KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS BRAWIJAYA
FAKULTAS KEDOKTERAN GIGIJalanVeteran Malang – 65145, JawaTimur - Indonesia
Telp. (0341) 576161 e-mail :[email protected] http://www.pdg.fk.ub.ac.id
SURAT KETERANGANNOMOR : /UN10.F14.05.01/PP/2019
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : Elisa Ambarsari, A.Md.Gz
NIP : 197907222005012009
Pangkat, golongan ruang : Penata Muda Tk.I-Gol. III/b
Jabatan : Ka.Sub.Bag. Akademik dan Kemahasiswaan
Fakultas : Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya
Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa :
Nama : ................................................................................
Nomor Induk Mahasiswa : …………………………………………………………
Kelas/Tingkat : …………………………………………………………
Wali anak tersebut adalah :
Nama : ..................................................................................
Jabatan : ………………………………………………………….
Instansi : ………………………………………………………….
Alamat Orang Tua : ………………………………………………………….
Adalah benar-benar mahasiswa Fakultas Kedokteran Gigi Universitas Brawijaya Malang Tahun
Akademik 2019/2020.
Surat keterangan ini dipergunakan untuk Surat Pernyataan Keterangan Masih Aktif Kuliah.
Demikian agar yang berkepentingan maklum.
Malang,
Ka.Sub.Bag. Akademik & Kemahasiswaan
Elisa Ambarsari, A.Md.GzNIP. 197907222005012009
na/sket/pskg
