8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

8 7 6 5 4 3 2 1 1 2 3 4 5 6 7 8

Status DMF-T / def-t

*DMFT : D = karies gigi dewasa M = gigi dewasa hilang karena karies F = gigi dewasa yang telah ditambal

*deft : d = karies gigi sulung e = gigi sulung hilang karena karies f = gigi sulung yang telah ditambal

Status CPI

*Gigi indeks yang digunakan (17/16), 11, (26/27), (36/37), 31, (46/47) untuk subjek usia ≥ 20 tahun ; jika terdapat 2 gigi indeks dalam satu sekstan diambil skor tertinggi*Gigi indeks yang digunakan 16, 11, 26, 36, 31,46 untuk subjek usia < 20 tahun

Skor 0 : Gigi sehatSkor 1 : Ada perdarahan, langsung atau menggunakan kaca mulut, setelah probingSkor 2 : Teraba kalkulus saat probing ( semua pita hitam pada probe terlihat )Skor 3 : Poket 4-5 mm ( tepi gingiva berada diantara garis hitam probe )Skor 4 : Poket 6 mm atau lebih ( band hitam pada probe tidak terlihat )X : Sekstan tidak dihitung ( jumlah gigi kurang dari 2 ) 9 : Tidak dihitung

KARTU STATUSPASIEN

Tanggal :

Nama : __________________Alamat : __________________Jenis Kelamin : P / LUmur : ____________ tahunNama Operator: _________________

DMF

Total

d e f

Total

17/16 11 26/27

47/46 31 36/37