i
KATA PENGANTAR
Salah satu program andalan Pemerintah untuk meningkatkan akses aman air minum dan sanitasi perdesaan dengan pendekatan berbasis masyarakat adalah Program Pamsimas. Pelaksanaan Program Pamsimas sejak Tahun 2008 sampai sekarang telah berhasil meningkatkan jumlah warga miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat melalui upaya pemberdayaan masyarakat. Pemberdayaan masyarakat ini telah meningkatkan partisipasi masyarakat sebagai mitra strategis Pemerintah Daerah dan Pemerintah dalam menyediakan dan meningkatkan kualitas pelayanan air minum dan sanitasi.
Menyadari bahwa Pemerintah Kabupaten/Kota mampu bermitra dengan masyarakat untuk meningkatkan akses aman air minum dan sanitasi, Program Pamsimas (baik Pamsimas I dan Pamsimas II) memberikan dukungan yang semakin besar untuk mendorong terwujudnya kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam rangka percepatan peningkatan akses aman terhadap air minum dan sanitasi perdesaan. Dukungan Pamsimas ini disusun dalam Paket Pamsimas Hibah Insentif Kabupaten/Kota (Paket Pamsimas HIK), yaitu hibah insentif bagi kabupaten/kota yang telah menunjukkan kinerja baik dalam pelaksanaan Pamsimas dan menunjukkan kesiapan dalam menyelenggarakan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dengan pola kemitraan.
HIK sebagai salah satu komponen dalam Program Pamsimas menjadi salah satu tolok ukur kinerja pelaksanaan Pamsimas. Keberhasilan Program Pamsimas turut ditentukan oleh keberhasilan dalam penyelenggaraan HIK ini.
Untuk membantu penyelenggaraan HIK mencapai sasaran dan sesuai aturan yang disepakati bersama, maka diperlukan petunjuk teknis pelaksanaan. Buku Petunjuk Teknis Paket Pamsimas - HIK ini merupakan salah satu buku petunjuk yang sangat penting dalam pelaksanaan Pamsimas secara keseluruhan, mencakup antara lain:
Penjelasan Paket Pamsimas - HIK sebagai penerapan HIK dimana kabupaten/kota dipilih berdasarkan kinerja dan proposalnya;
Tata cara pemilihan kabupaten/kota yang akan mendapatkan insentif;
Tata cara pemilihan desa yang akan mendapat insentif dari pemerintah kabupaten/kota;
Mekanisme penyaluran dana HIK;
Tata cara pemantauan, evaluasi, pelaporan, dan pertanggungjawaban.
Dengan demikian diharapkan seluruh kegiatan Paket Pamsimas - HIK dapat berjalan dengan baik. Masyarakat dapat menikmati air bersih dan sanitasi yang layak sepanjang masa dalam pengelolaan yang berkelanjutan.
Jakarta, Mei 2015
Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum
Ir. Mochammad Natsir, Msc. NIP.195901221986031002
ii
DAFTAR ISI
Hal
KATA PENGANTAR .............................................................................................................. i DAFTAR ISI ........................................................................................................................ ii DAFTAR TABEL .................................................................................................................. iii DAFTAR GAMBAR .............................................................................................................. iii DAFTAR SINGKATAN ......................................................................................................... iv
BAB 1. PENDAHULUAN ..................................................................................................... 1
1.1. Latar Belakang ................................................................................................ 1 1.2. Substansi Utama Petunjuk Teknis Paket Pamsimas HIK .................................. 3 1.3. Pengguna Petunjuk Teknis ............................................................................... 3
BAB 2. PAKET PAMSIMAS HIK ......................................................................................... 4
2.1. Konsep Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK ..................................................... 4 2.2. Tujuan Penyediaan HIK .................................................................................... 5 2.3. Prinsip Penyelenggaraan HIK ........................................................................... 6 2.4. Ketentuan Dalam Penyelenggaraan HIK .......................................................... 6
2.4.1. Ketentuan Umum ................................................................................... 6
2.4.2. Ketentuan Khusus .................................................................................. 7
2.5. Pemanfaatan Dana Paket Pamsimas HIK ........................................................ 8 2.5.1. Kegiatan Yang Dibiayai Melalui Paket Pamsimas HIK ............................ 8
2.5.2. Kegiatan Yang Tidak Dibiayai Melalui Paket Pamsimas HIK (Negative
List) ........................................................................................................ 9
BAB 3. PENYELENGGARAAN PAKET PAMSIMAS HIK ................................................. 10
3.1. Kriteria Pemilihan Penerima HIK .................................................................... 10 3.1.1. Kriteria Pemilihan Kabupaten/Kota ....................................................... 10
3.1.2. Kriteria Pemilihan Desa/Kelurahan Sasaran Paket Pamsimas HIK ...... 12
3.2. Pelaku Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK ............................................. 13 3.2.1. Pelaku Tingkat Pusat ........................................................................... 13
3.2.2. Pelaku Tingkat Provinsi ........................................................................ 14 3.2.3. Pelaku Tingkat Kabupaten/Kota ........................................................... 15
3.2.4. Pelaku Tingkat Kecamatan ................................................................... 19
3.2.5. Pelaku Tingkat Desa/Kelurahan ........................................................... 19
3.3. Kerangka Waktu Dan Tata Cara Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK ...... 20 3.3.1. Kerangka Waktu Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK .................... 20
3.3.2.Tata Cara Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK ............................... 21
BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN PAKET PAMSIMAS - HIK ................................... 27
4.1 Komponen Pendanaan .................................................................................. 27 4.1.1 BLM Desa/Kelurahan Sasaran ............................................................. 27
4.1.2 Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Panitia Kemitraan ................. 27
4.1.3 Fasilitator Masyarakat-HIK ................................................................... 28
4.2 Tata Cara Pencairan BLM Paket Pamsimas HIK............................................ 28 4.3 Pelaporan Dan Pertanggungjawaban ............................................................. 28
BAB 5. PEMANTAUAN DAN PELAPORAN ..................................................................... 30
5.1 Pemantauan Dan Pelaporan Tingkat Kabupaten/Kota ................................... 30 5.2 Pemantauan Dan Pelaporan Tingkat Desa/Kelurahan ................................... 31
iii
DAFTAR TABEL
Hal
Tabel 3.1. Kerangka Waktu Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK ................................... 21
Tabel 3.2. Tata Cara Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK ............................................. 22
DAFTAR BAGAN
Hal
Gambar 2.1 Konsep Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK ................................................ 5
Gambar 3.1 Organisasi Pengelola dan Pelaksana Program Pamsimas ............................... 20
Gambar 3.2 Tahapan Kegiatan Paket Pamsimas HIK .......................................................... 26
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Format Data Penilaian Proposal Kab/Kota .................................................... 33
Lampiran 2. Format Proposal Paket Pamsimas-HIK ......................................................... 36
Lampiran 3 Format Proposal Pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum
(SPAM) Desa Melalui Paket Pamsimas HIK.................................................. 39
Lampiran 4. Format Rekapitulasi Hasil Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK ...................... 50
Lampiran 5. Format Laporan Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK ..................................... 51
Lampiran 6. Naskah Perjanjian Kerjasama ....................................................................... 52
Lampiran 7. Term Of Reference (TOR) Fasilitator Masyarakat Hibah Insentif
Kabupaten/Kota ............................................................................................ 59
Lampiran 8. Tata Cara Pencairan, Pelaporan, Dan Pertanggungjawaban
Pengelolaan Keuangan HIK .......................................................................... 63
Lampiran 9. Format Rencana Kerja Masyarakat Hibah Insentif Kabupaten/Kota .............. 77
iv
DAFTAR SINGKATAN
Air Minum : Air yang siap diminum dengan melalui pengolahan (mengacu kepada
peraturan yang berlaku)
AMPL : Air Minum dan Penyehatan Lingkungan
APBD : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah
APBN : Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara
BABS : Buang Air Besar Sembarangan
Bappeda : Badan Perencanaan Pembangunan Daerah
BLM : Bantuan Langsung Masyarakat
CPMU : Central Project Management Unit
DIPA : Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran
Dit.PSPAM : Direktorat Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum
DJCK : Direktorat Jenderal Cipta Karya
DPMU : District Project Management Unit
Fasilitator : Tenaga Pendamping Program Pamsimas di masyarakat
IMAS : Identifikasi Masalah dan Analisis Situasi
Kem. PU PR : Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
Kemendagri : Kementerian Dalam Negri
Kemenkes : Kementerian Kesehatan
KPPN : Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
KKM : Kelompok Keswadayaan Masyarakat, merupakan nama generik untuk lembaga yang dibentuk secara swadaya oleh masyarakat, seperti Badan Keswadayaan Masyarakat (BKM) dan Lembaga Keswadayaan Masyarakat (LKM)
LSM : Lembaga Swadaya Masyarakat
NGO : Non Governrment Organization
PA/KPA : Pengguna Anggaran/Kuasa Pengguna Anggaran
PMD : Pemberdayaan Masyarakat Desa
PPK : Pejabat Pembuat Komitmen
PPM : Penanganan Pengaduan Masyarakat
PPMU : Provincial Project Management Unit
Pokja : Kelompok Kerja
RAD : Rencana Aksi Daerah
RKPD : Rencana Kerja Pembangunan Daerah
RKM : Rencana Kerja Masyarakat
RPJM : Rencana Pembangunan Jangka Menengah
Sanitasi : Usaha pencegahan penyakit dengan mengendalikan faktor lingkungan, terutama lingkungan fisik, biologis dan sosial
STBM : Sanitasi Total Berbasis Masyarakat
SIM : Sistem Informasi Manajemen
SPAM : Sistem Penyediaan Air Minum
1
BAB 1. PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Pamsimas merupakan salah satu program nasional untuk meningkatkan akses
penduduk perdesaan dan peri urban terhadap fasilitas air minum dan sanitasi yang
layak dengan pendekatan berbasis masyarakat. Program Pamsimas dimulai pada
Tahun 2008 sampai dengan sekarang, telah berhasil meningkatkan jumlah warga
miskin perdesaan dan pinggiran kota yang dapat mengakses pelayanan air minum dan
sanitasi, serta meningkatkan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat
Untuk meningkatkan akses penduduk perdesaan dan pinggiran kota terhadap fasilitas
air minum dan sanitasi dalam rangka pencapaian target Universal Access, Program
Pamsimas dilanjutkan pada Tahun 2013 sampai dengan Tahun 2016 dan disebut
dengan Program Pamsimas II.
Pamsimas II bertujuan untuk meningkatkan jumlah warga masyarakat kurang
terlayani termasuk masyarakat berpendapatan rendah di wilayah perdesaan dan
peri-urban1 yang dapat mengakses pelayanan air minum dan sanitasi yang
berkelanjutan, meningkatkan penerapan nilai dan perilaku hidup bersih dan sehat
dalam rangka pencapaian target Universal Access (sektor air minum dan sanitasi)
melalui pengarusutamaan dan perluasan pendekatan pembangunan berbasis
masyarakat.
Ruang lingkup komponen program Pamsimas II mencakup 5 (lima) komponen
kegiatan, yaitu:
1. Pemberdayaan masyarakat dan pengembangan kelembagaan lokal;
2. Peningkatan perilaku higienis dan pelayanan sanitasi;
3. Penyediaan sarana air minum dan sanitasi umum;
4. Insentif desa/kelurahan dan kabupaten/kota;
5. Dukungan manajemen pelaksanaan program.
1 Pinggiran kota yang dapat menjadi lokasi Program Pamsimas II adalah dengan karakteristik: (1) terletak di
perbatasan atau pinggiran wilayah kota, (2) cakupan penduduk dengan akses terhadap fasilitas air minum dan sanitasi yang layak masih rendah, dan (3) tidak terdapat layanan jaringan PDAM atau PDAL
2
Dengan demikian salah satu komponen dalam program Pamsimas II adalah insentif
bagi kabupaten/kota (hibah insentif kabupaten/kota/HIK) yang turut menentukan
keberhasilan Pamsimas II secara keseluruhan.
Selama pelaksanaan Pamsimas mulai dari tahun 2008 sampai dengan sekarang,
kabupaten/kota telah menunjukkan kinerja yang baik. Hal ini ditunjukkan antara lain
dengan penyelesaian kegiatan di desa/kelurahan secara tepat waktu, pelaksanaan
replikasi yang sesuai atau melebihi persyaratan, dan dimuatnya program penyediaan
air minum dan sanitasi dengan pendekatan berbasis masyarakat dalam dokumen
rencana daerah (RPJMD, RKPD, atau RAD AMPL). Kinerja yang baik tersebut
menghasilkan pelayanan AMPL menuju kondisi yang diharapkan oleh Pamsimas, yaitu
keberfungsian sarana air minum, pencapaian status SBS, dan target sanitasi lainnya,
serta potensi keberlanjutan dari sarana air minum terbangun.
Sebagai bentuk penghargaan dan dukungan terhadap kabupaten/kota dengan kinerja
baik, maka Pamsimas II menyediakan program insentif penyediaan air minum dan
sanitasi berbasis masyarakat yaitu Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK).
Pembelajaran penting dari perjalanan pelaksanaan Pamsimas I adalah bahwa adanya
kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah, dan masyarakat akan menjamin
keberlanjutan penyediaan dan pemeliharaan sarana air minum dan sanitasi berbasis
masyarakat. Menyadari hal ini, Pamsimas II memberikan dukungan yang semakin
besar untuk mendorong terwujudnya kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah,
dan masyarakat dalam penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam
rangka percepatan pencapaian target Universal Access bidang air minum dan sanitasi
di perdesaan. Bentuk dukungan ini adalah kegiatan penyediaan air minum dan sanitasi
berbasis masyarakat melalui pola kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah
dan masyarakat atau disebut dengan Paket Pamsimas. Pola kemitraan ini diwujudkan
dengan adanya pembiayaan dan pengambilan keputusan oleh pemerintah pusat,
pemerintah kabupaten/kota dan masyarakat dalam Paket Pamsimas.
Pamsimas II mendukung penyelenggaraan HIK dengan Pola Kemitraan (Paket).
Penyelenggaraan HIK melalui pola kemitraan antara pemerintah, pemerintah daerah
dan masyarakat disebut dengan Paket Pamsimas HIK.
Paket Pamsimas HIK diharapkan dapat mempercepat upaya untuk peningkatan
kapasitas pemerintah kabupaten/kota untuk menyelenggarakan penyediaan air minum
dan sanitasi berbasis masyarakat. Oleh karena itu, Pamsimas II memberikan HIK
sebagai dana insentif kepada kabupaten/kota yang telah siap atau mampu
menyelenggarakan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat secara
mandiri dan dengan pola kemitraan.
3
1.2 SUBSTANSI UTAMA PETUNJUK TEKNIS PAKET PAMSIMAS HIK
Petunjuk teknis ini menjelaskan konsep dan penyelenggaraan Hibah Insentif
Kabupaten/Kota (HIK) sebagai acuan bagi kabupaten/kota dalam penyelenggaraan
kegiatan Paket Pamsimas HIK.
Petunjuk teknis ini memuat substansi utama sebagai berikut:
1. Konsep HIK serta prinsip dan ketentuan utama yang mendasari seluruh
penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK di tingkat kabupaten/kota dan
desa/kelurahan;
2. Penyelenggaraan HIK, termasuk di dalamnya adalah: (a) persyaratan pemilihan
calon penerima HIK baik untuk tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan, (b)
peran masing-masing pelaku dalam penyelenggaraan HIK, termasuk peran
fasilitator dan konsultan, dan (c) tata cara atau langkah-langkah penyelenggaraan
Paket Pamsimas HIK;
3. Pengelolaan keuangan untuk Paket Pamsimas HIK;
4. Pemantauan dan pelaporan untuk keseluruhan penyelenggaraan Paket
Pamsimas HIK pada tingkat kabupaten/kota dan desa/kelurahan.
1.3 PENGGUNA PETUNJUK TEKNIS
Petunjuk teknis ini diperuntukkan bagi para pelaku Pamsimas terutama para pelaku
pada:
1. Tahap seleksi kabupaten/kota penerima HIK-yaitu CPMU, Pokja AMPL Provinsi,
PPMU, Pokja AMPL Kabupaten/Kota, Panitia Kemitraan (Pakem), dan DPMU;
2. Tahap seleksi desa/kelurahan penerima Paket Pamsimas HIK-yaitu Pokja AMPL
Kabupaten/Kota, Pakem, Pemerintah Desa/Kelurahan, dan KKM, serta fasilitator
Keberlanjutan;
3. Tahap pelaksanaan-yaitu masyarakat, KKM, fasilitator keberlanjutan, fasilitator
masyarakat HIK, Pakem, DPMU, District Coordinator (DC), Finance and
Management Assistant (FMA), dan Fasilitator STBM;
4. Tahap pemantauan dan pelaporan pelaksanaan Paket Pamsimas HIK-yaitu
Pakem, DPMU, Pokja AMPL kabupaten/kota, Pokja AMPL Provinsi, PPMU,
Regional Oversight Management and Services (ROMS), Central Management
Advisory Consultant (CMAC), dan tim advisory.
4
BAB 2. PAKET PAMSIMAS HIK
2.1 KONSEP PELAKSANAAN PAKET PAMSIMAS HIK
Hibah insentif kabupaten/kota adalah insentif bagi kabupaten/kota pelaksana Program
Pamsimas (baik Pamsimas I maupun Pamsimas II) yang telah menunjukkan kinerja
baik selama pelaksanaan program Pamsimas . Insentif ini akan diberikan dalam bentuk
dana sebagai penghargaan dan dukungan kepada kabupaten/kota yang berkinerja
baik, memiliki program keberlanjutan pengembangan pelayanan air minum dan
sanitasi berbasis masyarakat, dan siap menerapkan pola kemitraan dengan
masyarakat dan pemerintah pusat dalam rangka percepatan pencapaian target
Universal Access bidang air minum dan sanitasi di perdesaan.
Pada kabupaten/kota yang terpilih sebagai penerima, HIK menjadi dana tambahan
atas pendanaan APBD dan kontribusi masyarakat dalam upaya kabupaten/kota bagi
keberlanjutan pengembangan pelayanan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat.
Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK melibatkan Panitia Kemitraan (Pakem) Pokja
AMPL Kabupaten/Kota. Dengan demikian, kabupaten/kota penerima HIK tidak perlu
membentuk lagi Pakem khusus yang menangani kegiatan Paket Pamsimas HIK.
Dana Paket Pamsimas HIK terbuka untuk desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi
Pamsimas. Dana ini dimanfaatkan untuk kegiatan pengembangan dan optimalisasi
SPAM. Pada desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK, dana paket dimanfaatkan
untuk salah satu jenis kegiatan, apakah pengembangan atau optimalisasi SPAM.
Pakem berperan dalam mengelola pemanfaatan dana Paket Pamsimas HIK di tingkat
kabupaten/kota. Pemilihan desa/kelurahan penerima Paket Pamsimas HIK diputuskan
di tingkat kabupaten/kota berdasarkan sejumlah kriteria. Proses pemilihan desa/
kelurahan ini difasilitasi Pakem.
Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK di tingkat desa/kelurahan pada prinsipnya tetap
mengacu pada tata cara pelaksanaan kegiatan Pamsimas di tingkat masyarakat
dengan beberapa penyesuaian tertentu yang selengkapnya akan diuraikan dalam bab-
bab selanjutnya.
5
Gambar 2.1 Konsep Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK
2.2 TUJUAN PENYEDIAAN HIK
Tujuan penyediaan HIK adalah mendukung pemerintah kabupaten/kota pelaksana
Pamsimas yang telah berkinerja baik untuk:
1. Meningkatkan kapasitas kabupaten/kota untuk penyediaan dan peningkatan
kualitas pelayanan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat;
DESA
SASARAN
BLM
APBN
KONTRIBUSI
MASYARAKAT
PAKET PAMSIMAS-HIK
APBD
Biaya FM-HIK
BOP Pakem
APBN
Pelatihan FM-HIK
Strategi Nasional untuk Pencapaian Target Universal Access.
Pengembangan Sistem Pemantauan AMPL
BLM
APBD
KONTRIBUSI
MASYARAKAT
6
2. Memperkuat kemitraan antara pemerintah kabupaten/kota dan masyarakat dalam
penyediaan air minum dan sanitasi;
3. Mendorong kemandirian kabupaten/kota dalam penyelenggaraan program
penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat;
4. Mendukung percepatan pencapaian target Universal Access kabupaten/kota
dalam bidang air minum dan sanitasi;
5. Melembagakan pendekatan berbasis masyarakat untuk penyediaan air minum
dan sanitasi;
6. Mendukung pemerintah kabupaten/kota dalam penyelenggaraan pengembangan
Sistem Penyediaan Air Minum sesuai Peraturan Pemerintah No 16 Tahun 2005.
2.3 PRINSIP PENYELENGGARAAN HIK
Prinsip penyelenggaraan HIK adalah sebagai berikut:
1. Mendorong kemandirian kabupaten/kota dalam penyediaan air minum dan
sanitasi;
2. Mengutamakan kemitraan yang setara antara pemerintah kabupaten/kota dan
masyarakat;
3. Memberikan prioritas kepada desa/kelurahan miskin yang sangat membutuhkan
sarana air minum dan sanitasi;
4. Memastikan keberlanjutan pengelolaan dan peningkatan cakupan dan kualitas
pelayanan SAM tingkat desa/kelurahan.
2.4 KETENTUAN DALAM PENYELENGGARAAN HIK
2.4.1 Ketentuan Umum
1. HIK adalah dana insentif untuk mendukung kemandirian kabupaten/kota dalam
penyelenggaraan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat. Oleh
karena itu, dana ini digunakan untuk pembiayaan penyediaan air minum dan
sanitasi berbasis masyarakat yang mengadopsi pendekatan Pamsimas;
2. Paket Pamsimas HIK diselenggarakan melalui sharing program APBN dan
APBD; dimana dana APBN membiayai BLM untuk sejumlah 50% dari total
kebutuhan BLM seluruh desa/kelurahan sasaran, dan dana APBD yang besarnya
minimum 50% dari total kebutuhan BLM seluruh desa/kelurahan sasaran,
3. Pendekatan penyediaan air minum dan sanitasi dalam HIK adalah berbasis
masyarakat yang mengadopsi pendekatan Pamsimas. Dengan demikian,
pengembangan/optimalisasi SPAM tingkat masyarakat tetap mewajibkan adanya
kontribusi masyarakat dalam bentuk in-cash dan in-kind;
7
4. Pagu dana HIK dalam Paket Pamsimas adalah pagu tingkat kabupaten/kota.
Selanjutnya, pagu dana Paket Pamsimas HIK untuk setiap desa/kelurahan
ditentukan di tingkat kabupaten/kota berdasarkan kebutuhan setiap
desa/kelurahan tersebut dan evaluasi RKM (evaluasi teknis dan pembiayaan).
Dengan demikian, dana Paket Pamsimas HIK bagi pembiayaan SPAM setiap
desa/kelurahan bervariasi sesuai evaluasi kebutuhan masing-masing
desa/kelurahan sasaran;
5. Dana HIK bersumber dari APBN dengan maksimum jumlah dana HIK dalam
Paket Pamsimas HIK untuk setiap kabupaten/kota adalah Rp 1 Milyar;
6. Porsi HIK dalam Paket Pamsimas HIK yang diberikan kepada kabupaten/kota
adalah setara dengan komitmen porsi BLM APBD kabupaten/kota;
7. Pemanfaatan dana BLM Paket Pamsimas meliputi pengembangan dan atau
optimalisasi SPAM di desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi Pamsimas;
8. Dana BLM Paket Pamsimas-HIK hanya digunakan untuk kebutuhan Bantuan
Langsung Masyarakat (BLM) desa/kelurahan sasaran;
9. Bantuan Langsung Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan BLM adalah
dana bantuan sosial yang disalurkan langsung kepada masyarakat untuk
mendanai 80% (delapan puluh per seratus) biaya kegiatan pengembangan
dan/atau optimalisasi SPAM sebagaimana tertuang dalam RKM;
10. HIK hanya diberikan kepada kabupaten/kota dengan kinerja baik dalam
Pamsimas, memiliki program keberlanjutan pengembangan akses air minum dan
sanitasi berbasis masyarakat dalam rangka mendukung pencapaian target
Universal Access kabupaten/kota;
11. Berdasarkan pertimbangan kebutuhan khusus dalam rangka keberlanjutan SPAM
dan penerapan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS) perdesaan, CPMU dan
PIU dapat merekomendasikan kabupaten/kota penerima HIK;
12. Pakem dalam penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK adalah sama dengan
Pakem Pokja AMPL Kabupaten/Kota sasaran Pamsimas II.
13. Kabupaten/Kota dapat menyampaikan usulan Paket Pamsimas HIK untuk tahun
berjalan dan/atau untuk tahun berikutnya.
2.4.2 Ketentuan Khusus
Berikut ini adalah ketentuan khusus pelaksanaan HIK:
1. Pada desa lokasi pengembangan dan desa optimalisasi SPAM, seluruh
ketentuan dan tata cara (IMAS, penguatan KKM, penyusunan dan evaluasi RKM,
pengadaan barang dan jasa, pengelolaan keuangan, pengamanan sosial dan
lingkungan) adalah mengikuti tata cara dalam juknis Pamsimas yang berkenaan,
yaitu:
a. Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat;
b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan di Tingkat Masyarakat;
c. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat;
8
d. Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan;
e. Petunjuk Teknis Pengoperasian dan Pemeliharaan;
f. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial;
2. Format RKM kegiatan pengembangan atau optimalisasi SPAM disusun dengan
mengacu pada format RKM sesuai format pada Lampiran 9;
3. Format Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Paket Pamsimas-HIK
mengikuti format SPPB Pamsimas kegiatan reguler dalam buku Kumpulan
Format;
4. Dukungan untuk pelaksanaan Paket Pamsimas HIK di tingkat desa/kelurahan:
a. Pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM) untuk pendampingan pelaksanaan
Paket Pamsimas HIK (selanjutnya disebut dengan FM-HIK) di tingkat
desa/kelurahan disediakan oleh APBD diluar dana BLM APBD untuk Paket
Pamsimas-HIK. Jumlah FM-HIK menyesuaikan dengan kebutuhan
pendampingan desa/kelurahan, sebagaimana dijelaskan dalam TOR FM-
HIK pada lampiran;
b. Pelatihan FM-HIK disediakan oleh CPMU.
2.5 PEMANFAATAN DANA PAKET PAMSIMAS HIK
2.5.1 Kegiatan yang Dibiayai melalui Paket Pamsimas HIK
Berikut ini adalah komponen pemanfaatan dana Paket Pamsimas HIK.
1. Pengembangan SPAM pada desa-desa lokasi Pamsimas
a. Pengembangan SPAM, yaitu kegiatan peningkatan kapasitas SPAM pada
desa/kelurahan yang pernah menjadi lokasi Pamsimas dengan tingkat
keberfungsian yang baik.
b. Pengembangan SPAM ditujukan untuk menambah jumlah penerima
manfaat pada desa/kelurahan tersebut, membantu meningkatkan
jangkauan/kualitas pelayanan SPAM tingkat desa/kelurahan, dan
berkontribusi pada penambahan jumlah penerima manfaat SPAM tingkat
kabupaten/kota.
2. Optimalisasi SPAM pada desa-desa lokasi Pamsimas
a. Optimalisasi SPAM, yaitu kegiatan pemulihan SPAM tidak
berfungsi/berfungsi sebagian pada desa/kelurahan yang pernah menjadi
lokasi Pamsimas.
b. Optimalisasi SPAM ditujukan untuk menambah jumlah penerima manfaat
(jumlah pengguna baru) di luar jumlah pengguna SPAM saat ini pada
desa/kelurahan tersebut, membantu meningkatkan kualitas pelayanan
9
SPAM tingkat desa/kelurahan, dan berkontribusi kepada penambahan
jumlah penerima manfaat SPAM tingkat kabupaten/kota.
2.5.2 Kegiatan yang Tidak Dibiayai melalui Paket Pamsimas HIK (Negative List)
Daftar kegiatan yang TIDAK BOLEH dibiayai Paket Pamsimas HIK adalah sebagai
berikut:
1. Daftar kegiatan yang termasuk negative list dalam Juknis Pelaksanaan Kegiatan
Pamsimas di Tingkat Masyarakat;
2. Penyelesaian kegiatan (fisik dan non fisik) desa-desa Pamsimas tahun-tahun
sebelumnya;
3. Pembiayaan utusan desa/kelurahan dalam pelatihan asosiasi pengelola SPAM
dan Sanitasi perdesaan serta pelatihan dan sosialisasi Paket Pamsimas HIK di
tingkat kabupaten/kota.
4. Pembangunan sarana sanitasi sekolah, individual, dan komunal di perdesaan dan
peri urban
10
BAB 3. PENYELENGGARAAN PAKET
PAMSIMAS HIK
3.1 KRITERIA PEMILIHAN PENERIMA HIK
Pemilihan penerima Paket Pamsimas HIK terdiri dari pemilihan kabupaten/kota dan
pemilihan desa/kelurahan. Pemilihan kabupaten/kota terdiri dari dua tahap, yaitu tahap
prakualifikasi dan tahap penilaian proposal. Setelah penetapan kabupaten/kota
penerima, selanjutnya kabupaten/kota penerima HIK menetapkan daftar desa/
kelurahan sasaran Paket Pamsimas HIK berikut pagu indikatif masing-masing desa/
kelurahan.
Berikut ini adalah kriteria pemilihan penerima Paket Pamsimas HIK untuk
kabupaten/kota dan desa/kelurahan.
3.1.1 Kriteria Pemilihan Kabupaten/Kota
A. Kriteria Prakualifikasi
Kriteria prakualifikasi kabupaten/kota adalah sebagai berikut:
1. Kabupaten/kota telah memenuhi/melampaui jumlah BLM atau jumlah
desa/kelurahan yang menjadi kewajiban APBD sampai dengan akhir tahun
sebelum tahun pelaksanaan seleksi penerima HIK;
2. Kabupaten/kota telah menyelesaikan seluruh kasus penyalahgunaan dana
(misused fund) yang didaftarkan sampai dengan 31 Desember sebelum tahun
pelaksanaan seleksi penerima HIK;
3. Kabupaten/kota telah merealisasikan target (kumulatif) penerima manfaat air
minum untuk pelaksanaan Program Pamsimas periode 2 (dua) tahun
sebelumnya;
4. Kabupaten/kota telah menyelesaikan pelaksanaan Pamsimas di seluruh
desa/kelurahan lokasi Program Pamsimas periode 2 (dua) tahun sebelumnya;
5. Status Dusun Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) tingkat
kabupaten/kota tidak kurang dari rata-rata nasional pada tahun pelaksanaan
seleksi penerima HIK.
Data seleksi prakualifikasi kabupaten/kota adalah Data SIM dan PPM
Pamsimas.
11
B. Penilaian Proposal Kabupaten/Kota
Kabupaten/kota yang memenuhi kriteria prakualifikasi akan diundang untuk
mengajukan proposal pemanfaatan dana Paket Pamsimas HIK. Penilaian
proposal didasarkan pada kriteria sebagai berikut:
1. Komitmen penyediaan dana APBD untuk Paket Pamsimas HIK yang meliputi
dana BLM minimal 40% dari total biaya pengembangan/optimalisasi SPAM
desa-desa sasaran, dana Fasilitator Masyarakat (FM)-HIK, dan BOP Pakem;
2. Efisiensi pembiayaan SPAM terhadap target penerima manfaat (biaya per
penerima manfaat).
3. Data kinerja kab/kota:
a. Status dokumen rencana daerah yang digunakan sebagai acuan kegiatan
penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam
penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK (Dokumen rencana daerah
yang dimaksud dalam hal ini adalah salah satu dari dokumen berikut:
RPJMD atau RAD AMPL);
b. Persentase jumlah desa berdasarkan status keberfungsian SPAM;
c. Persentase jumlah desa yang telah menerapkan iuran air minum;
Proposal kabupaten/kota untuk mendapatkan HIK, selanjutnya disebut dengan
Proposal Paket Pamsimas HIK Kabupaten/Kota, memuat:
1. Surat pernyataan Bupati/Walikota yang berisikan:
a. Jumlah dana BLM APBD yang besarnya minimum 40% dari total
kebutuhan investasi pengembangan/optimalisasi SPAM pada seluruh
desa/kelurahan sasaran, dana APBD untuk biaya FM-HIK dan BOP
Panitia Kemitraan sebagai komitmen kabupaten/kota untuk Paket
Pamsimas-HIK.
b. Kesediaan mengikuti petunjuk teknis Paket Pamsimas HIK;
c. Kesediaan untuk menyampaikan salinan APBD/APBD perubahan yang
menyatakan anggaran untuk BLM Paket Pamsimas HIK, biaya FM-HIK,
dan BOP Pakem.
2. Formulir Proposal Paket Pamsimas HIK sebagaimana format dalam lampiran
petunjuk teknis ini.
3. Lampiran dokumen sumber data-data yang digunakan dalam proposal:
a. Salinan Perda RPJMD atau Perbup/perwali RAD AMPL yang digunakan
sebagai acuan dalam penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK. Jika
RPJMD/RAD AMPL belum disahkan, maka melampirkan sampul
rancangan dokumen tsb untuk menunjukkan status RPJMD/RAD AMPL
apakah telah rancangan akhir, atau masih rancangan, atau rancangan
awal;
b. Salinan Berita Acara Hasil Seleksi Proposal Desa/Kelurahan
12
c. Salinan Proposal Desa/Kelurahan yang digunakan dalam menyusun
proposal kabupaten/kota
Hanya proposal yang lengkap (memuat butir (1), (2), dan (3)) yang akan
dilanjutkan ke dalam tahap penilaian proposal.
Daftar kabupaten/kota yang lulus kriteria prakualifikasi, daftar yang mengajukan
proposal, dan selanjutnya daftar kabupaten/kota yang ditetapkan sebagai
penerima HIK akan diumumkan melalui website Pamsimas. Kabupaten/kota
penerima HIK akan menandatangani Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan
Kegiatan Paket Pamsimas HIK.
3.1.2 Kriteria Pemilihan Desa/Kelurahan Sasaran Paket Pamsimas HIK
Pemilihan desa/kelurahan dan pengambilan keputusan mengenai desa/kelurahan
sasaran Paket Pamsimas HIK sepenuhnya dilaksanakan di tingkat kabupaten/kota.
Sesuai dengan ketentuan pemanfaatan dana Paket Pamsimas HIK, kabupaten/kota
wajib menerapkan kriteria pemilihan desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas HIK
sebagaimana dalam petunjuk teknis ini. Kabupaten/kota tetap dapat menambahkan
kriteria lain berdasarkan kearifan lokal sepanjang tidak bertentangan dengan kriteria
yang telah ditentukan tersebut.
Kriteria pemilihan desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK pengembangan dan
desa optimalisasi adalah:
1. Telah menyelesaikan seluruh kegiatan Pamsimas;
2. Merupakan desa sasaran Pamsimas dengan SPAM yang telah beroperasi
minimal 1 (satu) tahun;
3. Mempunyai potensi menambah jumlah pemanfaat SPAM minimal 30% dari jumlah
pemanfaat semula (saat ini);
4. Masyarakat bersedia kontribusi minimal 20% dari total usulan pembiayaan
kegiatan pengembangan/optimalisasi SPAM tingkat desa/kelurahan. Kontribusi ini
dalam bentuk in cash 4% (baik dari dana yang dikumpulkan dari masyarakat
maupun dana kas BPSPAMS) dan in kind sebesar 16%;
5. Memenuhi biaya pembangunan SPAM per penerima manfaat yang efisien;
6. Masyarakat bersedia meningkatkan kualitas pelayanan SPAM secara
berkelanjutan melalui penerapan tariff pemakaian yang dapat memenuhi biaya
operasional, pemeliharaan, dan recovery dengan pernyataan tertulis yang
ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah, Ketua BPSPAMS, dan Ketua KKM;
7. Desa/kelurahan bersedia untuk menyediakan Kader Pemberdayaan Masyarakat
(KPM) yang fokus dalam bidang AMPL (Kader AMPL) (dengan pernyataan tertulis
yang ditandatangani oleh Kepala Desa/Lurah) untuk menjadi mitra KKM dan
BPSPAMS dalam pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK di tingkat desa/kelurahan.
13
3.2 PELAKU PENYELENGGARAAN PAKET PAMSIMAS HIK
3.2.1 Pelaku Tingkat Pusat
A. CPMU
Sebagai bagian dari tugas utama CPMU dan PIU (Direktorat Jenderal Bina
Pemerintahan Desa dan Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah
Kementerian Dalam Negeri, Direktorat Jenderal Pengendalian Penyakit dan
Penyehatan Lingkungan Kementerian Kesehatan, dan Direktorat Jenderal Cipta
Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat), CPMU dan PIU
bertanggung jawab dalam penyelenggaraan Paket HIK. Ketua CPMU dan Wakil
Ketua CPMU Direktorat Jenderal Bina Pembangunan Daerah memimpin proses
penyelenggaraan Paket HIK.
Tugas CPMU dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi:
1) Melaksanakan seleksi prakualifikasi dan mengumumkan hasil prakualifikasi
kepada kabupaten/kota;
2) Melakukan evaluasi atau penilaian proposal Paket HIK kabupaten/ kota;
3) Merekomendasikan daftar kabupaten/kota penerima HIK dan besar porsi APBN
untuk penyelenggaraan kegiatan HIK kepada Executing Agency Program
Pamsimas;
4) Melaksanakan pemantauan kemajuan pelaksanaan Paket HIK tingkat kabupaten /kota;
5) Melaporkan hasil pelaksanaan Paket HIK kepada Executing Agency Direktorat
Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
dengan tembusan kepada provinsi dan kabupaten/kota penerima HIK.
B. Satker Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat , Direktorat Jenderal
Cipta Karya
Tugas Satker Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat dalam
penyelenggaraan Paket HIK meliputi:
1) Memastikan ketersediaan dana APBN untuk penyelenggaraan Paket HIK
berdasarkan hasil penetapan kabupaten/kota penerima HIK;
2) Menyediakan kegiatan dan anggaran pelatihan FM-HIK;
3) Mengelola dan melakukan pencairan dana APBN Paket HIK atau menyalurkan
dana APBN-HIK kepada Satker kabupaten/kota pelaksana Pamsimas;
4) Melaporkan kemajuan penggunaan dana HIK kepada CPMU berdasarkan
laporan Satker Kabupaten/Kota.
C. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Nasional
Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Nasional dalam penyelenggaraan
Paket HIK meliputi:
14
1) Membantu CPMU mensosialisasikan Paket HIK melalui koordinasi dengan
Asosiasi di tingkat kabupaten/kota;
2) Membantu CPMU dalam memantau pelaksanaan Paket HIK;
3) Membantu CPMU menilai proposal kabupaten/kota dan desa calon sasaran HIK;
4) Berkoodinasi dengan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat kabupaten /
kota untuk memastikan kabupaten/kota dan desa sasaran menyusun dan
menyampaikan proposal tepat waktu.
D. Konsultan Manajemen (Central Management and Advisory Consultant/
CMAC)
Tugas Konsultan CMAC dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi:
1) Membantu CPMU melakukan seleksi prakualifikasi kabupaten/kota;
2) Membantu CPMU untuk memastikan pelaksanaan HIK sesuai dengan buku
Petunjuk Teknis;
3) Membantu CPMU dalam memantau progres pelaksanaan Paket HIK melalui SIM
Pamsimas;
4) Berkoordinasi dengan ROMS (Tenaga Koordinator Provinsi, LGS dan Koordinator
Pelatihan untuk mempersiapkan dan mengawal pelaksanaan HIK.
3.2.2 Pelaku Tingkat Provinsi
Pelaku utama penyelenggaraan Paket HIK di tingkat provinsi terdiri dari Pokja AMPL
Provinsi dan Provincial Project Management Unit (PPMU).
A. Pokja AMPL Provinsi
Tugas Pokja AMPL Provinsi dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi:
1) Membantu memastikan proposal Paket HIK kabupaten/kota yang akan diajukan,
memenuhi ketentuan dalam Juknis Paket HIK dan disampaikan tepat waktu
kepada CPMU;
2) Memantau kemajuan pelaksanaan Paket HIK di kabupaten/kota yang termasuk
dalam wilayahnya sebagai bagian dari pelaporan kemajuan pelaksanaan
Pamsimas kepada Gubernur dengan tembusan kepada CPMU;
3) Memberikan masukan/rekomendasi kepada Pokja AMPL Kabupaten/Kota bagi
perbaikan kualitas pelaksanaan Paket HIK.
B. PPMU
Tugas PPMU dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi:
1. Memfasilitasi pelatihan bagi seluruh Fasilitator Masyarakat, termasuk FM HIK,
sesuai Rencana Kerja Pamsimas;
15
2. Jika diperlukan DPMU, memberikan masukan/rekomendasi dalam proses
rekrutmen dan pembinaan kualitas pendampingan FM HIK;
3. Membantu Pokja AMPL Provinsi dalam pemantauan pelaksanaan Paket HIK di
tingkat kabupaten/kota, serta memberikan masukan/rekomendasi untuk
peningkatan kinerja;
4. Memastikan laporan pelaksanaan Paket HIK termasuk dalam laporan rutin DPMU
kabupaten/kota penerima HIK.
C. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan Tingkat Provinsi
Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat provinsi dalam
penyelenggaraan Paket HIK meliputi:
1) Memastikan semua Asosiasi tingkat kabupaten/kota diwilayah kerjanya mendapat
informasi tentang HIK
2) Mendorong Asosiasi tingkat kabupaten/kota untuk berperan aktif
3) Mengumpulkan laporan dari Asosiasi kab/kota dan memberikan feedback
terutama kaitannya dengan peran pelaku di tingkat provinsi.
4) Mengkoordinir Asosiasi kab/kota di wilayah kerjanya untuk menyediakan data
progres pelaksanaan dalam pertemuan koordinasi di tingkat provinsi.
D. Konsultan Manajemen (ROMS) Tingkat Provinsi
Tugas ROMS Provinsi dalam penyelenggaraan Paket HIK meliputi:
1) Mengadvokasi pemerintah kabupaten/kota untuk menyediakan alokasi APBD
untuk pelakasanaan HIK
2) Memastikan pelaku Pamsimas di tingkat kabupaten/kota memahami HIK dengan
baik.
3) Berkoordinasi dengan ROMS kabupaten/kota untuk memastikan pemerintah
kab/kota menyusun dan menyampaikan proposal HIK dengan tepat waktu.
4) Memberikan dukungan kepada ROMS Kab/Kota dalam pelaksanaan HIK.
E. Fasilitator STBM Tingkat Provinsi.
Tugas Fasilitator STBM Tingkat Provinsi adalah Mendorong desa penerima HIK
mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS).
3.2.3 Pelaku Tingkat Kabupaten/Kota
Pelaku utama penyelenggaraan Paket HIK di tingkat kabupaten/kota terdiri dari Pokja
AMPL Kabupaten/Kota, Panitia Kemitraan Pokja AMPL, DPMU, Satker
Kabupaten/Kota dan Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan..
16
A. Pokja AMPL Kabupaten/Kota
Tugas Pokja AMPL dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah
sebagai berikut:
1) Memimpin sosialisasi adanya peluang kabupaten/kota memperoleh Hibah Insentif
Kabupaten kepada desa/kelurahan dan kecamatan dan mengundang
desa/kelurahan mengajukan proposal menjadi desa sasaran Paket HIK;
2) Menyusun Proposal Paket HIK berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan oleh
Panitia Kemitraan, menyampaikannya kepada Bupati/Walikota untuk mendapat
persetujuan, dan mengajukannya sesuai periode pemasukan proposal Paket HIK
kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL Provinsi dan PPMU;
3) Memastikan RKPD dan KUA-PPAS (tahun pelaksanaan Paket HIK memuat nilai
BLM APBD dan biaya fasilitator masyarakat (FM-HIK) sesuai Proposal Paket HIK;
4) Pasca penetapan, pada kabupaten/kota penerima HIK, Pokja AMPL:
a. Menfasilitasi penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama Paket HIK;
b. Menyiapkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar
Desa/Kelurahan Sasaran Paket HIK;
c. Berkoordinasi dengan DPMU agar DPMU menseleksi dan merekrut FM-HIK
sesuai kualifikasi dan jumlah yang dibutuhkan;
5) Memberikan persetujuan pada RKM-HIK yang telah lulus dievaluasi oleh Pakem;
6) Memantau kemajuan pelaksanaan Paket HIK di tingkat kabupaten/kota sebagai
bagian dari pelaporan kemajuan pelaksanaan Pamsimas kepada Bupati dengan
tembusan kepada Pokja AMPL Provinsi.
B. Panitia Kemitraan Pokja AMPL
Tugas Panitia Kemitraan Pokja AMPL dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-
kurangnya adalah sebagai berikut:
1) Membantu Pokja AMPL dalam mensosialisasikan adanya peluang
kabupaten/kota memperoleh Hibah Insentif Kabupaten (HIK) Pamsimas kepada
desa/kelurahan dengan SPAMS yang tidak berfungsi dan/atau berfungsi
sebagian dan kecamatan, serta mengundang desa/kelurahan mengajukan
proposal untuk menjadi desa sasaran Paket HIK;
2) Melaksanakan seleksi dan verifikasi calon desa/kelurahan sasaran, yang secara
garis besar mengikuti langkah-langkah Pemilihan Desa Sasaran Program
Pamsimas;
3) Merekomendasikan daftar desa/kelurahan sebagai sasaran Paket HIK untuk
dimuat dalam Proposal Paket HIK Kabupaten/Kota;
4) Merekomendasikan nilai BLM APBD dan biaya fasilitator masyarakat (FM-HIK)
berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan untuk dimuat dalam RKPD dan KUA-
PPAS tahun pelaksanaan Paket HIK;
17
5) Membantu Pokja AMPL Kabupaten/Kota menyusun Proposal Paket HIK yang
lengkap dengan lampirannya;
6) Menyampaikan Proposal Paket HIK sesuai batas waktu pengajuan proposal;
7) Pasca penetapan kabupaten/kota penerima HIK membantu Pokja AMPL dalam:
a. Menfasilitasi penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama Paket HIK
b. Menyiapkan Surat Keputusan Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar
Desa/Kelurahan Sasaran Paket HIK
c. Koordinasi dengan DPMU agar menseleksi dan merekrut FM-HIK sesuai
kualifikasi dan jumlah yang dibutuhkan
8) Mengevaluasi RKM HIK dengan berkoordinasi dengan DPMU;
9) Melaporkan RKM HIK yang lulus evaluasi Pakem kepada Ketua Pokja AMPL
untuk mendapat persetujuan Ketua Pokja AMPL;
10) Menfasilitasi penyelesaian/penanganan pengaduan masyarakat sehubungan
dengan kegiatan perencanaan dan pelaksanaan kegiatan Paket HIK;
11) Mengevaluasi dan melaporkan kemajuan kegiatan dan keuangan pelaksanaan
Paket HIK tingkat kabupaten/kota kepada Ketua Pokja AMPL.
C. District Project Management Unit (DPMU)
Tugas DPMU dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah sebagai
berikut:
1) Merekrut FM-HIK dan melaporkan daftar nama FM HIK kepada CPMU;
2) Memastikan FM HIK mendapat pelatihan sesuai Rencana Kerja Pamsimas;
3) Berkoordinasi dengan Panitia Kemitraan dalam evaluasi RKM-HIK;
4) Mengesahkan RKM-HIK yang telah disetujui Pokja AMPL Kabupaten/Kota;
5) Menfasilitasi SPPB antara Satker Kabupaten/Kota dengan KKM/BPSPAMS;
6) Merekomendasikan pencairan BLM Paket HIK kepada KKM/BPSPAMS (baik
BLM yang bersumber dari porsi APBN maupun dari porsi APBD);
7) Mengelola dan memonitor pelaksanaan Paket HIK di tingkat desa/kelurahan;
8) Melaporkan kemajuan Paket HIK di tingkat desa/kelurahan (kinerja dan
keuangan) kepada Ketua Pokja AMPL Kabupaten/Kota dan memberikan
masukan/rekomendasi untuk meningkatkan kualitas pelaksanaan, dengan
tembusan kepada PPMU;
9) Memonitor dan mengevaluasi kebutuhan peningkatan kapasitas pengelolaan
Paket HIK di tingkat kabupaten/kota;
10) Memastikan laporan pelaksanaan Paket HIK termasuk dalam laporan kegiatan
Pamsimas kabupaten/kota penerima HIK;
11) Mengevaluasi kinerja FM HIK.
18
D. Satker Kabupaten/Kota
Tugas Satker Kabupaten/Kota dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya
adalah sebagai berikut:
1) Memobilisasi FM-HIK;
2) Melakukan kontrak kerja dengan KKM/BPSPAMS dengan fasilitasi DPMU;
3) Membuat SPP (Surat Perintah Pembayaran) sesuai dengan rekomendasi DPMU;
4) Berdasarkan rekomendasi DPMU, menerbitkan SPM-LS dan persetujuan
pencairan BLM Paket HIK kepada KKM/BPSPAMS;
5) Memberikan data laporan keuangan yang diperlukan DPMU dalam menyusun
kemajuan bulanan pelaksanaan Paket HIK di tingkat desa/kelurahan;
6) Memastikan kemajuan penyerapan anggaran tercatat pada aplikasi E-mon
(electronic monitoring) dan SP2D online.
E. Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/Kota
Tugas Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan tingkat Kabupaten/kota dalam
pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah sebagai berikut
1) Berkoordinasi dengan ROMS Kab/Kota menyediakan data real keberfungsian
SPAMS di desa-desa anggotanya bagi pemerintah kab/kota
2) Membantu Pokja AMPL/Pakem dalam mensosialisasikan Paket HIK;
3) Memastikan desa sasaran menyusun proposal HIK;
4) Memantau dan melaporkan pelaksanaan Paket HIK kepada Pokja AMPL/Pakem.
F. Konsultan Manajemen (ROMS) Kabupaten/Kota dan FK
Tugas ROMS Kabupaten/Kota dan FK dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-
kurangnya adalah sebagai berikut
1) Berkoordinasi dengan Asosiasi menyediakan data real keberfungsian SPAMS di
desa bagi pemerintah kab/kota;
2) Mengadvokasi pemerintah kab/kota untuk menyediakan alokasi APBD bagi
kegiatan Paket HIK.
3) Membantu Pokja AMPL/Pakem dalam mensosialisasikan Paket HIK ke desa
calon sasaran;
4) Memfasilitasi pemerintah kab/kota dan desa sasaran dalam penyusunan proposal
HIK;
5) Memantau dan melaporkan pelaksanaan Paket HIK kepada Pokja AMPL/ Pakem,
DPMU dan Satker Pengelola Pamsimas.
19
G. Fasilitator STBM Tingkat Kabupaten/Kota
Tugas Fasilitator STBM Tingkat Kabupaten/Kota adalah mendorong desa penerima
HIK mencapai Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS).
3.2.4 Pelaku Tingkat Kecamatan
Pelaku tingkat kecamatan adalah SKPD Kecamatan dan Sanitarian Puskesmas.
Tugas SKPD Kecamatan dalam pelaksanaan Paket HIK sekurang-kurangnya adalah
sebagai berikut:
1) Menfasilitasi proses seleksi desa sasaran Paket HIK sebagaimana peran Camat
pada Petunjuk Teknis Pemilihan Desa Sasaran Program Pamsimas;
2) Membantu Pokja AMPL dan DPMU dalam mengkoordinasikan dan memantau
pelaksanaan kegiatan Paket HIK pada desa/kelurahan di wilayahnya;
3) Membantu Pokja AMPL dan DPMU dalam menyelesaikan isu/permasalahan dan
fasilitasi kerjasama antar desa/kelurahan di wilayahnya.
4) Membantu penanganan pengaduan masyarakat pada penyelenggaraan Paket
HIK.
3.2.5 Pelaku Tingkat Desa/Kelurahan
Pelaku tingkat desa/kelurahan adalah sesuai kelembagaan yang dikembangkan oleh
Pamsimas, demikian juga dengan tugas-tugasnya, seperti KKM (sebelumnya disebut
BKM atau LKM), Satuan Pelaksana (Satlak), dan BPSPAMS.
Pada desa/kelurahan sasaran yang KKMnya sudah tidak aktif atau sudah beralih
fungsi menjadi BPSPAMS, maka desa/kelurahan itu perlu memilih anggota baru KKM
sesuai dengan tata cara pemilihan dan persyaratan dalam Petunjuk Teknis
Pelaksanaan Pamsimas di Tingkat Masyarakat. Demikian juga halnya jika pengurus
BPSPAMS tidak aktif maka dapat dilakukan pemilihan pengurus baru.
Dalam pelaksanaan Paket HIK, masyarakat mendapatkan dukungan bantuan teknis
yang disediakan oleh Pamsimas II, Fasilitator Masyarakat HIK (FM-HIK). FM-HIK
akan mendampingi masyarakat sehari-harinya selama pelaksanaan kegiatan Paket
HIK baik kegiatan infrastruktur maupun kegiatan penguatan kapasitas kelembagaan.
20
Gambar 3.1 Organisasi Pengelola dan Pelaksana Program Pamsimas
3.3 KERANGKA WAKTU DAN TATA CARA PENYELENGGARAAN PAKET
PAMSIMAS HIK
3.3.1 Kerangka Waktu Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK
Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK terdiri dari 8 (delapan) kegiatan utama, yaitu:
1. Seleksi prakualifikasi kabupaten/kota berdasarkan data SIM dan PPM Pamsimas;
2. Penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK Kabupaten/Kota;
3. Penetapan ranking kabupaten/kota berdasarkan penilaian proposal kabupaten/kota;
4. Penetapan penerima HIK dan pengesahan Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket
Pamsimas HIK
5. Penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK dengan SK
Bupati/Walikota;
6. Rekrutmen Fasilitator Masyarakat (FM)-HIK oleh DPMU dan pelatihan FM-HIK oleh
CPMU;
7. Pelaksanaan kegiatan Paket Pamsimas HIK tingkat masyarakat;
Satker Pengembangan Air Minum DJCK
FASILITATORMASYARAKAT & SANITARIAN
21
8. Serah terima pengelolaan kegiatan dan penyusunan laporan akhir pelaksanaan Paket
Pamsimas HIK tingkat kabupaten/kota.
Adapun kerangka waktu penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK tersebut dijelaskan pada
Tabel 1 berikut ini:
Tabel 3.1. Kerangka Waktu Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK
No Kegiatan Perkiraan Jangka Waktu (minggu)
1 Seleksi prakualifikasi kabupaten/kota:
- Pengumuman daftar sementara hasil prakualifikasi (long list) berbasis data SIM dan PPM Pamsimas
- Penerimaan umpan balik dari kabupaten/kota
- Penetapan long list dan penyampaian undangan pengajuan proposal Paket Pamsimas HIK
4-6
2 Penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK Kabupaten/Kota
- Sosialisasi kepada desa/kelurahan perihal peluang kabkota memperoleh HIK
- Seleksi desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas HIK
- Penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK
- Pengajuan proposal Paket Pamsimas HIK
8-14
3 Penetapan ranking kabupaten/kota berdasarkan penilaian proposal kabupaten/kota:
- Penilaian proposal dan penyusunan ranking proposal
4
4 Penetapan penerima HIK dan pengesahan Perjanjian Kerjasama (PKS) Kegiatan Paket Pamsimas HIK
- Proses penetapan daftar kabupaten/kota penerima HIK
- Proses penyusunan dan penandatanganan naskah PKS Kegiatan Paket Pamsimas HIK
6
5 Penetapan daftar desa/kelurahan sasaran Paket Pamsimas-HIK dengan SK Bupati/Walikota 4
6 Rekrutmen Fasilitator Masyarakat (FM)-HIK oleh DPMU dan pelatihan FM-HIK oleh CPMU
- Rekrutmen FM HIK
- Pelatihan FM HIK
8-10
7 Pelaksanaan kegiatan Paket Pamsimas HIK tingkat masyarakat 20
8 Serah terima pengelolaan kegiatan dan penyusunan laporan akhir pelaksanaan Paket Pamsimas HIK tingkat kabupaten/kota.
- Penyusunan laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan tingkat masyarakat
- Pemeriksaan hasil kegiatan HIK di lapangan
- Serah terima pengelolaan kegiatan dari KKM ke BPSPAMS
- Penyusunan laporan akhir pelaksanaan Paket Pamsimas HIK tingkat kab/kota
- Lokakarya tingkat kab/kota mengenai hasil penyelenggaraan Paket Pamsimas-HIK
6-8
Total waktu
60-72 minggu
(15-18 bulan)
3.3.2 Tata Cara Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK
Tata cara penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK beserta pelaksana dan pendukung
pelaksana-nya dapat dilihat dalam Tabel 3.2 berikut ini.
22
Tabel 3.2. Tata Cara Penelenggaraan Paket Pamsimas HIK
No Jadwal
(tentatif) Kegiatan Keterangan Pelaksana
Pendukung Pelaksana
Hasil
1 Januari I-III
Penilaian prakualifikasi kabupaten/kota berdasarkan data SIM dan PPM Pamsimas.
Memilih kab/kota berdasarkan kriteria pra kualifikasi dengan menggunakan Data SIM dan PPM Pamsimas
CPMU dan PIU Advisory dan CMAC
Daftar kabupaten/ kota yang lulus seleksi prakualifikasi (long list). Long list diumumkan dalam website Pamsimas
2 Jan IV-Feb I
Penjaringan umpan balik dari kabupaten/ kota berkenaan dengan long list.
Melakukan verifikasi dan pemutakhiran long list berdasarkan umpan balik kabupaten/kota mengenai long list
CPMU Advisory dan CMAC
Penetapan longlist kabupaten/kota yang sudah terverifikasi sesuai dengan umpan balik kabupaten/ kota
3 Feb II Penyampaian undangan pengajuan proposal Paket Pamsimas HIK kepada kabupaten/ kota yang termasuk dalam long list.
Menyusun serta menyampaikan surat undangan kepada Bupati/Walikota dari kabupaten/kota dalam long-list untuk menyampaikan proposal
CPMU Advisory dan CMAC
Surat undangan penyampaian proposal kepada kabupaten/kota serta pengumuman dan dokumen terkait dalam website
4 Feb III-Maret
Sosialisasi kepada Desa/Kel dan Kec perihal peluang kab/kota memperoleh HIK
Mensosialisasikan adanya peluang kab/kota memperoleh HIK kepada desa/kelurahan & kecama-tan dan mengundang desa/ kelurahan mengajukan proposal untuk menjadi desa sasaran Paket Pamsimas-HIK
Pokja AMPL Kab/Kota
District Coordinator2
Fasilitator Keberlanjutan
Daftar desa/kel yang hadir dan daftar desa/kel yang berminat mengajukan proposal
5 Maret-Mei
Seleksi Desa/Kelurahan Sasaran
Tahapan seleksi desa/kel sasaran mengikuti tata cara seleksi desa/kel. sasaran Program Pamsimas
Pakem District Coordinator
Fasilitator Keberlanjutan
Rekomendasi daftardesa/kel sasaran Paket Pamsimas-HIK untuk dimuat dalam proposal kab/kota
6 Mei Penyusunan proposal Paket Pamsimas-HIK
Pokja AMPL mengkoordinir penyusunan proposal pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK
Pakem dan Pokja AMPL
District Coordinator
Fasilitator Keberlanjutan
Proposal pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK
7 Juni I Penyampaian proposal oleh Pokja AMPL KabKota kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL masing-masing
Penyampaian proposal sesuai dengan format yang tersedia, disertai dengan dokumen pendukungnya
Pokja AMPL Kab/Kota
District Coordinator
Proposal sesuai dengan format yang disediakan dalam website serta dokumen pendukungnya
Memastikan seluruh proposal diterima dengan tepat waktu oleh CPMU
Pokja AMPL Prov
LG Specialist ROMS
2 LG Specialist ROMS bertanggung jawab untuk memberikan bimbingan kepada District Coordinator dalam pendampingan
pelaksanaan sosialisasi
23
No Jadwal
(tentatif) Kegiatan Keterangan Pelaksana
Pendukung Pelaksana
Hasil
8 Juni II-Juli II
Penilaian proposal kabupaten/kota dan penyusunan ranking proposal
Penilaian proposal Paket Pamsimas HIK berdasarkan kriteria penilaian proposal
CPMU dan PIU Advisory dan CMAC
Urutan ranking kab/kota berdasarkan skor proposal masing-masing
9 Juli III Penyusunan rekomendasi daftar kabupaten/kota calon penerima HIK
Penyusunan berita acara hasil seleksi kab/kota dan usulan daftar kabupaten/kota penerima HIK beserta nilai pagu HIK
CPMU dan PIU Advisory dan CMAC
Daftar kab/kota yang diusulkan sebagai penerima HIK
10 Juli IV Penyampaian rekomendasi daftar kabupaten/kota penerima HIK kepada DJCK Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat
a. Penyampaian daftar kabupaten/kota penerima HIK beserta nilai pagu HIK kepada DJCK
b. Rancangan SK Penetapan
c. Rancangan naskah Perjanjian Kerjasama Paket Pamsimas HIK
CPMU Advisory dan CMAC
Daftar kab/kota yang diusulkan sebagai penerima HIK
11 Agustus I Penetapan daftar kabupaten/kota penerima HIK beserta nilai pagu HIK yang disetujui
Pengesahan daftar kabupaten/kota beserta pagu HIK melalui SK Dirjen Cipta Karya
DJCK dan CPMU
Advisory dan CMAC
Pengumuman SK penetapan kabupaten/kota penerima HIK dalam website
12 Agustus I-II
Penyusunan Naskah Perjanjian Kerjasama (PKS) Kegiatan Paket Pamsimas-HIK
Penyusunan naskah PKS sebagai tindak lanjut SK penetapan daftar kabkota penerima HIK
Pokja AMPL District Coordinator
Naskah PKS yang siap ditandatangani para pihak
13 Agustus III- IV
Penandatanganan Naskah PKS Kegiatan Paket Pamsimas-HIK
Penandatanganan PKS antara Dir PAM dengan Bupati/Walikota
CPMU Advisory, CMAC, ROMS
PKS yang sudah ditandatangani dimuat dalam SIM
14 Sep I-IV Penetapan daftar desa/kel sasaran Paket Pamsimas-HIK dengan SK Bupati/Walikota
Penetapan daftar desa/kel sesuai jumlah desa/kel sasaran dalam naskah perjanjian kerjasama
Pokja AMPL Kab/Kota
District Coordinator
SK Bupati/ Walikota perihal Daftar Desa/Kel Sasaran HIK
15 Oktober-Nov
Seleksi dan Rekrutmen FM HIK
Seleksi sesuai TOR FM HIK
DPMU
Satker PIP
District Coor-dinator Fasi-litator Keberlanjutan
Daftar FM HIK
16 Nov-Des Pelatihan FM HIK Dilaksanakan oleh CPMU CPMU
PPMU
CMAC, ROMS
FM HIK yang siap mendampingi pelaksanaan HIK
17 Des-Feb Penyampaian salinan APBD yang memuat alokasi APBD untuk Paket Pamsimas-HIK kepada CPMU
Penyampaian DPA yang memuat ketersediaan alokasi APBD untuk BLM Paket, dan FM sebagai bentuk pelaksanaan komitmen kab/kota sesuai Perjanjian Kerjasama Keg Paket Pamsimas HIK
Pokja AMPL Kab
District Coordinator
LG Specialist ROMS
Salinan DPA untuk Paket Pamsimas HIK diterima CPMU
24
No Jadwal
(tentatif) Kegiatan Keterangan Pelaksana
Pendukung Pelaksana
Hasil
18 Jan-Feb Perencanaan tingkat masyarakat sesuai dengan siklus Pamsimas
Pendampingan tingkat masyarakat sesuai dengan siklus Pamsimas pada desa pengembangan dan optimalisasi
FM District Coordinator
Fasilitator Keberlanjutan
Fasilitator STBM
Kelembagaan tingkat desa/ kelurahan berfungsi (KKM dan Satlak) dan Rancangan RKM diterima oleh Pakem
19 Feb Evaluasi RKM-HIK Evaluasi RKM –HIK sesuai dengan tata cara evaluasi RKM desa sasaran regular
Pakem
FM-HIK
Fas. Keberlan-jutan
District Coordinator
Rekomendasi Pakem kepada Pokja AMPL mengenai RKM yang telah lulus evaluasi untuk mendapat persetujuan Ketua Pokja AMPL
20 Maret Penandatanganan Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB) Paket Pamsimas HIK
a. Penyusunan rancangan SPPB
b. Penandatangan SPPB
Satker PIP Kab/Kota dan DPMU
FM-HIK
Fas. Keber-lanjutan
District Coordinator
SPPB ditandatangani
21 April Pencairan I (pertama) dana BLM (Pencairan I bisa APBN 100% atau APBD 100%), pelaksanaan kegiatan tingkat desa/ kelurahan, dan pelaporan pertanggungjawaban penggunaan dana BLM Pencairan Pertama
a. Pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pelatihan masyarakat sesuai dengan RKM
b. Penyusunan dokumen pencairan dana sesuai dengan RKM
c. Penyusunan dokumen pertanggungjawaban pencairan dana
KKM dan Satlak FM-HIK
Fas. Keberlan-jutan
District Coordinator
Dokumen pencairan dan pertanggung-jawaban tersedia, serta informasi terkait termuat dalam SIM
Pemantauan atau uji petik terhadap pelaksanaan pekerjaan di tingkat masyarakat, terutama untuk melihat kemanfaatan dan kesesuaian pekerjaan dengan RKM
Pakem District Coordinator
Laporan hasil pemantauan
22 Mei Pencairan II (kedua) dana BLM (Pencairan II bisa APBN 100% atau APBD 100%), pelaksanaan kegiatan tingkat desa/ kelurahan dan pelaporan pertanggungjawaban penggunaan dana BLM Pencairan II
a. Pelaksanaan pekerjaan konstruksi dan pelatihan masyarakat sesuai dengan RKM
b. Penyusunan dokumen pencairan dana sesuai dengan RKM
c. Penyusunan dokumen pertanggungjawaban pencairan dana
KKM dan Satlak FM-HIK
Fas. Keber-lanjutan
District Coordinator
Dokumen pencairan dan pertanggung-jawaban tersedia, serta informasi terkait termuat dalam SIM
Pemantauan atau uji petik terhadap pelaksanaan pekerjaan di tingkat masyarakat, terutama untuk melihat kemanfaatan dan kesesuaian pekerjaan dengan RKM
Pakem District Coordinator
Laporan hasil pemantauan
25
No Jadwal
(tentatif) Kegiatan Keterangan Pelaksana
Pendukung Pelaksana
Hasil
23 Juni Laporan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan dan Pemeriksaan Hasil kegiatan HIK di lapangan
Penyusunan laporan penyelesaian pelaksanaan kegiatan
KKM FM-HIK Rancangan laporan
a. Penelaahan laporan, pemeriksaan hasil kegiatan HIK, dan rekomendasi untuk perbaikan
b. Jika ada sisa dana, maka merekomendasikan pemanfaatan sisa dana sesuai dengan kebutuhan eksisting
Memastikan komitmen masyarakat untuk keberlanjutan pelayanan SPAM
Pakem dan DPMU
FM-HIK
Fas. Keber-lanjutan
District Coordinator
Laporan Akhir yang disahkan
24 Juni IV Surat Pernyataan Penyelesaian Pelaksanaan Kegiatan (SP3K) HIK dan Serah-terima pengelolaan kegiatan
a. Penandatanganan dokumen SP3K HIK
b. Penandatanganan dokumen serah terima pengelolaan kegiatan
KKM dan BPSPAMS
FM-HIK
Fas. Keber-lanjutan
District Coordinator
Dokumen yang ditandatangani
25 Juli I-II Penyusunan laporan penyelenggaraan Paket Pamsimas di tingkat kabupaten/kota
a. Laporan akhir kinerja dan keuangan
b. Pembahasan laporan dengan Pokja AMPL dan SKPD terkait
Pakem Fas. Keber-lanjutan
District Coordinator3
Rancangan final laporan penyelenggaraan Paket Pamsimas
26 Juli III-IV Pelaksanaan lokakarya tingkat kabupaten/kota mengenai hasil penyelenggaraan Paket Pamsimas
Expose kepada publik dan berbagai pemangku kepentingan mengenai pertanggungjawaban penyelenggaraan Paket Pamsimas tingkat kabupaten/kota
Pokja AMPL KabKota
Pakem
Fas. Keberlan-jutan
District Coordinator4
Berita acara penyelenggaraan Lokakarya Paket Pamsimas-HIK
3 LG Specialist ROMS bertanggung jawab untuk memberikan bimbingan kepada District Coordinator dalam pendampingan
penyusunan laporan Paket Pamsimas-HIK 4 idem
26
Gambar 3.2 Tahapan Kegiatan Paket Pamsimas HIK
Pokja AMPL Prov membantu
memastikan penyusunan
proposal sesuai Juknis dan tepat
waktu
Tahun Penetapan Penerima HIK (n)
Tahun Pelaksanaan (n+1)
Ya
Tidak
Seleksi Pra Kualifikasi:
Kab/Kota Pelaksana PAMSIMAS
Tidak Mengikuti Seleksi Paket
Pamsimas
Mengikuti Seleksi Proposal Paket Pamsimas HIK
CPMU mengundang Kab/Kota untuk
menyusun Proposal Paket Pamsimas HIK
Pokja AMPL Kab/Kota menyampaikan proposal kepada CPMU dengan tembusan kepada Pokja AMPL Prov
Pakem Pokja AMPL menyusun Proposal
CPMU menilai Proposal Paket Pamsimas HIK
Penetapan Ranking Kab/Kota
Penetapan Penerima HIK Bukan
Penerima
Tidak Melaksanakan
Paket Pamsimas HIK
Penerima
Pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK di tingkat Masyarakat
Pemantauan dan Evaluasi Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK
Menandatangani Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket Pamsimas HIK
27
BAB 4. PENGELOLAAN KEUANGAN
PAKET PAMSIMAS - HIK
4.1 KOMPONEN PENDANAAN
4.1.1 BLM Desa/Kelurahan Sasaran
BLM Desa/Kelurahan sasaran bersumber dari dana BLM APBN atau dana BLM
APBD. BLM untuk masing-masing desa/kelurahan bersumber dari APBD atau APBN
minimal 80% dari total kebutuhan pengembangan/optimalisasi di desa/kelurahan
sasaran tersebut. Penetapan pagu BLM untuk setiap desa/kelurahan sasaran
diputuskan di tingkat kabupaten/kota.
Pemanfaatan BLM Desa/Kelurahan sasaran HIK adalah mengikuti pengaturan
pemanfaatan BLM pada desa/kelurahan sasaran reguler. Ketentuan mengenai biaya
operasional (BOP) untuk KKM menggunakan ketentuan sebagaimana diatur dalam
Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat.
4.1.2 Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Panitia Kemitraan
Besar BOP adalah 3-5% dari nilai BLM Paket Pamsimas HIK. BOP Pakem untuk
pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK ini berasal dari APBD di luar pembiayaan dana
BLM APBD untuk Paket Pamsimas HIK.
Penggunaan dana BOP dilakukan berdasarkan rencana kerja Pakem dan rencana
penggunaan dana yang disetujui oleh Pokja AMPL Kabupaten/Kota.
BOP digunakan untuk hal-hal yang mendukung kegiatan Paket Pamsimas HIK,
antara lain sebagai berikut:
1. Penyelenggaraan rapat/pertemuan/sosialisasi,
2. Pembelian alat tulis secretariat,
3. Pencetakan, publikasi/lembar informasi, surat-surat, pengumuman,
4. Penggandaan laporan evaluasi triwulan kemajuan kegiatan dan keuangan
pelaksanaan Pamsimas,
5. Perjalanan dinas monitoring dan evaluasi ke desa/kelurahan.
28
4.1.3 Fasilitator Masyarakat-HIK
Fasilitator pendamping pelaksanaan Paket Pamsimas HIK di tingkat masyarakat
didanai dengan APBD diluar porsi BLM APBD pada Paket Pamsimas HIK. Besaran
pendanaan dari APBD untuk FM-HIK ini sekurang-kurangnya sama dengan yang
diterapkan Pamsimas bagi FM desa sasaran kegiatan reguler.
Ketentuan dan tata cara pencairan BOP Pakem dan pembayaran FM HIK ditetapkan
oleh masing-masing kabupaten/kota pelaksana Paket Pamsimas HIK.
4.2 TATA CARA PENCAIRAN BLM PAKET PAMSIMAS HIK
Tata cara pencairan BLM Paket Pamsimas HIK pada prinsipnya mengikuti tata cara
pencairan dana BLM Hibah Insentif Desa (HID), yaitu dilakukan oleh KKM ..
Pencairan dana BLM Paket Pamsimas HIK adalah yang bersumber dari BLM APBN
atau BLM APBD diilakukan dalam 2 (dua) tahap yaitu tahap I 50% tahap II 50%
Dana HIK dapat dicairkan setelah dokumen berikut ini lengkap:
1. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas
HIK;
2. Adanya salinan Dokumen Pelaksanaan Anggaran (DPA) kabupaten/kota yang
memuat anggaran BLM APBD untuk Paket Pamsimas HIK dengan nilai tidak
kurang dari yang ditetapkan dalam Surat Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya
Tentang Penetapan Kabupaten/Kota Penerima Dana Hibah Insentif Program
Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat;
3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan desa/kelurahan sasaran Paket
Pamsimas HIK beserta pagu BLM APBN atau BLM APBD bagi setiap
desa/kelurahan;
4. Telah ditandatangani SPPB antara Satker Kabupaten/Kota dengan KKM.
Laporan Pertanggungjawaban Dana (LPD) harus disusun saat pemanfaatan dana
mencapai minimal 90%. LPD akan dilaporkan dan diverifikasi oleh District Coordinator
dan Financial Management Assistant (FMA) ROMS yang ditugaskan di kab/kota
tersebut.
Penjelasan selengkapnya dapat dilihat pada Lampiran Tata Cara Pencairan,
Pelaporan, dan Pertanggunawaban Pengelolaan Keuangan HIK.
4.3 PELAPORAN DAN PERTANGGUNGJAWABAN
Pada setiap desa sasaran Paket Pamsimas-HIK akan menerima BLM yang bersumber
dari salah satu: APBD atau APBN (dana HIK) dengan nilai BLM maksimal 80% dari
nilai RKM-HIK yang telah dievaluasi Pakem.
29
Tabel berikut ini menjelaskan jadwal pelaporan pertanggungjawaban keuangan Paket
Pamsimas HIK di tingkat desa/kelurahan.
Perihal Pelaksana Waktu
Rekening atas nama KKM KKM, dengan spesimen (tanda tangan) tiga orang (KKM dan satlak)
Awal/sebelum masuknya BLM
Penyusunan pembukuan KKM/Satlak Setiap ada transaksi dan ditutup tanggal 25 setiap bulan
Pemeriksaan pembukuan Fasilitator HIK dan FMA ROMS yang ditugaskan di kab/kota tersebut.
Setiap akhir bulan
Pengukuran kinerja keuangan Fasilitator HIK dan FMA ROMS yang ditugaskan di kab/kota tsb.
Setiap akhir bulan dengan ketentuan sesuai didalam SOP pengukuran Kinerja Keuangan
Pembukuan disusun sejak masuknya dana ke rekening KKM (termasuk dana in
cash). Pengukuran kinerja dilakukan setiap bulan dari masuknya dana ke rekening
KKM. Pengukuran kinerja akan berakhir pada saat Laporan Pertanggungjawaban
Dana (LPD) terakhir sudah dapat diterima dan diverifikasi oleh FMA.
Akuntabilitas penggunaan dana berada pada Pakem. Sehingga Pakem wajib
melakukan rekonsiliasi bulanan dana BLM yang diterima oleh desa/kelurahan sasaran
dan juga pertanggungjawaban BOP. Hal ini diperlukan untuk memastikan
akuntabilitas penggunaan dana HIK dan dana APBD pada pelaksanaan Paket
Pamsimas HIK dan untuk mengetahui aliran dana. Rekonsiliasi bulanan akan
diperiksa dan dicek oleh District Coordinator dan Finance and Management Assistant
(FMA) ROMS yang ditugaskan di kab/kota tsb.
Penjelasan perihal pencairan, pelaporan, dan pertanggungjawaban BLM Paket
Pamsimas HIK selengkapnya dapat dilihat pada lampiran Petunjuk Teknis Paket
Pamsimas HIK ini.
30
BAB 5. PEMANTAUAN DAN
PELAPORAN
Pemantauan dan pelaporan terkait dengan penyelenggaraan HIK terbagi ke dalam dua
tingkat, yaitu tingkat kabupaten/kota dan tingkat desa/kelurahan. Hasil pemantauan dan
pelaporan dimuat dalam SIM Pamsimas sehingga setiap kemajuan penyelenggaraan HIK
dapat dipantau langsung oleh berbagai pelaku Pamsimas, baik tingkat pusat, tingkat provinsi
dan tingkat kabupaten/kota, serta tingkat kecamatan dan tingkat desa/kelurahan.
5.1 PEMANTAUAN DAN PELAPORAN TINGKAT KABUPATEN/KOTA
Pemantauan kinerja penyelenggaraan HIK tingkat kabupaten/kota diuraikan dalam
tabel berikut ini.
No. Indikator Penanggung-
jawab Periode
Pelaporan Jadwal Tentatif
1. SK Dirjen Cipta Karya Perihal Penetapan Kab/Kota Penerima HIK
CPMU 1 kali Juli
2. Penandatanganan Perjanjian Kerjasama Kegiatan Paket Pamsimas-HIK antara Dir PAM dan Bupati/Walikota
CPMU
Pokja AMPL KabKota
1 kali Agustus
3.
SK Bupati/Walikota Perihal Penetapan Daftar Desa/Kel. Sasaran Paket Pamsimas-HIK berikut target tambahan penerima manfaat dan pagu BLM masing-masing desa/kel sasaran
Pokja AMPL KabKota dan
Pakem 1 kali September
4. Seleksi dan Rekrutmen FM HIK
DPMU
Satker PIP
PPMU
1 kali Oct/Nov
5. Pelatihan FM HIK CPMU
PPMU 1 kali Sesuai Workplan
6. Penyampaian salinan APBD yang memuat alokasi APBD untuk Paket Pamsimas HIK
Pokja AMPL KabKota
1 kali Februari
7. Uji petik atau pemantauan pelaksanaan Paket Pamsimas HIK tingkat desa/kelurahan
Pakem 3 Bulan 1
kali Sesuai Workplan
8. Pelaporan Kemajuan Triwulan Pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK kepada Pokja AMPL Provinsi
Pakem 3 bulan 1
kali Sesuai Work Plan
Pakem
9. Pengesahan Laporan Akhir Penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK
Pokja AMPL KabKota
1 kali Juli
31
Pemuatan hasil pemantauan kinerja penyelenggaraan Paket Pamsimas HIK pada SIM
Pamsimas dilakukan melalui pengisian modul terkait. Modul penyelenggaraan HIK dan
tata cara pengisiannya untuk tingkat kabupaten/kota akan disediakan secara terpisah
dari petunjuk teknis ini. Pengisian modul dibantu oleh fasilitator dan konsultan.
5.2 PEMANTAUAN DAN PELAPORAN TINGKAT DESA/KELURAHAN
Pemantauan dan pelaporan tingkat desa/kelurahan adalah sesuai dengan pemantauan
dan pelaporan pada kegiatan desa Hibah Insentif Desa (HID). Indikator yang
digunakan adalah sama dengan indikator yang digunakan pada desa HID.
Modul penyelenggaraan HIK dan tata cara pengisiannya untuk tingkat desa/kelurahan
disediakan terpisah, dengan tetap mengacu pada modul terkait untuk desa HID.
33
FORMAT DATA PENILAIAN PROPOSAL KAB/KOTA
Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________
(1) Target tambahan penerima manfaat SPAM melalui pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK Tahun …………. :________________(jiwa)
(2) Jumlah investasi dalam proposal: Rp____________________
(3) Rasio biaya investasi per tambahan penerima manfaat Rp ________/jiwa
(4) Surat Pernyataan Bupati/Walikota perihal penyediaan APBD: ADA TIDAK ADA
(5) Pendanaan BLM APBD dalam proposal tidak kurang dari 40%: YA TIDAK Rp____________________
(6) Pengajuan jumlah BLM APBN: Rp____________________
Tabel Skor Penilaian Kinerja Kab/Kota
No Kriteria Penilaian Kinerja
Kab/Kota
SKOR PENILAIAN Sumber Data Data Skor
0 1 2 3 4 5
1 Status RPJMD/RAD AMPL yang digunakan sebagai acuan kegiatan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat dalam penyusunan proposal Paket Pamsimas HIK
Belum menyusun
Rancangan Awal Rancangan Rancangan
Akhir
Telah Ekspose
Rancangan Akhir
Perbup/Perwali RAD AMPL
Perda RPJMD
Lampiran proposal
2 Persentase jumlah desa dengan SPAM berfungsi baik
< 75 76-80 81-85 86-90 91-95 >96 SIM
3 Persentase jumlah desa yang telah menerapkan iuran air minum
< 70 71-75 76-80 81-85 86-90 >91 SIM
Skor maksimal 15 Perolehan skor
LAMPIRAN 1
34
Tabel Perhitungan Skor Akhir Proposal Kabupaten/Kota
No Kriteria SKOR*)
Sumber Data Data Skor 1 2 3 4 5
1 Alokasi BLM APBD Proposal
2 Biaya per penerima manfaat Proposal
3 Skor Data Kinerja Tabel skor penilaian kinerja kab/kota
Skor maksimal 15 Perolehan skor
*) Data untuk masing-masing skor disusun berdasarkan proposal yang diterima dan skor kinerja kabupaten/kota
Petunjuk Pengisian Format 1:
Baris (1) Diisi dengan data jumlah target (rencana) tambahan penerima manfaat (dalam satuan jiwa) sebagaimana dimuat dalam proposal.
Baris (2) Diisi dengan total biaya (dalam Rp) untuk melaksanakan kegiatan pengembangan/optimalisasi SPAM, sebagaimana dimuat dalam proposal.
Baris (3) Rasio biaya investasi per tambahan penerima manfaat = total biaya (dalam Rp) : target (rencana) tambahan penerima manfaat (jiwa)
Baris (4) Diisi dengan tanda X pada kotak yang sesuai
Baris (5) Diisi dengan tanda X pada kotak yang sesuai dan menuliskan kembali jumlah pendanaan BLM APBD sebagaimana dimuat dalam proposal
Baris (6) Diisi dengan jumlah usulan pendanaan BLM APBN sebagaimana dimuat dalam proposal
Pengisian Tabel Skor Penilaian adalah pada kolom Data dan kolom Skor. Kolom Data diisi berdasarkan sumber data. Kolom Skor diisi berdasarkan skor masing-
masing data. Total Skor adalah hasil penjumlahan skor pada kriteria 1 s/d kriteria 3.
35
Tabel Perhitungan Skor Akhir Proposal Kabupaten/Kota diisi berdasarkan seluruh proposal yang diterima.
Kriteria Alokasi BLM APBD menggunakan data jumlah BLM APBD yang tertinggi dan yang terendah. Rentang data antara data tertinggi dan terendah
kemudian dibagi menjadi 5 interval dan selanjutnya diberi skor 1 s/d 5 berdasarkan urutan nilai interval.
Kriteria Biaya per Penerima Manfaat menggunakan data rasio efisiensi yang tertinggi dan yang terendah. Rentang data antara data tertinggi dan terendah
kemudian dibagi menjadi 5 interval dan selanjutnya diberi skor 1 s/d 5 berdasarkan urutan nilai interval.
Kriteria Skor Data Kinerja menggunakan data skor data kinerja yang tertinggi dan yang terendah. Rentang data antara data tertinggi dan terendah kemudian
dibagi menjadi 5 interval dan selanjutnya diberi skor 1 s/d 5 berdasarkan urutan nilai interval.
Kolom data Alokasi BLM APBD diisi dengan data baris (5) Format Data Penilaian Proposal.
Kolom data Biaya per penerima manfaat diisi dengan data baris (3) Format Data Penilaian Proposal.
Kolom data skor data kinerja diisi dengan data perolehan skor pada Tabel Skor Penilaian Kinerja Kab/Kota
Kolom skor diisi berdasarkan skor masing-masing data pada Tabel Perhitungan Skor Akhir Proposal Kab/Kota
Total skor adalah hasil penjumlahan skor pada kriteria 1 s/d kriteria 3
36
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
KOP SURAT PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama ibukota kabupaten/kota, tanggal surat
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Direktur Jenderal Cipta Karya
Lampiran : Di
Hal : Proposal Paket Pamsimas-HIK Tempat
Bersama ini kami mengajukan dengan hormat Proposal Paket Pamsimas-HIK. Sehubungan
dengan pelaksanaan kegiatan dalam proposal ini, dapat kami sampaikan bahwa Pemerintah
Kabupaten/Kota………………. berkomitmen untuk:
1) penyediaan BLM sebesar Rp ……………, pembiayaan Fasilitator Masyarakat (FM-
HIK) dan Biaya Operasional Panitia Kemitraan (Pakem) untuk pelaksanaan Paket
Pamsimas-HIK melalui APBD ………..;
2) penyediaan dukungan pembinaan pelaksanaan melalui SKPD terkait;
3) penyampaian salinan APBD yang menyatakan anggaran BLM APBD untuk Paket
Pamsimas-HIK, FM-HIK, dan BOP Pakem tersebut paling lambat pada akhir
Feb/Maret 20…….;
4) menerapkan Petunjuk Teknis Paket Pamsimas-HIK.
Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.
BUPATI/WALIKOTA………………..
(NAMA LENGKAP)
LAMPIRAN 2
37
Proposal Paket Pamsimas HIK
No Usulan Menu Pemanfaatan
Paket
Usulan Nama Desa-
desa/Kel Sasaran
Rencana (Target)
Tambahan Penerima
Manfaat (Jiwa)
Biaya (Rp)
Biaya Per Penerima Manfaat (Rp/jiwa)
Sumber Dana
APBN/APBD
Tahun Anggaran
(1) (2) (3) (4) (5) (6) = (5)/(4) (7) (8)
Disusun Oleh :
Ketua Pokja AMPL Kabupaten/Kota …………..
(.………………………...)
Ketua Asosiasi Pengelola SPAMS Perdesaan
Kabupaten/Kota ……………
(…………………..)
Menyetujui
Bupati/Walikota…………………
(.………………………...)
38
Petunjuk Pengisian Format 2: Format Proposal Paket Pamsimas HIK:
Kolom (1) Diisi sesuai urutan pengisian
Kolom (2) Diisi dengan menu pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK. Menu pemanfaatan terdiri dari pengembangan SPAM atau optimalisasi SPAM.
Kolom (3) Diisi dengan usulan nama desa-desa/kelurahan sasaran berdasarkan hasil seleksi
oleh Pakem terhadap proposal desa/kelurahan untuk setiap menu pemanfaatan
pada kolom (2). Data ini dilengkapi dengan lampiran berita acara hasil seleksi
proposal desa/kelurahan.
Kolom (4) Diisi dengan target (rencana) tambahan penerima manfaat dari setiap desa/kel untuk masing-masing menu pemanfaatan pada kolom (2)
Kolom (5) Diisi dengan kebutuhan biaya dari setiap desa/kel pada masing-masing menu
pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK
Kolom (6) = biaya : target tambahan penerima manfaat
Kolom (7) Diisi dengan sumber dana yang diusulkan (APBN atau APBD)
Kolom (8) Diisi dengan tahun anggaran pelaksanaan paket Pamsimas HIK.
Baris Total Diisi dengan total jumlah pada kolom berkenaan, kecuali pada kolom 6. Baris Total pada kolom 6 adalah hasil bagi antara total biaya dengan total target tambahan penerima manfaat
Baris jumlah
komitmen
APBD
Diisi dengan jumlah BLM APBD yang dialokasikan Kab/Kota.
Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBD dengan total biaya investasi
Baris jumlah
fasilitator HIK
yang akan
dibiayai APBD
Diisi dengan ancar-ancar jumlah fasilitator HIK yang dibiayai APBD berdasarkan
menú pemanfaatan Paket Pamsimas-HIK. Data ini digunakan untuk penyiapan
pelatihan FM HIK
Baris jumlah usulan pendanaan APBN
Diisi dengan jumlah BLM APBN yang diusulkan Kab/Kota.
Persentase diisi dengan rasio antara BLM APBN dengan total biaya investasi
39
PROPOSAL PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM)
DESA MELALUI PAKET PAMSIMAS HIK
----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------- ----------
KOP SURAT PEMERINTAH DESA/KELURAHAN
---------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Nama desa/kelurahan, tanggal surat
Nomor : Kepada
Sifat : Yth. Ketua Panitia Kemitraan Pokja AMPL Kab…
Lampiran : di
Hal : Pengajuan Proposal Paket Pamsimas HIK
Tempat
Bersama ini kami menyampaikan proposal yang telah disusun oleh masyarakat desa/kelurahan kami untuk pembangunan Sistem Penyediaan Air Minum untuk mendapatkan dukungan dari kegiatan Paket Pamsimas-HIK. Pembangunan SPAM yang diusulkan adalah (beri tanda X pada salah satu kotak yang sesuai dengan usulan):
□ pengembangan □ optimalisasi untuk sebanyak ______ KK atau ______ Jiwa di
Dusun/RT ______________ yang dapat kami laksanakan dalam jangka waktu …………. bulan.
Perkiraan total biaya yang dibutuhkan adalah Rp. ____________________ (Formulir proposal terlampir).
Untuk informasi lebih lanjut perihal proposal ini agar dapat menghubungi Sdr…….sebagai wakil Tim Penyusun Proposal Desa/kelurahan……melalui telp no………
Demikian disampaikan untuk pertimbangan dan persetujuan.
Kepala Desa/Lurah………………..
(NAMA LENGKAP dan Stempel)
LAMPIRAN 3
40
SURAT PERNYATAAN
Kami yang bertandatangan di bawah ini, Tim Penyusun Proposal Desa……..:
1. …………………………(nama)
2. …………………………(nama)
3. …………………………(nama)
4. dst
mewakili masyarakat desa/kelurahan, menyatakan bahwa masyarakat Desa/Kelurahan………………. , Kecamatan ………………….. berkomitmen untuk:
1) Menyediakan kontribusi masyarakat (dana swadaya masyarakat) minimal 20% dalam bentuk in-cash dan in-kind dari nilai total usulan pembiayaan pembangunan SPAM. Perkiraan jumlah nilai uang (in-cash dan in-kind) swadaya masyarakat adalah sebesar Rp ____________________.
2) Menjamin pengelolaan dan pemeliharaan SPAM secara baik dengan menerapkan iuran pemakaian SPAM yang sesuai dengan biaya operasional, pemeliharaan, dan recovery.
3) Menyediakan ……..…. (diisi dengan jumlah) orang Kader Pemberdayaan Masyarakat (KPM) bidang AMPL (Kader AMPL). Masyarakat menjamin bahwa mereka yang terpilih sebagai kader AMPL adalah orang-orang yang diakui kejujurannya oleh masyarakat, bersifat relawan, dan memiliki integritas yang baik.
4) Bersedia menghilangkan kebiasaan Buang Air Besar Sembarangan (BABS)
5) Bersedia untuk menerapkan Pedoman dan Petunjuk Teknis Pamsimas.
Demikian surat pernyataan ini kami buat dengan sebenar-benarnya.
…………………….(Nama desa/kelurahan), ……………………………. (tanggal pernyataan)
Tim Penyusun Proposal
1. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)
2. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)
3. …………………………(nama)…………………(tanda tangan)
4. dst
Mengetahui:
Kepala Desa/Lurah………………..
(NAMA LENGKAP)
41
FORMULIR PROPOSAL
PEMBANGUNAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI
DESA MELALUI KEGIATAN PAKET PAMSIMAS-HIK
TAHUN
1. SURAT PENGAJUAN PROPOSAL OLEH KEPALA DESA/LURAH
2. SURAT PERNYATAAN DARI TIM PENYUSUN PROPOSAL
3. FORMULIR PROPOSAL KEGIATAN PAKET PAMSIMAS-HIK
4. PETA RENCANA SPAM DESA/KELURAHAN
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
TANGGAL PENYAMPAIAN BULAN TAHUN
DISAMPAIKAN KEPADA:
PANITIA KEMITRAAN (PAKEM) KABUPATEN/KOTA
Alamat:
Nomor telepon:
42
A. DATA DASAR DESA/KELURAHAN
1. Jumlah penduduk saat ini: KK Jiwa
2. Jumlah penduduk yang menggunakan sumber air minum layak sampai dengan saat ini:
KK Jiwa
3. Jumlah penduduk yang telah menggunakan jamban sampai dengan saat ini:
KK Jiwa
4. a) Jenis sumber air baku yang akan digunakan dalam usulan SPAM: (beri tanda X pada pilihan jawaban, jawaban dapat lebih dari satu)
Mata Air Waduk Air tanah dangkal
Danau Embung Tapping PDAM
Sungai Air tanah dalam Lain-lain………….(sebutkan
Apakah lokasi sumber air baku berada di dalam wilayah desa sendiri?
YA TIDAK
b) Apakah ketersediaan air baku pada sumber di atas selalu tersedia walaupun pada musim kemarau?
YA TIDAK
5. Jenis kegiatan pembangunan sistem penyediaan air minum (SPAM) yang diusulkan melalui Program Pamsimas adalah: (beri tanda X pada salah satu kegiatan sesuai usulan desa)
Yaitu usulan kegiatan peningkatan kapasitas SPAM pada desa/ kelurahan yang telah memiliki SPAM dengan tingkat keberfungsian yang baik
PENGEMBANGAN
Yaitu usulan kegiatan pemulihan SPAM yang tidak berfungsi/berfungsi sebagian
OPTIMALISASI
6. Kegiatan pembangunan SPAM yang akan diusulkan melalui Program Pamsimas ini telah
ada/termuat dalam dokumen : (beri tanda X pada dokumen yang menjadi pilihan jawaban, jawaban
dapat lebih dari satu)
RPJM Desa
RKP Desa (Tahun………………)
Musrenbang Desa Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)
Musrenbang Kecamatan/ Musyawarah Antar Desa (MAD)
Tahun………. dan teralisasi/tidak/terealisasi sebagian (coret yang tidak perlu)
Lainnya, sebutkan
Tidak pernah diusulkan
43
B. DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DESA/KELURAHAN
I. KONDISI MASING-MASING SPAM DESA/KEL SAAT INI (LEMBAR INI DAPAT DIFOTOCOPY jika ada lebih dari satu pengelola SPAM yang digunakan oleh penduduk desa/kel saat ini. Lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan wilayah pelayanan saat ini)
1. Apakah desa/kelurahan saat ini telah memiliki SPAM? (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
YA TIDAK
Jika YA, lanjutkan ke pertanyaan berikutnya. Jika TIDAK, abaikan pertanyaan berikutnya dan langsung mengisi kotak pengesahan
2. Nama Pengelola SPAM (tidak perlu diisi jika tidak ada):
3. Jenis SPAM (beri tanda X pada salah satu kotak pilihan jawaban):
Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)
4. Opsi Teknis SPAM (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Penangkap mata air gravitasi
Pengolahan air permukaan gravitasi
Penangkap mata air sistem pompa
Pengolahan air permukaan dengan pompa
Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa
Tapping PDAM (sumber air baku SPAM bersumber dari jaringan PDAM)
Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ____________
5. Kapasitas SPAM terpasang Liter/detik
6. Sumber pendanaan pembangunan SPAM:
Tahun
Rp……………………………
7. Lama operasionalisasi SPAM: Bulan
8. Lokasi pelayanan SPAM saat ini DUSUN/RT:
9. Jumlah pengguna saat ini: KK Jiwa
10. Apakah ada pengguna sambungan rumah (SR)? Jika ya, beri data jumlah KK/Jiwa pengguna SR
Jumlah SR: SR KK Jiwa
44
11. Status Keberfungsian (Lihat keterangan dalam lembar petunjuk, beri tanda X pada kotak jawaban yang sesuai, dan beri penjelasan pada kotak di samping pilihan jawaban)
Berfungsi seluruhnya
Berfungsi sebagian Penyebab dan akibatnya
Tidak berfungsi Penyebab dan akibatnya
Belum berfungsi Penyebab dan akibatnya
12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM (jika SPAM dikembangkan/dioptimalisasi)
KK Jiwa
II. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN (isi bagian ini dengan data SPAM desa/kel yang diusulkan, lampirkan dengan PETA DESA/KEL yang menggambarkan rencana wilayah pelayanan)
1. Rencana lokasi pelayanan SPAM
DUSUN/RT:
2. Usulan jenis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban, lihat lembar petunjuk untuk definisi)
Jaringan perpipaan Bukan jaringan perpipaan (non perpipaan)
3. Pilihan teknis SPAM: (beri tanda X pada salah satu pilihan jawaban)
Penangkap mata air gravitasi Pengolahan air permukaan gravitasi
Penangkap mata air sistem pompa
Pengolahan air permukaan dengan pompa
Sumur bor dalam/dangkal dengan pompa
Tapping PDAM
Sumur gali dengan/tanpa pompa Lainnya, sebutkan ___________________
4. Rencana jumlah pengguna SPAM yang diusulkan : KK jiwa
5. Rencana Kapasitas SPAM yang diusulkan (perkiraan): (liter/detik)
6. Perkiraan biaya pembangunan SPAM: Rp.
45
C. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN
Perkiraan total kebutuhan biaya pembangunan Rp ………………………………………
(diisi dengan menjumlahkan biaya pembangunan SPAM)
1. Rencana nilai kontribusi masyarakat
a) Dalam bentuk uang tunai Rp ……………………………
b) Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan Rp ……………………………
c) Total kontribusi masyarakat Rp ……………………………
2. Usulan nilai bantuan Pamsimas Rp ……………………………
Tanggal
Pengesahan
Kades/Lurah Tim Penyusun Proposal
Nama:………………………………
Tanda Tangan…………………….
Nomor Telp :………………………
46
PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR PROPOSAL DESA/KELURAHAN
FORMULIR PROPOSAL DAPAT DIISI DENGAN TULISAN TANGAN
A) DATA DASAR DESA/KELURAHAN
1. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan tahun terakhir berdasarkan data desa
2. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang menggunakan sumber air minum layak berdasarkan data hasil IMAS
3. Diisi dengan jumlah penduduk desa/kelurahan yang telah menggunakan jamban berdasarkan data hasil IMAS
4. Bagian a) Diisi dengan jenis-jenis sumber air yang akan dimanfaatkan.
Bagian b) dan c) Diisi dengan salah satu jawaban
5. Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan kegiatan yang diusulkan
6. Diisi dengan memberi tanda x pada satu atau lebih pilihan yang sesuai.
B) DATA KONDISI SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM (SPAM) DAN SANITASI DESA/KEL
1. KONDISI SPAMS DESA/KEL SAAT INI
1. Diisi dengan YA jika Desa/Kelurahan mempunyai sebagian penduduk yang terlayani oleh SPAM.
Bagi desa/kelurahan yang menjawab YA:
Lembar ini dapat difotocopy jika ada lebih dari satu SPAM di desa/kelurahan tsb. Desa/Kelurahan dapat menambah lembar ini dengan data mengenai SPAM lain
Lampirkan dengan peta yang menunjukkan wilayah layanan saat ini. Peta dapat digambar tangan
2. Nama Pengelola SPAM Diisi jika SPAM yang sekarang ini digunakan mempunyai lembaga pengelola. Jika desa/kelurahan belum mempunyai SPAM dengan lembaga pengelola, maka dapat diisi dengan jawaban TIDAK ADA
3. Jenis SPAM Diisi dengan jenis SPAM yang dipergunakan oleh mayoritas penduduk desa (perpipaan atau bukan jaringan perpipaan). Penjelasan perpipaan dan bukan jaringan perpipaan dapat dilihat kembali pada butir 2 Bagian 1 (KONDISI SPAM DESA/KELURAHAN YANG DIUSULKAN)
47
4. Opsi Teknis SPAM Diisi dengan tanda X pada salah satu jawaban opsi teknis SPAM yang sekarang digunakan/ada
5. Kapasitas SPAM terpasang
Diisi dengan kapasitas SPAM yang sekarang dipergunakan. Jika desa/kelurahan tidak mempunyai data kapasitas SPAM terpasang, maka data ini diisi berdasarkan hasil IMAS
6. Sumber pendanaan
pembangunan SPAM
Diisi dengan sumber pendanaan pembangunan
SPAM yang telah terbangun, dengan pilihan:
Seluruhnya swadaya masyarakat,
Swadaya masyarakat dan bantuan (sebutkan jenis
proyek atau program pemberi bantuan)
Bantuan (sebutkan jenis proyek atau program
pemberi bantuan)
7. Lama operasionalisasi SPAM
Diisi dengan lama SPAM telah beroperasi
8. Lokasi pelayanan SPAM Diisi dengan nama dusun yang saat ini telah dilayani SPAM
9. Jumlah pengguna saat ini Diisi dengan jumlah seluruh pengguna SPAM saat ini
10. Apakah ada pengguna sambungan rumah
Diisi dengan jumlah penduduk yang menggunakan sambungan rumah dari SPAM tersebut
11. Status Keberfungsian Diisi dengan memberi tanda X pada salah satu pilihan yang sesuai dengan kondisi saat ini.
12. Potensi Tambahan Pengguna SPAM
Diisi dengan potensi tambahan pengguna jika SPAM memperoleh pengembangan atau optimalisasi
2. KONDISI SPAM DESA/KEL YANG DIUSULKAN
Diisi dengan Data Rencana SPAM Desa/Kel
Lampirkan dengan peta yang menunjukkan rencana wilayah pelayanan. Peta dapat digambar tangan.
1) Rencana lokasi
pelayanan SPAM
Diisi dengan nama-nama dusun yang rencananya akan
dilayani SPAM yang akan dibangun/dikembangkan/
dioptimalisasi
2) Usulan Jenis
SPAM
Sistem penyediaan air minum dengan jaringan perpipaan
yang selanjutnya disebut SPAM adalah satu kesatuan
sistem fisik (teknik) dan non fisik dari prasarana dan sarana
air minum yang unit distribusinya melalui perpipaan dan
unit pelayanannya menggunakan sambungan rumah/
sambungan pekarangan, hidran umum, dan hidran
kebakaran.
48
SPAM bukan jaringan perpipaan yang selanjutnya disebut
SPAM BJP adalah satu kesatuan sistem fisik (teknik) dan
non fisik dari prasarana dan sarana air minum baik bersifat
individual, komunal, maupun komunal khusus yang unit
distribusinya dengan atau tanpa perpipaan terbatas dan
sederhana, dan tidak termasuk dalam SPAM. Contoh sumur
gali dan penampung air hujan.
3 Pilihan teknis SPAM
Diisi dengan X pada kotak pilihan jawaban
4 Rencana jumlah pengguna SPAM
Diisi dengan target (rencana) pengguna dari SPAM yang diusulkan
5 Rencana Kapasitas SPAM (perkiraan)
Diisi dengan kapasitas SPAM yang direncanakan. Merupakan angka perkiraan, dihitung dengan mengalikan jumlah target tambahan penerima manfaat dengan 60 liter/orang/hari. Contoh:
Jika target penerima manfaat adalah 1000 orang, maka kapasitas SPAM minimal = 1000 X 60 liter/orang/hari = 60000 liter/hari atau 60000/(24 jam x 60 menit x 60 detik) = 0.7 liter/detik. Untuk mengantisipasi adanya kebutuhan pengembangan, maka kapasitas SPAM yang dibutuhkan 1-1.5 liter/detik.
6 Perkiraan Biaya Pembangunan SPAM
Diisi dengan perkiraan total biaya pembangunan SPAM
49
D. RENCANA BIAYA PEMBANGUNAN
Rencana nilai kontribusi masyarakat
Dalam bentuk uang tunai: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk uang tunai untuk pembangunan SPAM
Dalam bentuk barang/lainnya yang diuangkan: Diisi dengan rencana nilai kontribusi masyarakat dalam bentuk barang/lainnya (inkind).
Usulan nilai bantuan Pamsimas
Diisi dengan hasil pengurangan antara total biaya pembangunan SPAM dengan rencana nilai kontribusi masyarakat
KOTAK PENGESAHAN
Tanggal pengesahan Diisi dengan tanggal pada saat Kepala Desa/Lurah menandatangani formulir proposal
Kades/Lurah Diisi dengan tandatangan Kepala Desa/Lurah
Tim Penyusun Proposal
Diisi dengan tandatangan minimal dua orang dari tim penyusun proposal
50
REKAPITULASI HASIL PELAKSANAAN PAKET PAMSIMAS HIK
Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________
1) Rencana (target) tambahan penerima manfaat Paket Pamsimas HIK: ……………………...jiwa
2) Jumlah desa/kelurahan lokasi penerima Paket Pamsimas HIK: ……………… …desa
3) Jumlah nilai Paket Pamsimas HIK (APBD dan APBN dan kontribusi masyarakat): Rp………………………………
No Nama Desa
Jumlah Penduduk
(Jiwa)
Jumlah Penduduk
Miskin (Jiwa)
Kegiatan
Target Tambahan
Jumlah Penduduk
yang Mengakses Air
Minum yang Layak (Jiwa)
Opsi Teknologi
yang Digunakan
Realisasi Tambahan
Jumlah Penduduk
yang Mengakses Air
Minum yang Layak (Jiwa)
Total Biaya Pembangunan
SAM (Rp)
Sumber Pendanaan (Rp)
APBD* APBN* In Cash In Kind
Total Realisasi Total Realisasi Total Realisasi Total Realisasi
1
2
3
Dst
Total
Keterangan:
*) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBD **) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBN
Menyetujui Kepala Bappeda
(…………………………….)
Disusun oleh Ketua Panitia Kemitraan
(………………………………)
LAMPIRAN 4
51
LAPORAN PELAKSANAAN PAKET PAMSIMAS HIK
TRIWULAN……..Tahun 2014
Nama Kab/Kota:____________________________ Provinsi:____________________________________________ 1) Target tambahan penerima manfaat Paket Pamsimas HIK: ……………………...jiwa
2) Jumlah desa/kelurahan lokasi penerima Paket Pamsimas HIK: …………………desa
3) Jumlah nilai Paket Pamsimas HIK (APBD dan APBN dan kontribusi masyarakat): Rp………………………………
No Nama Desa
Kegiatan Target Tambahan Jumlah Penduduk
yang Mengakses Air Minum yang Aman (Jiwa)
Total Dana Pembiayaan SAM
(Rp)
% Kemajuan Konstruksi s.d akhir
triwulan*)
Penyerapan Dana (RP) s.d akhir triwulan**) % Penyerapan Dana
s.d akhir Triwulan APBD*** APBN****
In Cash
In Kind
1
2
3
Dst
Total
Keterangan:
*) Sumber data DPMU dan DC **) Sumber data Satker PIP Kab/Kota dan DC ***) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBD ****) diisi jumlah dana bagi desa/kel yang bersumber dari APBN
Menyetujui Kepala Bappeda
(…………………………….)
Disusun oleh Ketua Panitia Kemitraan
(………………………………)
LAMPIRAN 5
52
Logo Pemda
PERJANJIAN KERJASAMA
ANTARA
DIREKTORAT JENDERAL CIPTA KARYA DIREKTORAT PENGEMBANGAN SISTEM PENYEDIAAN AIR MINUM
DAN
PEMERINTAH KABUPATEN/KOTA …………………………
PROVINSI …………………………
Nomor: …………………………
Nomor: …………………………
TENTANG
PELAKSANAAN KEGIATAN PAKET PENYEDIAAN AIR MINUM DAN SANITASI
BERBASIS MASYARAKAT HIBAH INSENTIF KABUPATEN/KOTA TAHUN ANGGARAN ..........
Pada hari ini, ……………, tanggal …………… bulan …………… tahun dua ribu ......... (….. -….. - …..), yang bertanda tangan di bawah ini: I ……………… : Direktur Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum,
Direktorat Jenderal Cipta Karya, Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat, berdasarkan Keputusan Menteri Pekerjaan Umum Nomor …../KPTS/M/….. tanggal …………… berkedudukan di Jalan Pattimura Nomor 20 Kebayoran Baru Jakarta Selatan, dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Direktorat Jenderal
Cipta Karya, selanjutnya disebut PIHAK KESATU.
II ……………… : Bupati/Walikota ………….. berkedudukan di ..........., Jalan ......... Nomor .............., dalam hal ini bertindak untuk dan atas nama Pemerintah Kabupaten/Kota ........., berdasarkan Keputusan Menteri Dalam Negeri Nomor ……….. Tahun ………. tentang ……………, selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
LAMPIRAN 6
53
Dengan memperhatikan ketentuan sebagai berikut:
1) Peraturan Pemerintah Nomor 16 Tahun 2005 tentang Pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2005 Nomor 33, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4490);
2) Peraturan Pemerintah Nomor 38 Tahun 2007 tentang Pembagian Urusan Pemerintahan Antara Pemerintah, Pemerintahan Daerah Provinsi, dan Pemerintahan Daerah Kabupaten/Kota (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 82, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4737);
3) Peraturan Pemerintah Nomor 50 Tahun 2007 tentang Tata Cara Pelaksanaan Kerjasama Daerah (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 2007 Nomor 12, Tambahan Lembaran Negara Republik Indonesia Nomor 4761);
4) Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 22 Tahun 2009 tentang Petunjuk Teknis Tata Cara Kerjasama Daerah;
5) Surat Edaran Menteri Pekerjaan Umum Nomor 06/SE/M/2011 tentang Tata Cara Penyusunan Kesepakatan Bersama dan Perjanjian Kerjsama di Lingkungan Kementerian Pekerjaan Umum;
6) Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat No ......../KPTS/DC/........ tanggal .......... tentang Penetapan Kabupaten/Kota Penerima Dana Hibah Insentif Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat.
7) Surat Bupati/Walikota No….. tanggal ……..perihal pengajuan proposal Paket Pamsimas HIK
PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA selanjutnya disebut PARA PIHAK, terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:
1. Dana Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK) merupakan penghargaan kepada Pemerintah Kabupaten/Kota pelaksana program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat (Pamsimas) yang telah menunjukkan kinerja baik selama pelaksanaan program Pamsimas Tahun ..........-……….
2. Dana Paket Pamsimas-HIK yang diatur melalui Perjanjian Kerjasama ini bersumber dari APBN dan dana yang bersumber dari APBD Kabupaten/Kota ……….. yang digunakan untuk membiayai kegiatan Paket Pamsimas HIK Tahun Anggaran ...........
3. Dana HIK yang bersumber dari APBN digunakan untuk membiayai Bantuan Langsung Masyarakat (BLM) bagi desa/kelurahan sasaran yang telah ditetapkan dalam proposal Paket Pamsimas-HIK Pemerintah Kabupaten/Kota
………..………..………..………..………..
4. Dana yang bersumber dari APBD digunakan untuk membiayai BLM bagi desa/kelurahan sasaran yang telah ditetapkan dalam proposal Paket Pamsimas-HIK Pemerintah Kabupaten/Kota …………... dan untuk membiayai fasilitator HIK dan biaya operasional Panitia Kemitraan dalam pelaksanaan Paket Pamsimas HIK di tingkat kabupaten/kota.
5. Untuk melaksanakan Paket Pamsimas HIK, diperlukan kesepakatan antara Pemerintah dan Pemerintah Kabupaten/Kota.
54
Sebagai tindak lanjut dari Surat Pernyataan Minat Bupati/Walikota …. Nomor … Tanggal… Perihal … dan Keputusan Direktur Jenderal Cipta Karya Nomor ........../KPTS/DC/.......... tanggal .......... tentang Penetapan Kabupaten/Kota Penerima Dana Hibah Insentif Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat, PIHAK KESATU dan PIHAK KEDUA secara bersama-sama selanjutnya disebut PARA PIHAK sepakat untuk melakukan perjanjian kerjasama dengan ketentuan sebagai berikut:
BAB I
PENGERTIAN Pasal 1
1. Kegiatan pengembangan Sistem Penyediaan Air Minum (SPAM) pada desa/kelurahan lokasi Pamsimas adalah kegiatan peningkatan kapasitas SPAM untuk menambah jumlah penerima manfaat pada desa/kelurahan sasaran. (Istilah desa/kelurahan dapat menggunakan istilah setempat yang setara dengan desa/kelurahan dengan mencantumkan landasan hukum/perda yang mengaturnya)
2. Kegiatan optimalisasi SPAM pada desa/kelurahan lokasi Pamsimas, adalah kegiatan pemulihan kembali kinerja SPAM (termasuk rehabilitasi sebagian atau keseluruhan) untuk menambah jumlah penerima manfaat pada desa/kelurahan sasaran.
3. Panitia Kemitraan, yang selanjutnya disebut dengan Pakem adalah unsur pelaksana pada Kelompok Kerja Air Minum dan Penyehatan Lingkungan (Pokja AMPL) Kabupaten/Kota.
4. Rencana Kerja Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan RKM, adalah rencana kegiatan di tingkat masyarakat yang dihasilkan dari proses perencanaan partisipatif mengenai penyediaan pelayanan air minum, promosi Perilaku Hidup Bersih dan Sehat (PHBS), dan kegiatan peningkatan kapasitas masyarakat dalam pelaksanaan dan pengelolaan pasca konstruksi.
5. Bantuan Langsung Masyarakat, yang selanjutnya disingkat dengan BLM adalah dana bantuan sosial yang disalurkan langsung kepada masyarakat untuk mendanai maksimal 80% (delapan puluh perseratus) biaya kegiatan pengembangan dan/atau optimalisasi SPAM sebagaimana tertuang dalam RKM.
6. Fasilitator adalah tenaga pendamping dalam pelaksanaan kegiatan paket Pamsimas HIK.
7. Dusun adalah wilayah desa yang merupakan lingkungan pelaksanaan pemerintah desa.
8. Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) adalah kondisi dimana warga telah menerapkan penggunaan jamban sehat.
55
BAB II MAKSUD DAN TUJUAN
Pasal 2
(1) Perjanjian Kerjasama ini dimaksudkan untuk menjadi acuan PARA PIHAK dalam melaksanakan kegiatan Paket Pamsimas-HIK.
(2) Perjanjian Kerjasama ini bertujuan untuk meningkatkan kualitas pengelolaan SPAM di desa/kelurahan sasaran dalam rangka keberlanjutan pelayanan air minum dan sanitasi.
BAB III
RUANG LINGKUP
Pasal 3
Ruang lingkup Perjanjian Kerjasama ini meliputi:
1. Obyek Perjanjian Kerjasama; 2. Tugas dan Tanggung Jawab; 3. Pembiayaan; 4. Jangka Waktu; 5. Keadaan Kahar; dan 6. Penyelesaian Perselisihan.
BAB IV
OBYEK PERJANJIAN KERJASAMA
Pasal 4
Obyek Perjanjian Kerjasama ini meliputi:
1. Pengembangan SPAM di ………. (……….) desa/kelurahan sesuai proposal Paket Pamsimas-HIK, terdiri dari: ………. (……….) desa/kelurahan dibiayai dari APBN dan ………. (……….)desa/kelurahan dibiayai dari APBD;
2. Optimalisasi SPAM di ………. (……….) desa/kelurahan sesuai proposal Paket Pamsimas-HIK, terdiri dari: ………. (……….) desa/kelurahan dibiayai dari APBN dan ………. (……….)desa/kelurahan dibiayai dari APBD;;
3. Penyediaan tenaga fasilitator HIK; dan
4. Pelatihan fasilitator HIK.
BAB V
TUGAS DAN TANGGUNG JAWAB
Pasal 5
(1) PIHAK KESATU memiliki tugas dan tanggung jawab:
a. Menyediakan dana APBN Tahun Anggaran ..........untuk mendanai BLM sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari total BLM Paket Pamsimas-HIK;
56
b. Menyediakan pelatihan bagi Fasilitator HIK sebanyak 1 (satu) kali dalam tahun anggaran ……….; dan
c. Memberikan pembinaan teknis, pemantauan, evaluasi dan supervisi pelaksanaan Paket Pamsimas HIK.
(2) PIHAK KEDUA memiliki tugas dan tanggung jawab:
a. Menyediakan dana APBD Tahun Anggaran ............. untuk mendanai:
- BLM sebesar 50% (lima puluh perseratus) dari total kebutuhan BLM Paket Pamsimas HIK;
- gaji dan operasional fasilitator HIK; apabila sampai akhir tahun anggaran pelaksanaan belum selesai, maka gaji dan operasional fasilitator HIK agar tetap dibayarkan.
- Bantuan Operasional Pendukung (BOP) Pakem.
b. Melaksanakan seleksi dan menetapkan tenaga fasilitator sesuai dengan kualifikasi yang telah ditetapkan;
c. Memenuhi target tambahan penerima manfaat sesuai proposal yang disetujui, yaitu ………. (……….) jiwa.
d. Meningkatkan cakupan dusun Stop Buang Air Besar Sembarangan (SBS) dari ………. (………. perseratus) menjadi paling sedikit ………. (………. perseratus) pada akhir bulan ………. Tahun ………..
e. Memberikan bantuan teknis berupa pembinaan dan fasilitasi kepada Pakem dalam pelaksanaan Paket Pamsimas HIK;
f. Melaksanakan dan melaporkan kegiatan Paket Pamsimas HIK sesuai Petunjuk Teknis yang diterbitkan oleh Direktorat Jenderal Cipta Karya;
BAB VI PENDANAAN
Pasal 6
(1) Dana yang berhubungan dengan pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini dibebankan kepada:
a. Anggaran Pendapatan dan Belanja Negara Tahun Anggaran ...... yang dialokasikan pada Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran Satuan Kerja Pengembangan Air Minum Berbasis Masyarakat, Direktorat Jenderal Cipta Karya Kementerian Pekerjaan Umum dan Perumahan Rakyat;
b. Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kabupaten/Kota.......... Tahun Anggaran ............ yang dialokasikan pada Dokumen Penggunaan Anggaran Kabupaten/Kota ……….
(2) Pendanaan untuk mendukung pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas HIK didanai oleh PARA PIHAK sesuai tugas dan tanggung jawab masing-masing PIHAK.
57
BAB VII JANGKA WAKTU
Pasal 7
(1) Perjanjian Kerjasama ini berlaku sampai dengan ………. Tahun ………..
(2) Pihak yang berniat mengakhiri Perjanjian Kerjasama ini sebelum berakhirnya jangka waktu sebagaimana dimaksud pada ayat (1) terlebih dahulu memberitahukan secara tertulis kepada Pihak lainnya paling lambat 2 (dua) bulan sebelum rencana untuk mengubah atau menghentikan Perjanjian Kerjasama ini.
BAB VIII KEADAAN KAHAR
Pasal 8
(1) PARA PIHAK dapat menunda atau membebaskan tugas dan kewajiban masing-masing PIHAK bila terjadi hal-hal diluar kekuasaan manusia/keadaan kahar.
(2) PIHAK yang mengalami keadaan kahar harus memberitahukan kepada PIHAK lainnya secara tertulis selambat-lambatnya dalam waktu 7 (tujuh) hari kalender setelah terjadinya keadaan kahar disertai bukti-bukti yang layak adanya keadaan kahar dan akibat-akibatnya terhadap pelaksanaan kewajiban masing-masing PIHAK.
(3) Keterlambatan memberitahukan terjadinya keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (2) akan mengakibatkan tidak diterimanya alasan keadaan kahar.
(4) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (1) adalah bencana alam (gempa bumi, banjir, taufan, tanah longsor), sabotase, huru hara, pemberontakan yang jelas dinyatakan oleh instansi berwenang.
(5) Keadaan kahar sebagaimana dimaksud pada ayat (4) harus ada hubungan sebab akibat secara langsung dengan kerugian yang dialami PARA PIHAK yang dituangkan dalam Berita Acara yang ditandatangani oleh PARA PIHAK.
BAB IX
PENYELESAIAN PERSELISIHAN Pasal 9
(1). Dalam hal terjadi perselisihan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini,
akan diselesaikan secara musyawarah dan mufakat.
(2). Dalam hal upaya penyelesaian perselisihan sebagaimana dimaksud pada ayat (1) tidak tercapai, maka PARA PIHAK sepakat untuk menyerahkan penyelesaiannya ke pengadilan yang disepakati PARA PIHAK.
58
BAB X PERUBAHAN
Pasal 10
(1). Perubahan terhadap Perjanjian Kerjasama ini akan diatur dalam perubahan yang disepakati PARA PIHAK dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari Perjanjian Kerjasama ini.
(2). Dalam hal terdapat kebijakan pemerintah atau peraturan lain yang mengakibatkan perubahan dalam pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini, akan dibicarakan lebih lanjut oleh PARA PIHAK.
(3). Pelaksanaan Perjanjian Kerjasama ini tidak akan terpengaruh dengan terjadinya pergantian kepemimpinan di lingkungan PARA PIHAK.
BAB XI
PENUTUP Pasal 11
Perjanjian Kerjasama ini dibuat dan ditandatangani oleh PARA PIHAK pada hari, tanggal, bulan, dan tahun sebagaimana disebut pada awal Perjanjian Kerjasama, dibuat dalam rangkap 2 (dua), dan masing-masing mempunyai kekuatan hukum yang sama setelah ditandatangani PARA PIHAK.
PIHAK KEDUA PIHAK KESATU
……………………………………… ………………………………………
59
TERM OF REFERENCE (TOR) FASILITATOR MASYARAKAT HIBAH INSENTIF KABUPATEN/KOTA
I. LATAR BELAKANG
Pemerintah Indonesia memiliki komitmen untuk mencapai target Universal Access, yaitu 100% akses air aman dan 100% akses sanitasi layak pada tahun 2019. Sejalan dengan itu, Pemerintah Indonesia melaksanakan dua agenda nasional untuk meningkatkan cakupan penduduk terhadap pelayanan air minum dan sanitasi yang layak dan berkelanjutan, yaitu (1) Air Bersih untuk Rakyat, dan (2) Sanitasi Total Berbasis Masyarakat. Program Pamsimas merupakan salah satu program nasional yang dilaksanakan untuk mendukung kedua agenda tersebut.
Untuk mendorong pencapaian kinerja yang baik di kabupaten/kota lokasi pelaksanaan, maka Program Pamsimas memberikan penghargaan yaitu Hibah Insentif Kabupaten/Kota (HIK). HIK diberikan kepada kabupaten/kota yang memiliki kinerja yang baik, memiliki program perluasan pelayanan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat, dan siap menerapkan pola kemitraan dengan masyarakat dan pemerintah pusat dalam rangka percepatan pencapaian target Universal Access bidang air minum dan sanitasi khususnya di perdesaan. Tujuan pemberian HIK adalah untuk mendukung kemandirian kabupaten/kota dalam penyelenggaraan penyediaan air minum dan sanitasi berbasis masyarakat.
Pada kabupaten/kota penerima HIK, pelaksanaan Paket Pamsimas-HIK di tingkat masyarakat akan didampingi oleh Fasilitator pendamping pelaksanaan kegiatan Hibah Insentif Kabupaten/Kota, yang selanjutnya dinamakan dengan Fasilitator Masyarakat HIK (FM-HIK). Pendampingan ini bertujuan untuk membantu memastikan proses pelaksanaan kegiatan Paket Pamsimas HIK, mulai dari tahap penyusunan RKM, penyelesaian fisik pengembangan dan/atau optimalisasi SPAM, hingga peningkatan kapasitas LKM maupun BPSPAMS dalam pengelolaan pasca konstruksi dilaksanakan sesuai tata cara dalam Petunjuk Teknis Pamsimas yang berkenaan, yaitu:
a. Petunjuk Teknis Perencanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat
b. Petunjuk Teknis Pelaksanaan Kegiatan Tingkat Masyarakat
c. Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa Tingkat Masyarakat
d. Petunjuk Teknis Pengelolaan Keuangan
e. Petunjuk Teknis Pengamanan Lingkungan dan Sosial
II. TUJUAN DAN SASARAN
Penugasan FM-HIK adalah untuk memberikan pendampingan kepada KKM/LKM, BPSPAMS, dan masyarakat dalam penyusunan RKM-HIK, pelaksanaan fisik pengembangan dan/atau optimalisasi SPAM, hingga peningkatan kapasitas dalam pengelolaan pasca konstruksi sesuai dengan kegiatan yang tercantum dalam RKM-HIK.
Sasaran pendampingan adalah desa/kelurahan lokasi kegiatan pengembangan/atau optimalisasi SPAM yang telah ditetapkan oleh Bupati/Walikota berdasarkan hasil seleksi desa/kelurahan Paket Pamsimas HIK.
LAMPIRAN 7
60
III. TUGAS FASILITATOR HIK
FM-HIK harus memiliki keahlian di bidang teknik dan pemberdayaan masyarakat. Jumlah FM-HIK disesuaikan dengan kebutuhan pendampingan desa/kelurahan dengan tetap menjamin kualitas pendampingan dan hasil pelaksanaan yang tepat waktu dan tepat mutu.
Fokus pendampingan FM-HIK adalah meningkatkan keterampilan teknis dan manajemen masyarakat untuk melaksanakan tugasnya terkait dengan penyediaan air minum bagi masyarakat dan peningkatan sanitasi.
FM-HIK mendampingi 2-3 desa/kelurahan dan bekerja mengunjungi desa/kelurahan secara periodik/teratur, sehingga FM-HIK diwajibkan untuk tinggal di desa/kelurahan. FM-HIK bekerja dalam satu tim dan berkoordinasi dengan Fasilitator Keberlanjutan Program Pamsimas dan dibawah arahan Koordinator Kabupaten ROMS yang bertanggung jawab dalam pendampingan skala kabupaten/kota.
Adapun tugas pokok dari Fasilitator HIK adalah sebagai berikut:
1) Menfasilitasi KKM/LKM dan BPSPAMS dalam mereview PJM ProAKSi
2) Mendampingi KKM/LKM dan BPSPAMS dalam penyusunan RKM, pelaksanaan kegiatan konstruksi, dan kegiatan penguatan kapasitas sesuai yang tercantum dalam RKM-HIK.
Terkait dengan tugas pokoknya, Fasilitator HIK wajib untuk:
a) Menyusun Rencana Kerja Pendampingan Pelaksanaan Paket Pamsimas HIK, baik kegiatan yang dilaksanakan secara tim maupun secara individu, yang disepakati bersama dengan Koordinator Kab/Kota dan disetujui oleh DPMU.
b) Kompilasi data primer dan sekunder yang diperlukan dalam monitoring kinerja pelaksanaan kegiatan di tingkat masyarakat.
c) Memberikan pendampingan dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan.
d) Mengkaji kebutuhan peningkatan kapasitas masyarakat dan memberikan coahing kepada masyarakat.
IV. TANGGUNG JAWAB DAN KUALIFIKASI FASILITATOR MASYARAKAT HIK
Tanggungjawab FM-HIK meliputi:
1) Memfasilitasi masyarakat, khususnya KKM/LKM/BPSPAMS dalam melaksanakan penilaian keberfungsian sarana air minum yang ada di masyarakat, serta melakukan survei terhadap sumber air yang dapat digunakan untuk pengembangan/optimalisasi sistem penyediaan air minum yang akan didanai melalui Paket Pamsimas-HIK.
2) Mendampingi masyarakat dalam mengembangkan opsi teknologi penyediaan air minum yang layak, estimasi biaya, dan membantu masyarakat untuk memilih opsi terbaik dan paling sesuai dengan keadaan setempat (kebutuhan air, tingkat skala pelayanan, dan tingkat kemampuan membayar).
61
3) Memfasilitasi LKM/BPSPAMS dalam desain awal sistem penyediaan air minum termasuk estimasi biaya konstruksi dan iuran, kemudian mendiskusikannya dengan masyarakat.
4) Membantu mempersiapkan Detailed Engineering Design (DED), bersama dengan estimasi biaya dan usulan iuran air minum.
5) Memastikan adanya usulan kegiatan promosi PHBS (pemicuan CLTS, dll) dengan berkoordinasi dengan bidan desa/sanitarian/tenaga kesehatan/kader desa di masyarakat.
6) Menfasilitasi masyarakat dalam pengadaan material dan peralatan yang tidak dapat disediakan di lokasi setempat sesuai prosedur dalam Juknis Pengadaan Barang dan Jasa.
7) Menyediakan coaching teknis kepada anggota masyarakat dalam membaca gambar teknik sederhana, memahami batasan desain teknis, dll.
8) Mendampingi LKM dan BPSPAMS dalam penyusunan RKM Pengembangan/Optimalisasi.
9) Memastikan penyusunan RKM dilaksanakan secara partisipatif, melibatkan semua golongan di masyarakat.
10) Membantu LKM dalam pengusulan RKM kepada Pakem untuk mendapatkan evaluasi dan persetujuan.
11) Membantu LKM dan masyarakat untuk melaksanakan kegiatan, khususnya membantu dan mendukung LKM dalam mensupervisi pelaksanaan konstruksi dan memeriksa kualitas dan kuantitas pekerjaan konstruksi.
12) Membantu LKM untuk mereview usulan perubahan desain yang mungkin berdampak terhadap biaya dan pelaksanaannya, serta melakukan quality control pada seluruh tahap konstruksi.
13) Membantu penyiapan laporan pelaksanaan kegiatan fisik dan keuangan.
14) Menyusun laporan bulanan dan menyediakan data SIM untuk modul Paket Pamsimas HIK yang akurat dan tepat waktu, kemudian menyerahkannya kepada DPMU, Pakem dan Koordinator Kabupaten.
Kualifikasi FM-HIK meliputi:
1. Berpendidikan sekurang-kurangnya STM/SMK Bangunan dengan pengalaman kerja
dibidang konstruksi selama 3 tahun, atau Sarjana Muda/D-3 bidang Teknik Sipil/
Lingkungan/Arsitekur dengan pengalaman kerja dibidang konstruksi1 tahun.
2. Berusia maksimal 35 tahun
3. Diutamakan berasal dari kabupaten/kota setempat, atau bersedia tinggal di desa/
kecamatan/ kabupaten/kota daerah penugasan
4. Dalam hal terdapat keterbatasan calon tenaga FM HIK, dapat menggunakan
pengurus/anggota Asosiasi SPAMS Perdesaan setempat yang berasal dari
anggota BPSPAMS yang memenuhi ketentuan butir no 1 diatas atau menggunakan
tenaga FM HID yang bertugas pada kecamatan yang sama dengan
memberikan/menambah biaya operasional kepada FM HID yang bersangkutan
(jumlah desa dampingan tidak boleh lebih dari 3 desa)
62
5. Memiliki pengetahuan yang kuat tentang dasar-dasar penyediaan air minum.
6. Diutamakan yang berpengalaman dalam program pemberdayaan masyarakat.
7. Diutamakan berasal dari Kabupaten/Kota setempat, jika tidak memungkinkan maka dapat berasal dari daerah lain, namun harus menguasai bahasa dan budaya setempat.
8. Mempunyai inisiatif tinggi dan mampu bekerja secara mandiri.
V. JANGKA WAKTU PENUGASAN
Penugasan dari FM-HIK adalah mulai sejak penugasan sampai dengan serah terima pengelolaan kegiatan.
VI. OUTPUT YANG DIHARAPKAN
Output yang diharapkan dari FM-HIK adalah sebagai berikut:
1) Rencana kerja untuk pendampingan masyarakat
2) Laporan berkala pelaksanaan kegiatan sesuai dengan Petunjuk Teknis Paket Pamsimas-HIK
3) Laporan hasil pemantauan kegiatan
4) Laporan hasil pemutakhiran data SIM Paket Pamsimas HIK.
VII. PELAPORAN DAN PENGENDALIAN
Laporan FM-HIK disusun berdasarkan realisasi hasil/ouput kegiatan pendampingan sesuai Rencana Kerja Fasilitator (rencana kerja yang telah disetujui Ketua DPMU). Fasilitator harus menyerahkan laporan bulanan pada setiap akhir bulan kepada DPMU. Laporan harus telah diverifikasi dari Koordinator Kabupaten.
Pengendali kinerja FM-HIK adalah pada Ketua DPMU Kabupaten/Kota. Persetujuan laporan fasilitator HIK menjadi dasar pembayaran gaji dan pertimbangan perpanjangan/pemberhentian penugasan fasilitator oleh Pemerintah Kabupaten/Kota.
Pemberhentian penugasan fasilitator harus dilaporkan kepada CPMU sebagai dasar bagi CPMU merekomendasikan fasilitator pengganti.
VIII. KETENTUAN – KETENTUAN LAINNYA
Honorarium FM-HIK meliputi gaji dasar dan biaya umum (operasional untuk bahan/ATK, sewa komputer dan printer, pembuatan laporan, dan transport antar desa) yang disediakan oleh Pemerintah Kabupaten/Kota.
63
TATA CARA PENCAIRAN, PELAPORAN, DAN PERTANGGUNGJAWABAN PENGELOLAAN KEUANGAN HIK
Bagian ini terdiri dari tiga bagian, yaitu:
1. Tata Cara Pencairan Dana Paket Pamsimas-HIK
2. Tata Cara Administrasi dan Pembukuan KKM
3. Tata Cara Pelaporan Keuangan
1. TATA CARA PENCAIRAN DANA PAKET PAMSIMAS-HIK
1.1 Ketentuan Umum Pencairan Dana APBN dan APBD
1. Biaya Operasional (BOP) didalam RKM (dana BLM) tidak boleh digunakan untuk
Biaya Operasional (BOP) Panitia Kemitraan baik secara individual maupun
kelompok.
2. Dana APBN, APBD dicairkan langsung ke rekening dengan nama KKM HIK
(sebelumnya disebut dengan LKM).
3. Pencairan dana APBD atau APBN masing-masing 2 (dua) tahap, tahap I 50%,
tahap II 50%. Dana In cash sudah harus terkumpul dan disetor ke rekening KKM
minimal 4% dari total nilai RKM sebelum penarikan tahap II BLM APBN atau APBD
sebesar 50%.
4. Jumlah In Kind minimal 4% dikumpulkan sampai kegiatan selesai 100%.
5. Biaya operasional per desa/kelurahan ditetapkan berkisar antara 2% - 4% dari total
nilai RKM. Penerapan besaran 2% - 4% didasarkan pada kondisi akses medan dan
kondisi geografis desa/kelurahan.
LAMPIRAN 8
64
Mekanisme Penyaluran Dana BLM Paket Pamsimas HIK mengikuti bagan berikut ini:
1.2 Pencairan Dana HIK (BLM APBN)
Penyaluran dana HIK adalah melalui Kantor Pelayanan Perbendaharaan Negara
dengan skema DIPA (Daftar Isian Pelaksanaan Anggaran)
Dana BLM APBN dicairkan kedalam rekening KKM melalui 2 (dua) tahap yaitu tahap I
50%, Tahap II 50%.
Pencairan Tahap I (pertama) 50%
Persyaratan Pencairan Dana BLM APBN Tahap I ke Rekening KKM terdiri dari:
1. Salinan DIPA
2. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas
HIK;
3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan daftar desa/kelurahan sasaran
Paket Pamsimas-HIK beserta pagu BLM masing-masing desa/kelurahan dan
sumber BLM-nya;
4. Adanya lampiran ringkasan kontrak (SPPB APBN) dan SPTB (Surat
Pertangjawaban Belanja).
5. Kwitansi sebesar BLM APBN 50%.
6. Foto copy Rekening KKM.
65
Pencairan dana APBN dilakukan melalui penerbitan SP2D oleh KPPN atas dasar SPM
yang diajukan oleh PA/Kuasa PA berdasarkan DIPA
Verifikasi kelengkapan dan kebenaran dokumen harus dilakukan oleh FM-HIK, DC,
FMA, PPK Satker Kabupaten/Kota (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-08). ROMS
melakukan verifikasi hanya pada saat melakukan Uji Petik.
Tabel 1. Tata Cara Pencairan Dana BLM HIK APBN Tahap I
Langkah Uraian Persyaratan Pelaku
Membuat BAPPD (Berita Acara Permintaan Pencairan Dana)
Berdasarkan SPPB APBN, KKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota membuat BAPPD
- Fotocopy Naskah PK - Fotocopy DPA APBD - SK Bupati/Walikota
perihal penetapan desa/kelurahan
KKM
Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran)
KKM mengajukan SPP kepada Satker PIP Kabupaten
SPP melampirkan :
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan II/SPPB APBN (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-04)
Ringkasan kontrak (SPPB APBN)
Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-03)
Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja (SPTB)
Foto Copy Rekening KKM
Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBN (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-05)
KKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota
Penerbitan SPM (Surat Perintah Membayar)
Satker PIP Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan
SPP dan lampirannya Satker PIP Kabupaten/Kota
Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana)
SP2D diterbitkan oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN) setelah Satker PIP kab/kota menyerahkan SPM
SPM
Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN)
Pencairan Dana BLM APBN
Dana BLM APBN ditransfer oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara langsung ke rekening KKM
SP2D Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara
66
Pencairan Tahap II (kedua) 50%
1. Pencairan dana APBN Tahap II sebesar 50% dari nilai kontrak/SPPB II dapat
ditarik apabila jumlah dana APBN Tahap I telah dimanfaatkan sebesar 90%
(LPD I) dengan melampirkan ringkasan kontrak / ringkasan SPPB dan SPTB.
2. In-cash minimal 4% sudah terkumpul dan disetorkan ke Rekening KKM
Langkah Uraian Persyaratan Pelaku
Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran)
KKM mengajukan SPP kepada Satker PIP Kabupaten/kota
SPP dilengkapi:
1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB ) (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-04)
2. Ringkasan SPPB
3. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-03)
4. Kwitansi sesuai jumlah dana BLM tahap II (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-05)
5. Surat Pernyataan Tanggung Jabaw Belanja (SPTB).
6. Laporan Penggunaan Dana (LPD) (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-19) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan
7. Rekening KKM yang menunjukkan incash minimal 10%, dan APBD 100%
8. SP2D APBD
9. Surat Pernyataan Kesanggupan Menyelesaikan Kegiatan
10. Berita Acara Kemajuan
11. Pelaksanaan Kegiatan (BAKPK) mencapai 20% (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-07)
LKM dan Satker PIP Kabupaten/Kota
Penerbitan SPM
(Surat Perintah
Membayar)
Satker PIP Kab/Kota
menerbitkan SPM setelah
melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan
SPP dan lampirannya Satker PIP
Kabupaten/Kota
Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana)
SP2D diterbitkan oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara (KPPN) setelah Satker menyerahkan SPM
SPM Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan
Negara (KPPN)
Pencairan Dana BLM
APBN Dana BLM APBN ditransfer
oleh Kantor Pelayanan dan Perbendaharaan Negara langsung ke rekening LKM
SP2D Kantor Pelayanan dan Perbendahaar Negara (KPPN)
67
1.3 Pencairan Dana BLM APBD
Persyaratan Pencairan Dana HIK APBD ke Rekening KKM terdiri dari:
1. Adanya Naskah Perjanjian Kerjasama Pelaksanaan Kegiatan Paket Pamsimas
HIK;
2. Adanya Salinan APBD yang memuat anggaran BLM APBD untuk Paket Pamsimas
HIK, FM-HIK, dan biaya operasional Pakem untuk pelaksanaan Paket Pamsimas
HIK;
3. Adanya SK Bupati/Walikota perihal penetapan daftar desa/kelurahan sasaran
Paket Pamsimas-HIK beserta pagu BLM masing-masing desa/kelurahan dan
sumber BLM-nya;
4. Adanya lampiran ringkasan kontrak (SPPB APBD) dan SPTB (Surat
Pertangjawaban Belanja);
5. Melampirkan RKM, RAB, dan Gambar Desain.
Pencairan Dana BLM APBD Tahap I (50%)
Pencairan dana BLM APBD tahap I. Adalah sebagai berikut :
Tabel 2. Tata Cara Pencairan BLM APBD Tahap I (50%)
Langkah Uraian Persyaratan Pelaku
Membuat BAPPD (Berita Acara Permintaan Pencairan Dana)
Berdasarkan SPPB APBD, KKM dan SKPD Kabupaten/Kota membuat BAPPD
SPPB APBD
RKM yang sudah disetujui (untuk Desa Perluasan)
Design dan RAB (desa Pengembangan dan optimalisasi
KKM dan Satker SKPD Kabupaten/Kota
Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran)
KKM mengajukan SPP kepada Satker (SKPD)
SPP melampirkan :
SK Bupati/Walikota tentang Penetapan desa/kelurahan
Surat Perjanjian Pemberian Bantuan I/SPPB APBD (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-01)
Pencatatan Notaris pendirian KKM
Ringkasan kontrak (SPPB I/APBD)
Foto copy rekening KKM
Surat Pernyataan Kontribusi Masyarakat (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-02)
BAPPD – (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-03)
KKM
68
Langkah Uraian Persyaratan Pelaku
Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBD tahap I (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-05)
Penerbitan SPM (Surat Perintah Membayar)
SKPD Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan
SPP dan lampirannya Satker SKPD Kabupaten/Kota
Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana)
SP2D diterbitkan oleh Kantor Kas Daerah
SPM Kantor Kas Daerah
Pencairan Dana BLM APBD
Dana BLM APBD ditransfer oleh Kantor Kas Daerah langsung ke rekening KKM
SP2D Kantor Kas Daerah
Pencairan dana BLM APBD Tahap II
1. Pencairan dana APBD Tahap II sebesar 50% dari nilai kontrak/SPPB dapat
ditarik apabila jumlah dana APBD Tahap I telah dimanfaatkan sebesar 90%
(LPD I), dengan melampirkan ringkasan kontrak / ringkasan SPPB dan SPTB.
Prosedur pencairan dana BLM APBD Tahap II sebagai berikut:
Langkah Uraian Persyaratan Pelaku
Membuat BAPPD (Berita Acara Permintaan Pencairan Dana)
Berdasarkan SPPB , KKM dan SKPD Kabupaten/Kota membuat BAPPD
1. SPPB
KKM dan Satker SKPD Kabupaten/Kota
Mengajukan SPP (Surat Permintaan Pembayaran)
KKM mengajukan SPP kepada Satker PIP (SKPD) Kabupaten/ Kota
1. Surat Perjanjian Pemberian Bantuan (SPPB)
2. Ringkasan SPPB
3. Berita Acara Permintaan Pencairan Dana (BAPPD) (Buku Kumpulan Format PT-2.3-03)
4. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Belanja
5. Kwitansi sesuai jumlah dana BLM APBD Tahap II (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-05)
6. Laporan Penggunaan Dana (LPD) (Buku Kumpulan Format PT-2. 3-19) yang menyatakan 90% dana tahap I telah digunakan.
KKM dan Satker SKPD Kabupaten/Kota
Penerbitan SPM (Surat Perintah Membayar)
SKPD Kab/Kota menerbitkan SPM setelah melakukan pengujian terhadap dokumen yang disyaratkan
SPP dan lampirannya Satker SKPD Kabupaten/Kota
69
Langkah Uraian Persyaratan Pelaku
Penerbitan SP2D (Surat Perintah Pencairan Dana)
SP2D diterbitkan oleh Kantor Kas Daerah
SPM Kantor Kas Daerah
Pencairan Dana BLM APBD
Dana BLM APBD ditransfer oleh Kantor Kas Daerah langsung ke rekening KKM
SP2D Kantor Kas
Daerah
1.4 Penarikan Dana Rekening Bank KKM
Ketentuan Umum:
Rekening KKM berupa rekening tabungan atas nama KKM. Rekening dibuka
dengan spesimen tanda tangan: (1) Koordinator KKM, (2) Ketua Satuan Pelaksana
Pamsimas (HIK), dan (3) Bendahara.
Setiap penarikan dana berdasarkan RPD yang disetujui oleh DPMU.
RPD harus dilengkapi LPD atas penggunaan dana sebelumnya.
LPD digunakan sebagai syarat pencairan dana BLM APBD, BLM APBN tahap II,
dan apabila kegiatan sudah 100%
Tabel 3. Prosedur Penarikan Dana dari Rekening KKM
Langkah Uraian Persyaratan Pelaku
Membuat Rencana Penggunaan Dana
RPD dibuat oleh satlak sesuai dengan RAB didalam RKM dan disetujui oleh Koordinator KKM setelah diverifikasi fasilitator dan diketahui DC dan disetujui DPMU
- RKM
- RAB
Satlak
RPD disetujui Berdasarkan RPD yang disetujui, Satlak, bendahara dan koordinator KKM ke bank untuk:
- Transfer (untuk pembayaran diatas 10 juta rupiah)
- Penarikan uang
- RPD disetujui
- Specimen bank
Satlak, bendahara, koordinator KKM,
Bank operasional/lembaga keuangan
Bukti transfer
Dicatat dan dibukukan didalam Buku Bank, Buku Penerimaan dan Pengeluaran sesuai dengan penggunaannya, serta mengadministrasikan bukti transfer.
Bukti transfer
Bendahara KKM
Uang di kas bendahara
Setelah dana diterima dan disimpan oleh bendahara, bendahara mencatat sejumlah penarikan tersebut dan mengadministrasikan penggunaan sesuai dengan RPD yang telah disetujui kedalam Buku Bank dan Buku Penerimaan dan Pengeluaran
Penerimaan uang
70
Mekanisme Pencairan Dana BLM ke Rekening KKM
In cash 4%
Penca iran Tahap I
APBD/APBN: SPPB APBD/APBN, SPK, BAPPD,
RPD 1, Kwitansi APBD /APBN T1, fc Rek
KKM/BPSPAMS Pamsimas
Penca iran Tahap II
APBD/APBN: SPPB APBD/APBN, SPK, BAPPD,
RPD 2, Incash 100%, SP Kwitansi APBD/APBN T2, fc
Rek KKM/BPSPAMS Pamsimas, LPD1, SPKMK.
SPM, SP2D APBD/APBN T1
(50%)
SPM, SP2D
APBD/APBN II (50%)
Rek.
KKM/BPSPAMS Pamsimas
Bendahara: administrasi dan dibukukan, uang
dis impan dan dibelanjakan sesuai ketentuan
Pelaksanaan kegiatan HKP
RPD keci l, 3 Specimen KKM/BPSPAMS
Pamsimas
In-kind penggunaan dana ≥ 90%,
Fis ik 20%
LPD 1, SPKMK,
Kwitansi T 2, RPD 2, Incash 100%,
BAPPD
penggunaan dana 100%
Fis ik 100%
menyiapkan dokumen penyelesaian (LPD
100%, SP3K, foto dsb) serah terima
Selesai
1
2
3
3
4
5
6
8 9 10
11
12
13
14
15
16
7
17
71
Keterangan:
1. In cash (4% ) telah disetor ke Rekening KKM penerima Paket Pamsimas HIK
2. Kelengkapan pencairan Tahap I APBD/APBN dibuat oleh KKM dan BPSPMS.
3. Kelengkapan pencairan APBN diajukan ke Satker SKPD/PPIP Kabupaten/Kota, apabila cair
keluar SPM, SP2D APBD/APBN Tahap I.
4. Dana ditransfer ke Rek KKM/BPSPAMS.
5. Menyiapkan RPD untuk disetujui beserta kelengkapan, dan diajukan ke Bank a.n KKM/BPSPAM
sebesar 50%.
6. KKM/BPSPAMS mengadministrasikan dan membukukan.
7. Transfer ke pihak ketiga dan atau ke kas Bendahara KKM untuk kegiatan Pamsimas HIK.
Dokumen dan bukti pencairan dan penarikan dana diadministrasikan dan dibukukan oleh
Bendahara.
8. Penyetoran in kind untuk kegiatan..
9. Penggunaan dana telah mencapai lebih besar atau sama dengan 90%, membuat dan
menyiapkan LPD I, SPKMK, in cash 100% BAPPD & kelengkapannya.
10. Penggunaan dana BLM mencapai > 90 % dilanjutkan untuk kegiatan.
11. Menyiapkan dan melengkapi dokumen pengajuan Tahap II.
12. LPD I, SPKMK, in cash 100%, BAPPD dan dokumen pendukung.
13. Dokumen pencairan Tahap II diajukan ke Satker SKPD/PPIP Kabupaten/Kota, diperoleh
dokumen SPM & SP2D APBN/APBD Tahap II.
14. Dana masuk ke rekening KKM/BPSPAMS.
15. Setelah kegiatan mencapai 100% dan in kind 100%, disiapkan dokumen penyelesaian sampai
dilakukan serah terima kegiatan (LPD 100% dst)
16. Apabila belum mencapai 100 %,, diteruskan untuk kegiatan.
17. Kegiatan selesai.
2. TATA CARA ADMINISTRASI DAN PEMBUKUAN
2.1 Administrasi dan Pembukuan KKM
Penyelenggaraan administrasi dan pembukuan KKM HIK sama dengan BLM
Pamsimas kegiatan reguler yaitu sebagai berikut:
Ketentuan Umum:
KKM wajib menyelenggarakan pembukuan dimulai sejak diterimanya dana incash.
Pemeriksaan pembukuan KKM dilakukan oleh tim fasilitator setiap bulan dengan
menggunakan Form Pengukuran Indikator Kinerja Pengelolaan Keuangan KKM.
Prosedur selengkapnya lihat SOP Pengukuran Kinerja Pengelolaan Keuangan
KKM.
Administrasi kegiatan pengelolaan program di KKM dilaksanakan oleh Sekretariat
KKM bersama-sama dengan Satuan Pelaksana (Satlak) Pamsimas HIK.
Transaksi diatas Rp 10.000.000,00 harus dilakukan melalui mekanisme Transfer.
Administrasi kegiatan pengelolaan program dilakukan dalam rangka transparansi
dan akuntabilitas pengelolaan, sehingga dibutuhkan pencatatan yang jelas, cermat,
dan didukung bukti-bukti yang bisa diterima.
72
KKM diwajibkan menyimpan seluruh dokumen setiap tahapan proses baik yang
bersifat keuangan ataupun non-keuangan selama sepuluh tahun sejak pasca
program.
LPD 100% dari penggunaan dana APBD beserta bukti-buktinya diserahkan kepada
SKPD terkait, sedangkan KKM menyimpan tanda terima penyerahan dokumen
tersebut beserta foto copy dokumennya.
KKM harus menyusun laporan keuangan Bulanan (Buku Kumpulan format: format
laporan: PT-2.3-13) setiap bulan dan diumumkan melalui papan informasi.
KKM mempertanggungjawabkan penggunaan dana kepada masyarakat melalui
rembug warga, sebelum melakukan pengajuan pencairan dana hibah tahap/termin
berikutnya.
Uang tunai di Kas Satlak tidak boleh lebih dari Rp 2.000.000,00 dan mengendap
terlalu lama (maksimal 5 hari).
Merujuk pada pasal 132 ayat 1 Permendagri nomor 13 tahun 2006 menyatakan bahwa “Setiap pengeluaran belanja atas beban APBD harus didukung dengan
bukti yang lengkap dan sah” oleh karena itu seluruh dokumen asli atas penggunaan dana yang berasal dari APBD diserahkan ke SKPD terkait, KKM menyimpan foto copy dan tanda terima dokumen yang diserahkan tersebut.
Tabel 5. Administrasi dan Pembukuan
Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku
Rencana Penggunaan Dana – RPD (BukuKumpulan Format: PT-2.3-06)
1. RPD dibuat sesuai dengan kebutuhan dan target pelaksanaan kegiatan.
2. RPD memuat rencana kebutuhan bahan dan nilai yang akan dibelanjakan pada rencana pekerjaan. Sebelum diajukan RPD harus disetujui oleh Koordinator KKM, diverifikasi oleh Fasilitator (dengan paraf) dan DC
3. RPD bukan merupakan dasar untuk menentukan proses pengadaan bahan, yang harus melalui proses swadaya / survei harga / pemilihan langsung / penunjukan. Proses pengadaan bahan lebih lanjut ditentukan berdasarkan Rencana Anggaran Biaya (RAB) (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-18).
4. Dalam hal akan melakukan pengadaan, Tidak dibenarkan menguraikan atau memecah jumlah pembiayaan untuk pengadaan barang/jasa tanpa alasan yang dapat dipertanggungjawabkan. Proses pengadaan bahan selanjutnya dilakukan sesuai prosedur pengadaan bahan yang dapat dipertanggung-jawabkan.
RPD merupakan dokumen yang digunakan setiap pengambilan uang di Bank
KKM
73
Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku
Buku Bank
(Buku Kumpulan Format: PT-2.3-11)
1. Buku Bank digunakan Untuk mencatat penerimaan dana in-cash, APBD (Tahap I, Tahap II), APBN (Tahap I, Tahap II), bunga bank serta pengeluaran untuk kegiatan KKM, serta biaya pajak dan administrasi bank
2. Pencatatan buku bank dilakukan oleh bendahara Satlak Pamsimas setiap ada transaksi.
3. Saldo di buku Bank harus sama dengan Rekening Bank KKM
4. Buku Bank ditutup setiap tanggal 25. Setelah ditutup diperiksa dan ditandatangani oleh Satlak Program Pamsimas, Koordinator KKM, dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.
Slip setor, SP2D APBD, SP2D APBN
Rekening Bank KKM diprint setiap bulan
Tanda bukti harus diberi nomor urut.
Bukti transaksi harus disimpan sesuai tanggal dan disimpan sedemikian rupa sehingga tidak bercecer
KKM
Buku Penerimaan dan Pengeluaran (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-12)
1. Keluar-masuknya dana Pamsimas, baik tunai (in-cash) maupun natura (in-kind) dicatat dalam buku penerimaan dan pengeluran. Pencatatan dilakukan oleh Bendahara Satlak Program Pamsimas.
2. Buku penerimaan dan pengeluran ditutup tiap akhir bulan pada tanggal yang sama yaitu tanggal 25 tiap bulannya agar setelah tutup buku masih ada waktu untuk membuat Laporan Kemajuan Kegiatan dan Biaya Bulanan (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-16) untuk menjadi bahan rapat TFM dengan DPMU dan Konsultan kabupaten/kota pada akhir bulan.
3. Pembayaran insentif harus diberikan secara langsung kepada setiap orang yang bekerja (yang tidak termasuk dalam kontribusi masyarakat in-kind/natura), baik secara sitem upah harian maupun sistem borongan/target.
4. Buku Penerimaan dan Pengeluaran setelah ditutup kemudian diperiksa dan ditandatangani oleh Bendahara, Ketua Satlak Program, Koordinator KKM, dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah.
Bukti pembelian dicatat setiap transaksi dilakukan.
Nota asli dari toko harus mencantumkan informasi: nama toko, alamat, harga, dan cap/stempel dari toko.
Tanda bukti harus diberikan nomor urut sesuai tanggal transaksi.
KKM
Buku In kind (Buku Kumpulan Format: PT-2.03-14)
1. Penerimaan sumbangan dari masyarakat berupa material dan tenaga kerja dicatat didalam buku in kind
2. Form Tanda terima Incentif/Kontribusi Inkind (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-15). jumlah nilai rupiah di kolom “Jumlah/nilai Rp. Kerja harus sama dengan kolom 9 (total Rp). Buku PT-2.3-14 tersebut ditutup setiap tanggal 25 setiap bulan.
Bukti HOK harus dirinci setiap orang dan ditandatangani oleh orang yang bersangkutan, tidak boleh diwakilkan
KKM, pekerja
74
Jenis Pembukuan Uraian Kelengkapan Pelaku
Buku Material / Bahan (Buku Kumpulan Format: PT-2.3-17)
1. Buku Material/bahan digunakan untuk mencatat material/bahan yang telah diterima dan bahan/material yang telah dibayar.
2. Buku material berguna untuk penyiapan RPD, menyiapkan pembayaran, mengendalikan pengadaan agar sesuai target, dan mengevaluasi pengadaan bahan.
3. Buku material dibuat oleh Unit Kerja Satlak Pamsimas (Teknik dan Kesehatan) ditutup setiap bulan mengikuti buku penerimaan dan pengeluaran. Setiap penutupan harus diperiksa oleh Ketua Satlak Program Pamsimas dan Tim Fasilitator Masyarakat;
Nomor Bukti yang dicatat dalam buku material adalah nomor bukti penerimaan barang
KKM
Laporan Penggunaan Dana (LPD)
(Buku Kumpulan Format: PT-2.3-19)
1. LPD dibuat oleh Ketua Satlak Pamsimas dan disetujui oleh Koordinator KKM dan diketahui oleh Kepala Desa/Lurah untuk diperiksa oleh Konsultan kabupaten/kota.
2. LPD dibuat setiap penggunaan RPD.
3. LPD 90% digunakan untuk mencairkan dana BLM APBD Tahap II, dana BLM APBN Tahap II. dan
4. LPD dibuat setelah kegiatan selesai 100% baik
5. LPD yang diajukan harus dilampiri dengan bukti-bukti transaksi pembayaran yang didokumentasikan secara khusus sesuai prinsip pengarsipan yang rapi dan lengkap.
LPD merupakan dokumen pertanggungjawaban Satlak Pamsimas atas penggunaan dana baik dari APBD maupun APBN
LPD APBD dibuat setelah dana yang berasal dari APBD digunakan 100% dan atau akhir periode (sesuai permintaan dari SKPD).
LPD APBN 100% dibuat setelah dana yang berasal dari APBN digunakan 100%, dan target fisik terpenuhi.
KKM
2.2 Arsip
Semua dokumen harus disimpan di sekretariat KKM sampai Paket Pamsimas BLM ini
berakhir dan diserahkan kepada BPSPAMS5. Penyimpanan minimal 10 tahun sesuai
Undang-Undang Republik Indonesia nomor 8 tahun 1997 tentang Dokumen
Perusahaan (http://www.sisminbakum.go.id/peraturan/Data/uu8.php).
Dokumen admistrasi dan keuangan yang harus disimpan di KKM minimal:
Buku Tamu
Surat menyurat
Dokumen RKM
5 Prosedur serah terima dokumen dan kegiatan sama dengan BLM reguler dan Replikasi, termasuk format-format yang digunakan.
75
Modul pelatihan, juknis/pedoman
Buku-buku pembukuan (Buku Penerimaan dan pengeluaran, Buku Bank, Buku
Material, Rekening KKM)
Dokumen pra kontrak, proses pengadaan, Kontrak dan perjanjian-perjanjian lainnya
SP2D beserta dokumen pendukungnya, bukti-bukti pengeluaran dan penerimaan
beserta pendukungnya.
Laporan keuangan
Berita Acara
3. TATA CARA PELAPORAN KEUANGAN
3.1 Laporan Keuangan
1. Pelaporan keuangan untuk dana APBN disusun dan disampaikan kepada
Kementerian/Lembaga untuk kepentingan penyusunan Laporan Keuangan
Kementerian/Lembaga (LKKL) dan Laporan Keuangan Pemerintah Pusat (LKPP).
2. Pelaporan Keuangan untuk dana APBD disusun dan disampaikan kepada Satuan
Kerja Pengelola Keuangan Daerah (SKPKD) untuk kepentingan penyusunan
Laporan Keuangan Pemerintah Daerah (LKPD).
3.2 E-Monitoring
Pengalokasian HIK menggunakan mekanisme DIPA. Pelaporan e-monitoring dapat
dilihat pada menu e-monitoring didalam website Kementerian PU: www.pu.go.id
3.3 Laporan Keuangan Program Pamsimas
HIK diamanatkan di dalam PAD WSSLIC-3 (PAMSIMAS), oleh karena itu didalam
pelaporan program akan masuk di dalam SP2D online pada website Pamsimas:
www.pamsimas.org. Didalam website tersebut dijelaskan cara pengoperasian mulai
dari input Pagu sampai Realisasi yang terbagi menjadi beberapa modul. Cara
pengisian masing-masing modul dilengkapi logbook yang harus diisi oleh masing-
masing pengguna modul mulai dari fasilitator sampai dengan Konsultan Pendamping
(DC dan FMA). Selain itu secara manual satker/DPMU membuat LaporanSumber dan
Penggunaan Dana sebagaimana dapat dilihat didalam format (format dibawah).
Laporan ini digunakan juga sebagai laporan keuangan tahunan.
Sumber dan penggunaan dana Paket Pamsimas HIK dibuat sebagai satu kesatuan
laporan program Pamsimas yang dikelola oleh Satker/DPMU. Daftar SP2D/SPM
sebagai pendukung Laporan Sumber dan Penggunaan Dana Paket HIK dibuat terpisah
dengan Daftar SP2D/SPM Paket Reguler baik yang bersumber dari Pinjaman Luar
Negeri maupun Hibah luar negeri.
76
Cara pengisian: Sumber Dana (Source of Fund)
Diisikan baik berupa Realisasi maupun Pagu Dana/Plan, dan variance (dalam %) sebagai berikut:
- Paket HIK APBN dimasukkan kedalam sumber GoI Counterpart pada bagian APBN.
- APBD diisikan kedalam Sumber GoI Counterpart pada bagian APBD baik APBD yang merupakan
sharing BLM 40% maupun 3% untuk BOP pendukung lainnya (Fasilitator HIK).
- Community Counterpart diisi dengan:
In cash: minimal 4%
In Kind: minimal 16 %
Penggunaan Dana (Uses of Fund)
Diisikan baik berupa Realisasi maupun Pagu/Alokasi Dana/Plan, dan variance (dalam %) sebagai
berikut:
- Paket HIK APBN dimasukkan kedalam Penggunaan Dana (Uses of Fund) pada kategori 3
(Grant) bagian APBN.
- APBD dimasukkan kedalam Penggunaan Dana (Uses of Fund) pada:
Kategori 1 APBD (BOP 3%)
Kategori 3 (Grant) bagian APBD untuk APBD yang merupakan counterpart BLM 40%.
RKM-HIK Desa …………………….
77
Pemerintah Kabupaten/Kota…..
………………………..
RENCANA KERJA MASYARAKAT
HIBAH INSENTIF KABUPATEN/KOTA
PROGRAM PAMSIMAS
(Program Penyediaan Air Minum dan Sanitasi Berbasis Masyarakat)
DESA/KELURAHAN :
KECAMATAN :
KABUPATEN/KOTA :
BAPPENAS
Kementrian
Pekerjaan Umum
Kementrian
Kesehatan
Kementrians Dalam
Negeri
LAMPIRAN 9
LAMBANG KABUPATEN/
KOTA
RKM-HIK Desa …………………….
78
LEMBAR PENGESAHAN
RENCANA KERJA MASYARAKAT UNTUK HIBAH INSENTIF
KABUPATEN
DESA/KELURAHAN : ......................................................
KECAMATAN : ......................................................
KABUPATEN/KOTA : ......................................................
PROPINSI : ......................................................
TAHUN : …………………...........................
Diketahui,
Kepala Desa/Kelurahan.........
(………………………..…….)
Diperiksa
Fasilitator STBM
(………………………………)
Fasilitator Keberlanjutan
(………………………………)
RKM-HIK Desa …………………….
79
Penanggungjawab,
Koordinator Kabupaten/Kota
(…………………..…….)
Disetujui:
Panitia Kemitraan
Kabupaten/Kota ….
( )
NIP. ………………
Disahkan,
Ketua District Project Management Unit (DPMU)
Kabupaten/Kota ….
( )
NIP. ………………
Nomor : (surat keluar KKM)
Tanggal : .......................................
RKM-HIK Desa …………………….
80
SURAT PENGANTAR RENCANA KERJA MASYARAKAT
HIBAH INSENTIF KABUPATEN (RKM-HIK)
Yang bertanda tangan di bawah ini, atas nama masyarakat:
Desa/Kelurahan : .................................................................
Kecamatan : .................................................................
Kabupaten/Kota : .................................................................
1. Telah ditetapkan sebagai desa penerima Hibah Insentif Kabupaten (HIK) Program Pamsimas Tahun Anggaran ….., sesuai dengan surat Bupati………………Program Pamsimas
- Tanggal : ......................................................
- Nomor : ......................................................
- Tentang : …………………………………………….
2. Menerangkan bahwa masyarakat telah melaksanakan proses perencanaan Kegiatan HIK PAMSIMAS: - Mulai Tanggal : ......................................................
- Selesai Tanggal : ......................................................
3. Dengan ini kami sampaikan kepada Pakem dokumen RKM yang telah kami susun untuk dapat diproses pada tahap selanjutnya.
Atas Nama Masyarakat
Desa/Kelurahan ..........................................
KETUA SATLAK HIK
(………………………..…….)
Fasilitator Masyarakat HIK
(......................) (....................)
Kepala Desa/Kelurahan
(..........................................)
Koordinator KKM
(..............................................)
RKM-HIK Desa …………………….
81
KATA PENGANTAR
Contoh:
Dengan mengucapkan puji syukur ke hadirat Allah SWT, penyusunan Rencana Kerja
Masyarakat untuk Hibah Insentif Desa (RKM-HIK) di Desa/Kelurahan...................
Kecamatan....................... Kabupaten..................... dapat diselesaikan dengan baik.
Penyusunan Rencana Kerja Masyarakat HIK dilakukan secara partisipatif yang melibatkan
kelompok kaya, miskin, laki-laki dan perempuan serta pembelajaran langsung kepada
masyarakat.
Melalui Rencana Kerja Masyarakat (RKM-HIK) ini diharapkan dapat memenuhi kebutuhan
sarana air minum dan sanitasi, serta perubahan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat, yang pada
pelaksanaan program Pamsimas regular belum tercapai.
Pada kesempatan ini kami mengucapkan rasa terima kasih kepada seluruh pihak-pihak yang
telah banyak membantu sehingga dapat terselesaikannya Rencana Kerja Masyarakat (RKM-
HIK) ini.
Desa/Kelurahan.............,....................... 20...
Penyusun,
KKM..................................
RKM-HIK Desa …………………….
82
DAFTAR ISI
1. PENDAHULUAN ............................................................................................................ 88
1.1 Latar Belakang ............................................................................................... 88 1.2 Tujuan ............................................................................................................ 88 1.3 Organisasi Kelompok Keswadayaan Masyarakat ........................................... 89
2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM-HIK .................................................................. 90
2.1 Rancangan Rinci Kegiatan Pelatihan Di Tingkat Masyarakat ......................... 90 2.1.1 Jenis Pelatihan ..................................................................................... 90
2.1.2 Rencana Anggaran Biaya Pelatihan Masyarakat ................................. 90
2.1.3 Rencana Pelaksanaan ......................................................................... 90
2.2 Rancangan Rinci Kegiatan Penyediaan Sarana Air Minum ............................ 91 2.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum Yang Direncanakan .............................. 91
2.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum Yang Akan Dibangun di
Masyarakat .......................................................................................... 91
2.2.3 Rancangan Rinci Kegiatan Air Minum (Rincian Desain Teknis) ........... 92
2.2.4 Rencana Anggaran Biaya Penyediaan Air Minum ................................ 92
2.2.5 Rencana Pelaksanaan ......................................................................... 92
2.5 Rencana Kegiatan Operasional KKM ............................................................. 92 2.5.1 Kegiatan KKM Dalam Pengelolaan Kegiatan RKM-HIK....................... 92
2.5.2 Rincian Anggaran Biaya Operasional KKM .......................................... 92
2.6. Rancangan Rinci Kegiatan Peningkatan Perilaku Hidup Bersih dan Sehat Di Masyarakat dan Sekolah ................................................................. 92
3. REKAPITULASI KEGIATAN DAN BIAYA RKM-HIK ..................................................... 94
4. JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN HIK PAMSIMAS ............................ 95
5. RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN DAN SOSIAL ............................................ 96
6. RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA DI TINGKAT MASYARAKAT........... 98
7. RENCANA MOBILISASI KONTRIBUSI MASYARAKAT ............................................... 99
7. 1. Kontribusi Uang Tunai (Cash) ........................................................................ 99 7.2. Kontribusi Natura (In Kind) ........................................................................... 100
8. RENCANA KEGIATAN PENGOPERASIAN DAN PEMELIHARAAN SARANA AIR
MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP BERSIH DAN
SEHAT OLEH MASYARAKAT ........................................................................... 101
8.2 Rencana Pemeliharaan ............................................................................... 102 8.3 Rencana Pelaksanaan Kegiatan Peningkatan Perilaku Hidup Bersih
dan Sehat Oleh Masyarakat ......................................................................... 103
RKM-HIK Desa …………………….
83
LAMPIRAN RKM
1. Peta Sosial dan Peta Sanitasi yang dilengkapi dengan perencanaan SPAM
2. DED Teknik (Gambar-Gambar Teknik Sarana Air Minum, dsb)
3. RAB (Dibuat terpisah untuk: 1. Operasional KKM; 2. Pelatihan Satlak Pamsimas dan Masyarakat; 3. Konstruksi SPAM; 4. Pelatihan satlak dan BPSPAM)
4. Status tanah yang akan digunakan sebagai lokasi pembangunan sarana dan sumber air (dengan menyertakan Surat Izin Penggunaan atau Surat Hibah lahan/tanah, izin pakai, ijin melewati serta Surat Perjanjian lainnya)
5. Hasil pemeriksaaan kwalitas air (bila mengunakan sumber air baru)
6. Hasil identifikasi dampak lingkungan
7. Berita acara kesepakatan iuran
8. Copy surat Bupati yang menunjukan dasa tersebit merupakan desa sasaran HIK
RKM-HIK Desa …………………….
84
RINGKASAN RENCANA KERJA MASYARAKAT
INFORMASI UMUM
1. Data awal komunitas
Miskin Menengah Kaya Total Total (%)
Jumlah penduduk (jiwa) :
Jumlah rumah tangga (kk) :
Akses awal kepada air minum (kk)
:
Akses awal kepada sanitasi (kk)
:
INFORMASI RENCANA KEGIATAN HIK-PAMSIMAS
2. Sistem Penyediaan Air Minum yang Diusulkan
(Pilih A atau B)
A. OPTIMALISASI
Jenis sarana yang
dioptimalkan (dipulihkan)
Jumlah
Unit/M)
Jenis sarana yang
dioptimalkan (dipulihkan)
Jumlah
Unit/M)
1. 4.
2. 5
3. 6 dst
Jenis Sarana Air Minum Tambahan yang Diusulkan melalui HIK*)
Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah
dst
* jenis )sarana air minum yang direncanakan dalam RKM HIK dalam rangka untuk
menambah pemanfaat, misal reservoir, perpipaan dll
RKM-HIK Desa …………………….
85
B. PENGEMBANGAN
Pengembangan dengan SPAM baru
Sumber : Mata air Sumur Bor Dangkal Sumur Bor
Dalam
Air permukaan Air Hujan
Kapasitas sumber : Liter/detik
Jenis sistem : Perpipaan Non perpipaan Keduanya
Bila perpipaan, sistemnya : Gravitasi Pompa Keduanya
Kebutuhan air : Liter/detik
Kapasitas sistem : Liter/detik
Pengembangan dengan memanfaatkan sisa kapasitas terpasang
Jenis sarana yang
dikembangkan
Jumlah
Unit/M)
Jenis sarana yang
dikembangkan
Jumlah
(Unit/M)
1. 4.
2. 5
3. 6 dst
3. Jumlah Rumah Tangga yang Mengakses Air Minum (Rencana akses dari HIK Pamsimas)
Sistem perpipaan Sistem non-perpipaan Total
Miskin : KK KK KK
Menengah : KK KK KK
Kaya : KK KK KK
Jumlah : KK KK KK
RKM-HIK Desa …………………….
86
Jumlah pemanfaat air minum sebelum kegiatan HIK
jiwa
Dengan kegiatan optimalisasi penambahan pemanfaat air minum
jiwa
Dengan kegiatan pengembangan penambahan pemanfaat air minum
jiwa
Petunjuk pengisian
Diisi sesuai dengan kegiatan yang diajukan kegiatan optmalisasi atau pengembangan SPAM
4. Jenis dan Jumlah Titik Layanan Air Minum yang Diusulkan melalui HIK
Jenis sarana Jumlah Jenis sarana Jumlah
Sumur Gali Penangkap Mata Air
Sumur Bor Kran Umum
Penampungan Air Hujan Hidran Umum
5. Biaya RKM-HIK (dalam juta rupiah) diuraikan sesuai dengan rencana kegiatan
Komponen BLM (Rp)
Masyarakat (tunai) (Rp)
Sub-total (tunai)
Masyarakat (in-kind)
(Rp)
Total (Rp)
RKM
Biaya Operasional Satlak
Kegiatan Konstruksi Air
Minum
Pelatihan Satlak dan
Masyarakat
Pelatihan BPS dan
Masyarakat
TOTAL
RKM-HIK Desa …………………….
87
6. Rencana Biaya Operasi dan Pemeliharaan SPAMS Pasca HIK
Kategori biaya Tahunan
(dalam rupiah)
Bulanan
(dalam rupiah)
Nilai penyusutan :
Upah tenaga :
Pemeliharaan :
Listrik :
Abonemen
Pemakaian
Bahan bakar & pelumas :
Bahan kimia :
Lainnya: ................sebutkan
Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air
Tarif progressive
Iuran pemanfaat air minum: Rp/KK/bulan
Harga sesuai penggunaan
meter air
Rp/m3
Tabel tarif progressive:
Pemakaian (0 - …….. M3 ) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian (……..-….. M3 ) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian (……..-….. M3 ) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
RKM-HIK Desa …………………….
88
1 . PENDAHULUAN
1.1 LATAR BELAKANG
Desa ..................kecamatan...................merupakan desa di kabupaten.................yang
mendapatkan HIK karena......................
sehingga memerlukan kegiatan optimalisasi/pemulihan fungsi SPAM
sehingga memerlukan kegiatan pengembangan SPAM
Petunjuk pengisian
Diisi sesuai dengan kegiatan yang diajukan kegiatan optmalisasi atau pengembangan SPAM
(pilih salah satu)
Baris (1) : diisi dengan penjelasan detail sehingga memerlukan kegiatan optimalisasi
/pemulhan fungsi SPAM, misal sumber air kering atau pompa rusak dll (sesuai
kondisi lapangan)
Baris (2) : diisi dengan penjelasan detail sehingga memerlukan kegiatan pengembangan
SPAM, misal kapasitas sisitem 2 lt/dt, pemanfaat baru 300 jiwa sehingga
memerlukan pengembangan jaringan perpipaan atau penyebab lainnya (sesuai
kondisi lapangan)
1.2 TUJUAN
Penyusunan RKM desa......................tahun 20............ bertujuan untuk menyediakan
panduan kegiatan pelaksanaan dan alokasi pembiayaan
Kegiatan optimalisasi SPAM
Jumlah pemanfaat air minum saat ini jiwa
Setelah kegiatan optimalisasi penambahan pemanfaat air
minum
jiwa
RKM-HIK Desa …………………….
89
Kegiatan pengembangan SPAM
Jumlah pemanfaat air minum saat ini jiwa
Setelah kegiatan pengembangan penambahan pemanfaat air
minum
jiwa
Petunjuk pengisian
Diisi sesuai dengan kegiatan yang diajukan kegiatan optmalisasi atau pengembangan SPAM
(pilih salah satu)
1.3 ORGANISASI KELOMPOK KESWADAYAAN MASYARAKAT
Berisi Struktur KKM dan BPSPAMS (bila harus direvitalisasi )
Berisi Struktur KKM, BPSPAMS
RKM-HIK Desa …………………….
90
2. RANCANGAN RINCI KEGIATAN RKM-HIK
2.1 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PELATIHAN DI TINGKAT MASYARAKAT
2.1.1 Jenis Pelatihan
Tabel Rencana Pelatihan untuk Satlak Pamsimas dan Masyarakat
Jenis pelatihan
Tujuan Total
Peserta
Peserta Pelaksana/
Narasumber
Waktu
Tempat Keterangan Kaya Menengah Miskin
L P L P L P
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (10) (11) (12) (13) (14)
Petunjuk pengisian:
Kolom (1) : diisi dengan kegiatan pelatihan yang diusulkan untuk menunjang kegiatan dalam
RKM-HIK, antara lain: administrasi dan keuangan, dan teknis konstruksi sarana air
minum
Kolom (2) : diisi dengan penjelasan tujuan kegiatan pelatihan (dengan indikator yang mudah
untuk diukur)
Kolom (3 : diisi dengan total jumlah sasaran kegiatan pelatihan
Kolom (4),(5),(6),(7),(8),(9),(10) : diisi dengan jumlah peserta pelatihan; menurut jenis kelamin
dan kategori kesejahteraan
Kolom (11) : diisi dengan orang yang berperan sebagai fasilitator/ narasumber dalam
pelatihan
Kolom (12) : diisi jumlah hari dari pelaksanaan kegiatan pelatihan
Kolom (13) : diisi dengan tempat dilaksanakannya kegiatan pelatihan
Kolom (14) : diisi dengan penjelasan lain yang diperlukan terkait dengan kegiatan pelatihan
2.1.2 Rencana Anggaran Biaya Pelatihan Masyarakat
Tabel RAB pelatihan masyarakat yang telah disusun dapat dilihat pada Lampiran …..
2.1.3 Rencana Pelaksanaan
Jelaskan rencana pelaksanaan pelatihan berdasarkan jenis pelatihan yaitu apakah
dengan sistem kelas atau on the job training atau keduanya. Jelaskan rencana jadwal
pelatihan untuk satlak dan masyarakat (dalam tabel………..)
RKM-HIK Desa …………………….
91
2.2 RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENYEDIAAN SARANA AIR MINUM
2.2.1 Sistem Penyediaan Air Minum Yang Direncanakan
Tabelkan sumber air yang digunakan, letak, debit, kualitas air, ketinggian, resiko
pencemaran dan lain-lain. Jelaskan sistem penyediaan air minum yang direncanakan
(sistem perpipaan atau non perpipaan) dikaitkan dengan PJM ProAKSI dan opsi
terpilih.
2.2.2 Rencana Jenis Pelayanan Air Minum Yang Akan Dibangun di Masyarakat
Contoh Tabel
Lokasi (Dusun)
Akses Saat Ini Rencana
Penambahan Akses dari HIK
Rencana Penyediaan SAM
Kaya
Men
en
gah
Mis
kin
Ju
mla
h
Kaya
Men
en
gah
Mis
kin
Ju
mla
h Jenis
Sarana Air Minum yang
direncanakan
Jumlah Sarana
yang direncanakan
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8) (9) (10) (11)
Cara pengisian
Kolom (1) : diisi dengan nama dusun yang masuk dalam wilayah kegiatan penyediaan SAM
Pamsimas
Kolom (2) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang telah memiliki akses yang
baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.1 dalam lembar skor MPA tahap 2/
update peta sosial)
Kolom (3) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang telah memiliki akses
yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.2 dalam lembar skor MPA
tahap 2/ update peta sosial)
Kolom (4) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang telah memiliki akses
yang baik kepada sarana air minum. (kode skor M1.3 dalam lembar skor MPA
tahap 2/ update peta sosial)
Kolom (5) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang telah memiliki
akses yang baik kepada sarana air minum. Sama dengan jumlah pada kolom (2) +
kolom (3) + kolom (4)
Kolom (6) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori kaya yang belum memiliki akses yang
baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-HIK
Kolom (7) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori menengah yang belum memiliki akses
yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-HIK
RKM-HIK Desa …………………….
92
Kolom (8) : diisi dengan jumlah KK masyarakat kategori miskin yang belum memiliki akses
yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-HIK
Kolom (9) : diisi dengan jumlah total KK di masyarakat dusun tersebut, yang belum memiliki
akses yang baik kepada sarana air minum dan akan direncanakan dalam RKM-
HIK Sama dengan jumlah pada kolom (6) + kolom (7) + kolom (8)
Kolom (10) : diisi dengan jenis sarana air minum atau titik pelayanan yang direncanakan
dalam RKM HIK untuk masyarakat dusun bersangkutan. Misal: KU, HU, SGL,
dsb.
Kolom (11) : diisi dengan jumlah titik pelayanan yang direncanakan dalam RKM HIK untuk
dusun bersangkutan.
2.2.3 Rancangan Rinci Kegiatan Air Minum (Rincian Desain Teknis)
Tabel RRK pada Lampiran ……...
2.2.4 Rencana Anggaran Biaya Penyediaan Air Minum
Tabel RAB kegiatan air minum pada lampiran…………
2.2.5 Rencana Pelaksanaan
Tabel jadwal kegiatan air minum pada lampiran…………
2.5 RENCANA KEGIATAN OPERASIONAL KKM
2.5.1 Kegiatan KKM Dalam Pengelolaan Kegiatan RKM-HIK
Tabelkan kegiatan-kegiatan yang akan menjadi tanggungjawab KKM dalam
mendukung pelaksanaan kegiatan HIK Pamsimas di desanya.
2.5.2 Rincian Anggaran Biaya Operasional KKM
Tabel RAB Operasional KKM yang terkait dengan kebutuhan KKM dalam mengelola
kegiatan HIK Pamsimas pada lampiran……….
2.6. RANCANGAN RINCI KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP BERSIH
DAN SEHAT DI MASYARAKAT DAN SEKOLAH
Disesuaikan dengan usulan
proposal
RKM-HIK Desa …………………….
93
Tabel Jenis Kegiatan Peningkatan Perubahan Perilaku Hidup Sehat di Masyarakat dan
Sekolah
Jenis Kegiatan Tujuan
Kegiatan Sasaran Kegiatan
Lokasi Kegiatan
Frekuensi Kegiatan
Rencana pelaksanaan
Bahan dan Media yang Digunakan
Pelaksana
(1) (2) (3) (4) (5) (6) (7) (8)
A. Masyarakat
B. Sekolah
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : diisi dengan jenis kegiatan yang direncanakan dalam mendukung pencapaian
STOP BABS, CTPS, dan perilaku hidup sehat lainnya
Kolom (2) : diisi dengan tujuan dari kegiatan tersebut sebagai indikator yang dapat dimonitor
dan diukur pencapaiannya
Kolom (3) : diisi dengan kelompok masyarakat atau warga sekolah yang menjadi sasaran dari
kegiatan pokok yang akan direncanakan tersebut
Kolom (4) : diisi dengan lokasi dimana kegiatan yang direncanakan tersebut dilakukan
Kolom (5) : diisi dengan berapa kali kegiatan tersebut dilakukan dalam kurun waktu tertentu,
misal: 1x seminggu, 1x sebulan, dst.
Kolom (6) : diisi dengan rencana pelaksanaan kegiatan
Kolom (8) : diisi dengan orang yang berperan utama dalam kegiatan pokok yang direncanakan
tersebut. Misal: bidan desa, guru UKS, dll.
RKM-HIK Desa …………………….
94
3 . REKAPITULASI KEGI ATAN DAN BIAYA RKM-HIK
Rekapitulasi Kegiatan dan Biaya RKM-HIK
No. Kegiatan Jumlah
Biaya(Rp)
Sumber dana
BLM(
Rp)
In-cah (Rp)
In-kind
(Rp)
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1
2
3
4
5
6
dst
Total
Petunjuk pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen kegiatan HIK yaitu Pelatihan, Penyediaan SAM, serta Operasional
KKM
Kolom (3) : diisi dengan nilai total biaya yang direncanakan untuk masing-masing komponen kegiatan
kolom (3) = kolom (4) + kolom (5) + kolom (6)
Kolom (4) : diisi dengan alokasi jumlah biaya yang berasal dari HIK untuk masing-masing komponen
kegiatan
Kolom (5) : diisi dengan jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat in-cash
Kolom (6) : diisi dengan jumlah biaya yang berasal dari kontribusi masyarakat in-kind
RKM-HIK Desa …………………….
95
4 . JADWAL PELAKSANAAN SELURUH KEGIATAN HIK PAMSIMAS
Dengan pembobotan sesuai kegiatan, volume terhadap total dana RKM
(dalam exel dalam kurva S)
No. Uraian pekerjaan Volume Biaya Bobot
(%) Waktu pelaksanaan
RKM-HIK Desa …………………….
96
5 . RENCANA PENGAMANA N L INGKUNGAN DAN SOS IAL
5.1 RENCANA PENGAMANAN LINGKUNGAN
No. Potensi yang ditimbulkan
Rencana kegiatan pencegahan
Jadwal pelaksanaan
Penanggungjawab
Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Lingkungan
No Potensi yang Ditimbulkan
Rencana Kegiatan Pencegahan
Jadwal Pelaksanaan Penanggung
jawab
1
Genangan disekitar HU
Membuat (SPAL) dan mengalirkan air bekas cucian pada saluran
Agustus – November 2013 (pada saat pelaksanaa konstruksi)
Satlak, KKM
2 Longsor disekitar PMA
Membuat tembok penahan
Agustus – November 2013 (pada saat pelaksanaa konstruksi)
Satlak, KKM
3 Berkurangnya debit sumber air baku
Melaksanakan P-DTA
Agustus 2013 – Maret 2014
KKM, Satlak, BPSPAMS, masyarakat
4
Dan seterusnya disesuikan dengan kondisi di masing-masing desa
5.2 RENCANA PENGAMANAN SOSIAL
No
Potensi Masalah yang Timbul Bilamana Terjadi Pengabaian Dalam Pengalihan
Lahan dan Pelibatan Masyarakat Rentan, Difable/Cacat Tubuh,
Masyarakat Adat/Indigenous People
Tindakan Rencana Pencegahan/Mitigasi
Waktu Penanggung
Jawab
1.
2.
3.
4.
5.
RKM-HIK Desa …………………….
97
Contoh Pengisian Tabel Rencana Pengamanan Sosial
No
Potensi Masalah yang
Timbul Bilamana Terjadi
Pengabaian Dalam
Pengalihan Lahan dan
Pelibatan Masyarakat
Rentan, Difable/Cacat
Tubuh, Masyarakat
Adat/Indigenous People
Tindakan Rencana
Pencegahan/Mitigasi Waktu
Penanggu
ng Jawab
1. Konflik karena ketidakjelasan
pengalihan tanah dalam
bentuk hibah tanah
Pihak yang bersedia
mengalihkan kepemilikan
lahannya untuk dihibahkan
akan membuat surat pernyataan
/ perjanjian dan akan
memproses perubahan status
tanahnya sesuai prosedur yang
ada.
Surat perjanjian/pernyataan
harus dilampirkan dalam RKM
Dibuat
sebelum
proses
penyusunan
RKM
KKM
2.
Konflik karena ketidak jelasan
pemberian ijin oleh pemilik
lahan untuk dipergunakan
mendiri kan bangunan spt
Hidran umum, keran umum,
bak penampung dll
Keluarga yang akan memberikan
ijin digunakan harus mendapat
kejelasan waktu /masa
penggunaan lahannya.
Membuat surat pernyataan atas
pemberian ijin dan disimpan oleh
pemilik lahan dan KKM
Dibuat
sebelum
proses
penyusunan
RKM
KKM
3. Konflik karena ketidak jelasan
pemberian ijin dilewati jalur
pipa transmisi/distribusi oleh
pemilik lahan
Setiap keluarga yang lahannya
dilewati jalur pipa membuat surat
pernyataan bersedia
memberikan lahannya untuk
dilewati pipa pamsimas
Dibuat
sebelum
proses
penyusunan
RKM
KKM
4. Masyarakat rentan (miskin
dan perempuan)
Tidak hadir dalam rembug
disetiap kegiatan
perencanaan
Pertemuan dengan mereka akan dilaksanakan di tempat yang memudahkan mereka datang.
Undangan akan disebarkan kepada semua warga
Akan ada daftar hadir dengan memilah laki dan perempuan
Saat
pertemuan-
pertemuan
perencanaan
KKM
5. Masyarakat adat /indigenous
people tidak terlibat/hadir
dalam rembug
merencanakan, pelaksanaan
program
Pertemuan dengan mereka akan
dilaksanakan dilokasi mereka
tinggal dalam kelompok adatnya.
Saat
pertemuan
pertemuan
perencanaan
KKM
6. Anggota masyarakat yang
berkebutuhan khusus (cacat
tubuh) tidak dapat
mengakses sarana air minum
karena keberbatasan fisik
Design sarana dibuat untuk
memudahkan bilamana ada
warga yang cacat fisik
mengambil air tidak berisiko
jatuh dll
Saat
menyusun
DED (Detail
Engineering
Desain)
KKM, TFM
RKM-HIK Desa …………………….
98
6 . RENCANA PENGADAAN BARANG DAN JASA
D I T INGKAT MASYARAKA T
Rencanakan pengadaan barang dan jasa terkait dengan pelaksanaan kegiatan dalam RKM,
dimana prosesnya harus sesuai dengan Petunjuk Teknis Pengadaan Barang dan Jasa
Pamsimas di Tingkat Masyarakat.(dalam bentuk tabel)
Daftar Rencana Pengadaan Barang dan Jasa
No. Paket
Pekerjaan Uraian/ Material
Volume Satuan Harga Satuan
Jumlah Biaya (Rp)
Metoda Pengadaan
Waktu Pelaksanaan
1 PAKET ……
2 PAKET ……
3. PAKET ……
RKM-HIK Desa …………………….
99
7. RENCANA MOBIL ISAS I KONTRIBUSI MASYARAKA T
7. 1. KONTRIBUSI UANG TUNAI (CASH)
DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI UANG TUNAI
DESA/KELURAHAN ............................. KEC ..................................
No. Nama Alamat Jenis
Kelamin
Besarnya Kontribusi
(Rp)
Tanda Tangan/Cap
Jempol
Fasilitator Masyarakat
HIK
(...................................)
Satlak Pamsimas
(...................................)
RKM-HIK Desa …………………….
100
7.2. KONTRIBUSI NATURA (IN KIND)
DAFTAR KESANGGUPAN KONTRIBUSI NATURA/IN KIND
DESA/KELURAHAN ............................ KEC ...............................
No. Nama Alamat Jenis
Kelamin Jenis
Kontribusi Volume Satuan
Waktu Kontribusi
Tanda Tangan/Cap
Jempol
Fasilitator Masyarakat
HIK
(...................................)
Satlak Pamsimas
(...................................)
RKM-HIK Desa …………………….
101
8 . RENCANA KEGIATAN PEN GOPERASIAN DAN PEMEL IHARAAN
SARANA AIR MINUM DAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU
HIDUP BERSIH DAN SEHAT OLEH MASYARAKA T
8.1 RENCANA PENGOPERASIAN
Tabel Rencana Pengoperasian Sarana Air Minum
No. Jenis
SPAM/Pelayanan Rencana
Pengoperasian Jadwal/Frekwensi
Pengoperasian Perkiraan Biaya
Penanggung Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sistem air minum
Kolom (3) : rencana pengoperasian dari kolom 2 (disesuaikan dengan biaya yang dibutuhkan
yang akan ditanggung pemanfaat)
Kolom (4) : perkiraan biaya dari pengoprasian sistem air minum yang akan ditanggung
pemanfaat (disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
Kolam (6) : penanggung jawab dari kegiatan pengoperasian sistem air minum yang ada di
kolom 2
RKM-HIK Desa …………………….
102
8.2 RENCANA PEMELIHARAAN
Tabel Rencana Pemeliharaan
No Jenis Sarana Rencana
Pemeliharaan Jadwal/Frekwensi
Pemeliharaan Perkiraan
Biaya Penanggung
jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Petunjuk Pengisian
Kolom (1) : jelas
Kolom (2) : diisi dengan komponen jenis sarana terbangun dan yang ada dalam sitem air
minum
Kolom (3) : rencana pemeliharaan dari kolom 2
Kolom (4) : jadwal pemeliharaan disesuaikan dengan kolom 2 dan biaya yang diperlukan
Kolom (5) : biaya yang diperlukan untuk pemeliharaan jenis sarana dalam kolom 2
(disesuaikan dengan perhitungan iuran)
Kolam (6) : peanggung jawab dari kegiatan pemeliharaan sarana yang ada di kolom 2
Contoh Pengisian Tabel
No. Jenis sarana Rencana
Pemeliharaan Jadwal/Frekwensi Pemeliharaan
Perkiraan Biaya
Penanggung jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pompa Penggantian olie 1 x sebulan Rp. 600.000,- BPSPAMS
2 HU Pembersihan sekitar lokasi HU
Setiap hari - Kelompok pengguna sarana
3 perpipaan Inspeksi jalur pipa transmisi dan distribusi
1 x seminggu -
4 pelestarian sekitar sumber air
Pelaksanaan PDTA 1 x sebulan Rp. 50,000,-/bulan
BPSPAMS
5 Dan seterusnya
RKM-HIK Desa …………………….
103
8.3 RENCANA PELAKSANAAN KEGIATAN PENINGKATAN PERILAKU HIDUP
BERSIH DAN SEHAT OLEH MASYARAKAT
No. Jenis
Kegiatan Rencana Kegiatan
Jadwal/Frekwensi Kegiatan
Perkiraan Biaya
Penanggung Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
Contoh Pengisian Tabel
No Jenis Kegiatan Rencana Kegiatan Jadwal/
Frekwensi Kegiatan
Perkiraan Biaya
Penanggung Jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 Pencapaian target SBS &CTPS
Pemicuan CLTS dan gerakan mendorong CTPS
1 x sebulan Rp. 30.000,- BPSPAMS dan Kader kesehatan
2 Menjamin kualitas air yang didistribusikan
Pemeriksaan kualitas air secara periodik
1 x dalam 6 bulan
Rp. BPSPAMS dan Kader kesehatan
3 dst
Contoh Pengisian Tabel
No. Jenis
SPAM/Pelayanan Rencana
Pengoperasian Jadwal/Frekwensi
Pengoperasian Perkiraan Biaya
Penanggung jawab
(1) (2) (3) (4) (5) (6)
1 SPAM dusun I sistem pompa
8 jam dalam 1 hari
3 jam pagi hari
4 jam sore hari Rp.3.000.000.-/bulan
BPSPAMS
2 Penangkap mata air gravitasi dusun II
1 x 24 jam Rp. 300,000,-/bulan
BPSPAMS
3 Sumur Bor dusun III
3 jam dalam 1 hari
2 jam pagi hari
2 jam sore hari
Rp. 800,000,-/bulan
BPSPAMS
4 Sumur Bor dusun IV
4 jam dalam 1 hari
2 jam pagi hari
2 jam sore hari
Rp. 800,000,-/bulan
BPSPAMS
5
Dan seterusnya
RKM-HIK Desa …………………….
104
Rencana Sistem Iuran : Sama rata Berdasarkan pemakaian air
Pemanfaat air minum KK
IURAN RATA-RATA RP/KK/BULAN
Tabel tarif progressive:
Harga sesuai penggunaan meter air
Rp/m3
Dengan perincian
Pemakaian (0 - …….. M3) Rp ………… untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU
Pemakaian (……..-….. M3) Rp ………….. untuk SR Rp ………/M3 untuk KU