hanya terjadi pada hepatosit. 4
Masa inkubasi rata-rata 40 hari, distribusi luas dalam bentuk epidemic dan endemic.
HEV RNA terdapat di serum dan tinja selama fase akut. Hepatitis sporadic sering pada
dewasa muda di negara sedang berkembang. Penyakit epidemic dengan sumber penularan
melalui air. Intrafuminal kasus sekunder jarang. Dilaporkan adanya transmisi maternal-
neonatal. Di negara maju sering berasal dari orang yang kembali pulanh setelah melakukan
perjalanan, atau imigran baru dari daerah endemik. Viremia yang memanjang atau
pengeluaran di tinja merupakan kondisi yang tidak sering dijumpai. 4
Virus hepatitis B (HBV)
Virus DNA hepatotropik, Hepadnavirus. Terdiri dari 6 genotipe (A sampai H), terkait
dengan derajat beratnya dan resons terhadap terapi . HBV mengandung ds DNA, mempunyai
selubung lipoprotein HBV. Satu serotipe utama dengan banyak subtype berdasarkan
13
-
kenakeragaman protein HbsAG. Masa inkubasi 15-180 hari (rata-rata 60-90), viremia
berlangsung selama beberapa minggu sampai bulan setelah infeksi akut. Infeksi persisten
dihubungkan dengan hepatitis kronik, sorosis dna kanker hati. HBV ditemukan dalam darah,
semen, secret servikovaginal, saliva, cairan tubuh lain. Cara transmisi melalui darah, seksual,
maternal-neonatal, maternal-infant, dan tidak ada bukti penyebaran fecal-oral. 4
Virus hepatitis D (HDV)
Virus RNA tidak lengkap, memerlukan bantuan dari HBV untuk ekspresinya,
patogenisitas tapi tidak untuk replikasi. Hanya dikenal saru serotipe dengan tiga genotype.
Partikel sferis 35-27 nm, diselubungi oleh lapisan lipoprotein HBV (HBsAG), mengandung
suatu antigen nuclear phosphoprotein (HDV antigen), replikasi hanya pada hepatosit. 4
Masa inkubasi diperkirakan 4-7 minggu, insidens berkurang dengan adanya
peningkatan pemakaian vaksin. Viremia singkat (infeksi akut) atau memanjang (infeksi
kronik). Infeksi HDV hanya terjadi pada individu dengan resiko HBV. Cara penularan
melalui darah, seksual, dan meternal-noenatal. 4
Virus hepatitis C (HCV)
Mempunyai selubung glikoprotein virus RNA untai tunggal. Genom HCV terdiri atas
9400 nukleotida, mengkode protein besar sekitar residu 3000 asam amino. Hanya ada sartu
serotipe yang dapat diindentifikasi, terdapat banyak genotype dengan distribusi yang
bervariasi diseluruh dunia. 4
Masa inkubasi 15-160 hari (puncak pada 50 hari), viremia yang berkepanjangan dan
infeksi yang persisten umum dijumpai. Infeksi yang menetap dihubungkan dengan hepatitis
kronik, sirosis, kanker hati. Cara transmisi darah palig banyak, transmisi seksual, maternal-
neonatal. 4
Gambaran klinis:
Pada infeksi yang sembuh spontan : (1) Spectrum penyakit mulai dari asimtomatik,
infeksi yang tidak nyata sampai kondisi yang fatal sehingga terjadi gagal hati akut; (2)
Sindrom klinis mirip pada semua virus penyebab muli dari gejala prodromal yang non
14
-
spesifik dan gejala gastrointestinal (malise, anoreksia, mual, dan muntah, gejala flu, batuk,
faringitis, sakit kepala, mialgia); (3) Awitan gejala cenderung muncul mendadak pada HAV
dan HEV, pada virus yang lain secara insidious; (4) Demam jarang ditemukan kecuali pada
infeksi HAV; (5) Gejala prodromal hilang pada saat timbul kuning, tetapi gejala anoreksia,
malaise, dan kelemahan masih menetap; (6) Ikterus didahului dengan kemunculan urin
berwarna gelap, pruritus (biasanya ringan dan sementara) dapat timbul ketika ikterus
meningkat; (7) Pemeriksaan fisis menunjukkan pembesaran dan sedikit nyeri tekan pada hati
dan splenomegali ringan dan linfadenopati. 4
Epidemiologi Kolesistitis
Di Indonesia, walaupun belum ada data epidemiologi penduduk, insidens kolesistitis
dan keleloatiasis di negara kita relative lebih rendah dibandingkan dengan negara-negara
barat. Meskipun dikatakan bahwa pasien kolesistitis akut umumnya perempuan, gemuk
dan berusia di atas 40 tahun. 3,4
Etiologi dan Patogenesis Kolesistitis
Faktor yang mempengaruhi timbulnya serangan kolesistitis akut adalah stasis cairan
empedu, infeksi kuman, dan iskemia dinding kandung empedu. Penyebab utama kolesistitis
akut adalah batu kandung empedu (90%) yang terletak diduktus sistikus yang menyebabkan
stasis cairan empedu, sedangkan sebagain kecil kasus timbul tanpa adanya batu empedu
(kolesistitis akut akalkulus). Bagaimana stasis di duktus sistikus dapat menyebabkan
kolesistitis akut, masih belum jelas. Diperkirakan banyak faktor yang berpengaruh, seperti
kepekaan cairan empedu, kolestrol, lisolisetin, dan prostaglandin yang merusak lapisan
mukosa dinding kandung empedu diikuti oleh reaksi inflamasi dan supurasi. 4
Kolesistitis akut akalkulus dapat timbul pada pasien yang dirawat cukup lama dan
mendapat nutrisi secara parentral, pada sumbatan larena keganasan kandung empedu, batu di
saluran empedu atau merupakan salah satu komplikasi penyakit lain seperti demam tifoid dan
diabetes melitus. 4
Manifestasi Klinik Kolesistitis
Keluhan yang agak khas untuk serangan kolesistitis akut adalah kolik perut disebalah
kanan atas epigastrium dan nyeri tekan serta kenaikan suhu tubuh. Kadang-kadang rasa sakit
menjalar kepundak atau scapula kanan dan dapat berlangsung sampai 60 menit tanpa reda.
15
-
Berat ringannya keluhan sangat bervariasi tergantung dari adanya kelainan inflamasi yang
ringan sampai dengan gangrene atau perforasi kandung empedu. 4,5
Pada kepustakaan barat sering dilaporkan bahwa pasien kolesistitis akut umunya
perempuan, gemuk, dan berusia di atas 40 tahun, tetapi menurut Lesmana LA hal ini serimng
tidak disesuai untuk pasien di negara-negara kita. 4
Pada pemeriksaan fisik teraba masa kandung empedu, nyeri tekan disertai tanda-tanda
peritonitis local (tanpa Murphy).
Ikterus di jumpai pada 20% kasus, umumnya derajat ringan (bilirubin < 4,0 mg/dl).
Apabila konsentrasi bilirubin tinggi, perlu dipikirkan adanya batu di saluran empedu ekstra
hepatik. 5
Pemeriksaan laboratorium menunjukkan adanya leukositosis serta kemungkinan
peningkatan serum transaminase dan fosfatase alkali. Apabila keluhan nyeri bertambah hebat
disertai suhu tinggi dan menggigil serta leukositosis berat, kemungkinan terjadi empiema dan
perforasi kandung empedu perlu dipertimbangkan. 5
Diagnosis Kolesistitis
Foto polos abdomen tidak dapat memperlihatkan gambaran kolesistitis akut. Hanya
pada 15% pasien kemungkinan dapat terlihat batu tidak tembus pandang (radiopak) oleh
karena mengandung kalsium cukup banyak. 4
Kolesistografi oral tidak dapat memperlihatkan gambaran kandung empedu bila ada
obstruksi sehingga pemeriksaan ini tidak bermanfaat untuk kolesistitis akut. 4
Pemeriksaan ultrasonografi (USG) sebaiknya dikerjakan secara rutin dan sangat
bermanfaat untuk memperlihatkan besar, bentuk, penebalan dinding kandung empedu, batu,
dan saluran empedu ekstra hepatik nilai kepekaan dan ketepatan USG mencapai 90-95%. 4
Skintigrafi saluran empedu mempergunakan zat radioktif HIDA atau 99n TC6
Iminodiacetic acid mempunyai nilai lebih sedikit rendah dari USG tapi teknik ini sangat tidak
mudah. Terlihatnya gambaran duktus koledokus tanpa adanya gambaran kandung empedu
pada pemeriksaan kolesistografi oral atau scintigrafi sangat menyokong kolesistitis akut. 4
16
-
Pemeriksaan CT scan abdomen kurang sensitif dan mahal, tapi mampu
memperlihatkan adanya abses perikolesistik yang masih kecil yang mungkin tidak terlihat
pada pemeriksaan USG. 4
Diagnosa banding untuk nyeri perut kanan atas yang tiba-tiba perlu diperkirakan
seperti penjalaran nyeri saraf spinal, kelainan organ dibawahnya diafragma seperti apendiks
yang retrosekal, sumbatan usus, perforasi ulkus peptikum, pancreatitis akut da infark
miokard. 4
Penatalaksanaan
Pengobatan umum temasuk istirahat total, pemberian nutrisi parentral, diet ringan,
obat penghilang rasa nyeri seperti petidin dan antispasmodic. Pemberian antibiotik pada fase
awal sangat penting untuk mencegah komplikasi peritonitis, kolangitis, dan septisemia.
Golongan ampisilin, sefalosporin dan metronidazol cukup memadai untuk mematikan
kuman-kuman yang umum terdapat pada kolesistitis akut seperti E.coli, Strep.faecalis, dan
Klebsiella. 4
Saat kapan dilaksanakan tindakan koleksistektomi masih diperdebatkan, apakah
sebaiknya dilakukan secepatnya (3 hari) atau ditunggu 6-8 minggu setelah terapi konservatif
dan keadaan umum pasien lebih baik. Sebanyak 50% kasus akan membaik tanpa tindakan
bedah. Ahli bedah yang pro operasi dini menyatakan, timbulnya gangrene dan komplikasi
kegagalan terapi konservatif dapat dihindarkan, lama perawatan di rumah sakit menjadi lebih
seingkat dan biaya dapat ditekan. Sementara yang tidak setuju menyatakan, operasi dini akan
menyebabkan penyebaran infeksi ke rongga peritoneum dan teknik operasi lebih sulit karena
proses inflamasi akut disekitar duktus akan mengahamburkan anatomi. 4
Komplikasi Kolesistitis Akut
Komplikasi dapat berupa empiema dan hidrops kandung empedu, perforasi kandung
empedu, abses perikolesistik, fistulasi ke usus, kolesistitis emfisematus, ileus batu empedu
dan sindroma Mirizzi. 3,4
Empiema dan hidrops kandung empedu
17
-
Empiema kandung empedu biasanya terjadi sebagai akibat progresi dari kolesistitis
akut dengan obstruksi duktus sistikus persisten dan superinfeksi cairan empedu yang stagnan
dengan disertai pembentukan pus. 3,4
Gambaran klinis menyerupai kolangitis dengan demam tinggi, nyeri hebat di kuadran
kanan atas dan leukositosis yang nyata. Empiema berisiko tinggi untuk sepsis gram negatif
atau perforasi. Bila diagnosis mencurigakan keadaan ini, secepatnya dilakukan intervensi
bedah dengan perlindungan antibiotika yang sesuai. Hidrops atau mukokel dari kandung
empedu dapat juga timbul sebagai akibat obstruksi duktus sistikus yang berkepanjangan,
biasanya oleh batu soliter yang besar. Pada keadaan ini, lumen kandung empedu yang
tersumbat melebat dengan progresif oleh mukus (mukokel) atau oleh transudat yang jernih
(hidrops). Pada pemeriksaan jasmani didapatkan massa visibel, mudah diraba, tidak nyeri
yang kadang kadang meluas dari kuadran kanan atas sampai ke dalam fossa iliaka kanan.
Biasanya asimptomatik walau dapat timbul nyeri kronik di kuadran kanan atas. Pada pasien
ini perlu dilaukan kolesistektomi. 3,4
Gangren dan perforasi kandung emepedu
Gangren kandng empedu timbul sebagai akibat iskemia dan nekrosis dari dinding dan
merupakan predisposisi untuk terjadinya perforasi. Batu empedu dapat mengikis dinding
yang nekrotik, alternatif lain yakni sinus Rokitansky Aschoff yang mengalami dilatasi dan
terinfeksi dapat merupakan titik lemah untuk terjadi ruptur. Keadaan keadaan lain yang
sering melatarbelakangi termasuk distensis hebat kandung emepedu, vaskulitis, diabetes
melitus, empiema, atau torsi yang mengakibatkan oklusi arteri. Perforasi biasanya terjadi di
bagian fundus yang merupakan bagian yang paling sedikit vaskularisasinya. Perforasi ke
dalam omentum akan menimbulkan abses perikolesistik, perforasi ke organ di dekatnya akan
menimbulkan fistula bilier internal ke duodenum, jejunum, fleksura hepatika dari kolon atau
ke lambung. Lebih jarang lagi (1-2%) terjadi perforasi bebas ke kavum peritoneum, prognosis
buruk dengan angka mortalitas sekitar 30%. Penanganan berupa antibiotika yang adekuat dan
tindakan bedah secepatnya. 3,4
Ileus batu empedu
Bila batu empedu besar (>3,5 cm) memasuki fistula dan masuk ke isis, dapat timbul
ileus batu empedu. Lokasi obstruksi tersering adalah valvulus ileocaecal. Pada pasien ini
terdapat keluhan gejala gejala, dan pemeriksaan radiologik dari obstruksi usus. 3,4
18
-
Diagnosis ditegakkan dengan pemeriksaan radiologi. Foto polos abdomen
menunjukkan obstruksi usus halus dengan adanya gas di saluran empedu dan batu empedu
yang ektopik. Tindakan pilihan adalah laparotomi dengan ekstraksi batu (atau mendorong
batu ke dalam kolon). 3,4
Abses perikolesistik
Abses perikolesistik adalah suatu bentuk perforasi yang paling sering terjadi dengan
isinya terlokalisir dan dibatasi dengan rapat oleh omentum serta visera di dekatnya. Keadaan
ini perlu dicurigai bila suatu kolesistitis akut lambat sembuh, terutama bila terdapat episode
kedua dari demam, nyeri perut bagian kanan atau timbul massa di abdomen kanan atas.
Dengan ultrasonografi dan CT scan abses ini akan tampak. Keadaan ini terutama terjadi pada
pasien tua atau pasien yang mendapat steroid jangka panjang dengan demam dan respons
inflamasi yang minimal. 3,4
Kolesistitis emfisematosa
Istilah ini dipakai untuk menunjukkan infeksi kandung empedu dengan organisme
yang membentuk gas, E Coli, Clostridium welchii atau Streptococcus anaerob. Pasien dalam
keadaan sakit berat, teraba suatu masa di abdomen. Pada pemeriksaan radiologik tampak
kandung empedu sebagai bayangan gas berbentuk buah pir berbatas sangat jelas. Kadang
kadang tampak udara menginfiltrasi dinding dan jaringan sekitarnya. Pada posisi tegak
tampak permukaan cairan dalam kandung empedu. CT scan dapat juga menampakkan gas.
Terapi berupa antibiotika yang adekuat dan tindakan bedah. 3,4
Sindrom mirizzi
Pada keadaan ini batu terjepit di leher kandung empedu atau duktus sistikus sehingga
dapat menyebabkan obstruksi parsial dari duktus hepatikus komunis di dekatnya. Sindrom ini
seringkali menyebabkan kolangitis dan di diagnosis dengan cara ERCP. 3,4
Tindakan yang dilakukan adalah pemasangan stent untuk sementara perendoskopi bila
keadaan kolangitis atau ikterus menyolok. Untuk membersihkan batu yang menyumbat dapat
digunakan litotriptor elektrohidrolik, selanjutnya kolesistektomi. 3,4
Prognosis
19
-
Penyembuhan spontan didapatkan pada 85% kasus, sekalipun kandung empedu
menjadi tebal, fibrotik, penuh dengan batu dan tidak berfungsi lagi. Tidak jarang menjadi
kolesistitis rekuren. Kadang-kadang kolesistitis akut berkembang menjadi gangren, empiema
dan perforasi kandung empedu, fistel, abses hati atau peritonitis umum. Hal ini dapat dicegah
dengan pemberian antibiotik yang adekuat pada awal serangan. Tindakan bedah akut pada
pasien usia tua (>75 tahun) mempunyai prognosis yang jelek di samping kemungkinan
banyak timbul komplikasi pasca bedah. 4,5
Pencegahan
Seseorang yang pernah mengalami kolesistitis akut dan kandung empedunya belum
diangkat, sebaiknya mengurangi supan lemak dan menurunkan berat badannya. 5
Kesimpulan
Kesimpulan yang bisa diambil dari skenario Perempuan 45 tahun, merasakan nyeri
hilang timbul selama 40 menit setelah makan soto ayam bersantan, nyeri pada perut kanan
atas dan ulu hati sejak 1 hari yang lalu, di sertai mual dan muntah. Dari kasus di atas dapat
disimpulkan bahwa ibu tersebut terkena Kolesistitis akut, dengan tanda-tanda nyeri perut
kanan, setelah makan soto ayam bersantan dan mual-muntah.
Daftar Pustaka
1. Soegondo S. Penuntun anamnesis dan pemeriksaan fisis. Jakarta: Pusat Penerbit
Departemen Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2005.h.35-7.
2. Kowalak JP, Welsh W, editor. Buku pegangan uji diagnostik. Ed. 3. Jakarta: EGC, 2009.h. 251-2, 682-5, 747-50, 754-8, 868-70.
3. Sulaiman HA, Akbar HN, Lesmana LA, Noer HMS. Buku ajar ilmu penyakit hati.
Edisi pertama. Jakarta: Jayabadi; 2007.h.161-225.
20
-
4. Sudoyo AW, Setiyohadi B, Alwi I, Simadibrata M, Setiadi S. Buku ajar ilmu penyakit
dalam. Jilid I ed V. Jakarta : Pusat Penerbitan Departemen Ilmu Penyakit Dalam FKUI;
2009.h.718-25.
5. A, Suprohaita, Wardhani WI, Setiowulan W. Kapita selekta kedokteran. Jilid 2. Edisi
3.Jakarta: FKUI;2000.h.511.
21