Download - Kanker kororektal
-
8/19/2019 Kanker kororektal
1/50
-
8/19/2019 Kanker kororektal
2/50
"0 tahun. 5erdapat sekitar 2/.000 kasus baru setiap tahunnya di
nggris dan menduduki urutan kedua setelah kanker bronkus
sebagai penyebab kematian dengan kematian tahunan sekitar
16.000. 5idak terlihat adanya perbedaan $enis kelamin, Pada
perempuan ke$adiannya lebih $arang dibandingkan dengan
kanker payudara. rekuensi kanker kolorektal merupakan yang
terbanyak dari seluruh kanker (13, ) di +merika !erikat.
nsiden kanker kolon 72,6 untuk laki4laki dan 26, untuk
perempuan per 100.000 penduduk dan kanker rektum 13,/ dan
10,/ masing4 masing pada laki4laki dan perempuan. nsiden
pada kulit ber%arna sedikit lebih rendah dibanding dengan kulitputih (DNN Naibaho,2012).
Di ndonesia kanker kolorektal adalah keganasan yang sering
ter$adi baik pada pria dan %anita setelah kanker prostat dan
kanker payudara dengan prosentase 11,/ dari $umlah seluruh
pasien kanker di ndonesia. nsiden kanker kolorektal di ndonesia
cukup tinggi, demikian $uga angka kematiannya. nsiden kanker
kolorektal pada pria sebanding dengan %anita dan lebih banyak
ter$adi pada usia produkti. Perbandingan insiden pada laki4laki
dan perempuan adalah 7 berbanding 1 dan kurang dari
/0kanker kolon dan rectum ditemukan di rektosigmoid.
(*i89han,201)Pasien yang didiagnosa dengan karsinoma kolorektal
memiliki prognosis yang kurang baik. !ekitar 7/ pasien
meninggal dalam / tahun. (!iegel et al, 2010). Deteksi dini
(skrining) dan diagnosis pada pengelolaan kanker kolorektal
memiliki peranan penting di dalam memperoleh hasil yang
optimal dengan meningkatnya sur'i'al dan menurunnya tingkat
morbiditas dan mortalitas para penderita kanker kolorektal.
2
-
8/19/2019 Kanker kororektal
3/50
!ecara umum, deteksi dini dilakukan pada dua kelompok
yaitu populasi umum dan kelompok risiko tinggi. Deteksi dini
pada populasi umum dilakukan kepada indi'idu yang berusia di
atas 0 tahun. Deteksi dini dilakukan pula pada kelompok
masyarakat yang memiliki risiko tinggi menderita kanker
kolorektal yaitu: 1) penderita yang telah menderita colitis
ulserati'a atau ;hron 2) penderita yang telah
men$alani polipektomi pada adenoma kolorektal> 7) indi'idu
dengan adanya ri%ayat keluarga penderita kanker kolorektal.
ndi'idu dengan ri%ayat keluarga memiliki risiko menderita
kanker kolorektal / kali lebih tinggi dari pada indi'idu padakelompok usia yang sama tanpa ri%ayat penyakit tersebut
(!ander, 2012).!ebagai seorang pera%at kita harus memahami tentang
kanker kolorektal untuk menerapkan suatu asuhan kepera%atan
didalam kelompok masyarakat. ?leh sebab itu kami membuat
makalah tentang kanker kolorektal.1.2 Tujuan
1.2.1Tujuan Umum!etelah proses pembela$aran mata kuliah Kepera%atan
!istem Pencernaan 2 diharapkan mahasis%a semester
dapat mengerti dan memahami asuhan kepera%atan pada
klien dengan Kanker Kolorektal dengan menggunakan
pendekatan proses kepera%atan.1.2.2Tujuan Khusus
1. @ntuk mengetahui anatomi dan siologis dari kolon dan
rectum
2. @ntuk mengetahui denisi dari kanker kolorektal7. @ntuk mengetahui klasikasi dari kanker kolorektal. @ntuk mengetahui etiologi dari kanker kolorektal/. @ntuk mengetahui patosiologi dari kanker kolorektal. @ntuk mengetahui maniestasi klinis dari kanker
kolorektal
7
-
8/19/2019 Kanker kororektal
4/50
3. @ntuk mengetahui pemeriksaan penun$ang dari kanker
kolorektal". @ntuk mengetahui penatalaksanaan medis dari kanker
kolorektal6. @ntuk mengetahui komplikasi dari kanker kolorektal10. @ntuk mengetahui prognosis dari kanker kolorektal11. @ntuk mengetahui Web Of Causes dari kanker kolorektal12. @ntuk mengetahui +suhan Kepera%atan kanker
kolorektal secara umum maupun dengan penerapan
kasus.1.3 Manaat
Penulisan makalah ini sangat diharapkan bermanaat bagi
seluruh pembaca dan penulis untuk mengetahui dan menambah
%a%asan tentang +suhan Kepera%atan, terutama +suhan
Kepera%atan pada klien dengan Kanker Kolorektal.
-
8/19/2019 Kanker kororektal
5/50
BAB II
TIN!AUAN PU"TAKA
2.1 Anat#m$ %an &$s$#l#g$1. @sus -esar
ungsi utama usus besar adalah untuk menyerap air,
menyimpan limbah, penyerapan beberapa 'itamin (seperti
'itamin K), penebalan dan pengeluaran dari tin$a. *umah usus
yang besar sekitar 300 spesies bakteri, yang membantu
dalam ermentasi serat dalam bahan makanan. -akteri ini
$uga menghasilkan se$umlah besar 'itamin, seperti 'itamin K
dan biotin ('itamin -), yang diserap ke dalam darah.
a. !ekum: @sus besar dimulai dengan sekum, yang seperti
kantong dalam struktur dan menghubungkan ileum
(bagian terakhir dari usus kecil) ke kolon asendens. Aal ini
dipisahkan dari ileum oleh katup ileocecal atau katup
-auhin dan dari kolon asendens oleh persimpangan
cecocolic. ni adalah sekitar enam sentimeter pan$ang dan
lampiran berbentuk ulat menggantung dari sekum.
b. Kolon Ascending : usus +scending muncul setelah sekum
dan melintasi ke atas sampai mencapai &eksura hepatik
atau kanan kolik lentur, yang merupakan pergantian usus
dekat hati. Dengan kata lain, hati &eksura adalah tikungan
antara kolon asendens dan kolon trans'ersum. 5ikungan
kolon melintang untuk membentuk &eksura hati, yangdiikuti oleh usus besar melintang, yang per$alanan
melintasi rongga perut.
/
-
8/19/2019 Kanker kororektal
6/50
c. Kolon Transverse : usus Bang melintang dimulai dari
hepatik kanan dan &eksura merupakan yang terpan$ang
dan bagian dapat bergerak dari usus besar. Aal ini sedikit
melengkung ke ba%ah dengan kenaikan ta$am ke atas
mendekati akhir, di mana ia membungkuk ke ba%ah untuk
membentuk &eksura kolik kiri atau lentur lienalis, yang
terletak di dekat limpa. ni adalah dari ini &eksura kolik
kiri, usus descending dimulai. usus 5rans'ersus terhubung
ke perut oleh sekelompok $aringan, yang dikenal sebagai
omentum yang lebih besar. sisi usus besar melintang
Posterior melekat ke dinding posterior abdomen olehperitoneum (selaput yang melapisi rongga perut) dan
keterikatan ini disebut mesokolon trans'erse.
d. Kolon Descending dan Kolon !igmoid : usus descending
Bang dimulai dari &eksura lienalis dan berakhir pada a%al
kolon sigmoid. Aal ini ditempatkan lebih mendalam,
dibandingkan dengan usus ascending dan memiliki
beberapa bagian dari usus kecil di depannya. Aal ini
berakhir dengan kolon sigmoid, yang merupakan bagian
terakhir dari usus besar, yang berakhir pada titik, di mana
rektum dimulai. Kolon sigmoid adalah struktur berbentuk
!, yang berisi otot, bah%a kontraksi untuk membuat
tekanan dalam usus besar, untuk mengeluarkan kotoran
dan memindahkan kotoran ke rektum.
2. *ektum dan +nus#erupakan lubang tempat pembuangan eses dari tubuh.
!ebelum dibuang le%at anus, eses ditampung terlebih
dahulu pada bagian rectum. +pabila eses sudah siap
-
8/19/2019 Kanker kororektal
7/50
dibuang maka otot spinkter rectum mengatur pembukaan
dan penutupan anus. ?tot spinkter yang menyusun rektum
ada 2, yaitu otot polos dan otot lurik. *ektum adalah suatu
ruang delapan inch yang menghubungkan usus besar ke
dubur (anus).ungsi *ektum :
a. #enerima eces dari usus besarb. #embiarkan seseorang mengetahui ada eces yang harus
dikeluarkanc. #enahan eces sampai pengeluaran ter$adi
Cambar : +natomi usus dan rektum2.2 De'n$s$ Kanker K#l#rektal
Kanker kolorektal ditu$ukan pada tumor ganas yang
ditemukan di kolon dan rektum. Kolon dan rectum adalah
bagian dari usus besar pada sistem pencernaan yang disebut
$uga traktus gastrointestinal. ebih $elasnya kolon berada di
bagian proksimal usus besar dan rektum di bagian distal
sekitar /43cm di atas anus. Kolon dan rektum merupakan
bagian dari saluran pencernaan atau saluran gastrointestinal
dimana ungsinya adalah untuk menghasilkan energi bagi
tubuh dan membuang 8at48at yang tidak berguna (Pe88oli +,
#ataresen E, *ubini #, 2003).
3
-
8/19/2019 Kanker kororektal
8/50
Kanker adalah sebuah proses penyakit yang di tandai
dengan adanya sel abnormal yang ditransormasikan oleh
mutasi genetic dari sel DN+ (smelt8er F -are, 2002). Kanker
kolorektal adalah kanker yang terdapat pada kolon dan rectum.
Ghang (200") mengatakan kanker kolorektal merupakan
bentuk malignansi yang terdapat pada kolon
asending,trans'ersal,desenden, sigmoid dan rectal. Kanker
kolorektal dapat didenisikan sebagai keganasan atau
pertumbuhan sel abnormal pada area usus (kolon) dan rectum.
2.3 Klas$'kas$ Kanker K#l#rektal
Klasikasi Kanker Koloreksi yang dia$ukan oleh ;uthbertDukes yang dibagi atas penyebaran sel kanker, yaitu
(!ilalahi,2017):1. Dukes + yaitu in'asi ke dalam dinding usus dan tumor tidak
menembus propia muskularis. Prognosis hidup setelah /
tahun 632. Dukes - yaitu 5umor menembus Propia muskularis,
mengenai $aringan ekstra tetapi belum ada metastase ke
KC- regional. Prognosis hidup setelah / tahun "0.7. Dukes ; yaitu didapati deposit sekunder pada KC- regionalH
klen$ar lime. Dukes ; terdiri dari :a. Duke ;1 yaitu beberapa kelen$ar lime dekat tumor
primer. Prognosis hidup setelah / tahun /.b. Duke ;2 yaitu KC- menyertai suplai pembuluh darah
terlibat dan dalam kelen$ar lime $auh. Prognosis setelah
/ tahun 7/.. Dukes D yaitu didapati metastasis $auh, biasanya ke hepar.
Prognosis hidup setelah / tahun I /.Karakteristik yang diperhitungkan dalam system staging
adalah (;arolyn et al,200) :1. Dera$at penetrasi tumor melalui dinding rectum2. +da atau tidaknya keterlibatan Kelen$ar Cetah bening (KC-)7. +da atau tidaknya metastasis $auh
"
-
8/19/2019 Kanker kororektal
9/50
Pada tahun 16"3 American joint committee on cancer dan
international union against cancer memperkenalkan sistim
klasikasi 5N# yaitu: 1) ekstensi tumor (5) dibagi atas 51 sHd 5>2) adanya keterlibatan kelen$ar (N) dibagi atas: N1 bila I
kelen$ar, N2 bila = kelen$ar, N7 bila terdapat kelen$ar
sepan$ang pembuluh darah> 7) adanya metastasis $auh (#1).
+dapun sistim 5N# dapat di$abarkan sebagai berikut (!ch%art8,
166/): 5umor Primer (5)
5J 5umor primer tak dapat ditentukan 50 5idak ditemukan tumor primer
5isKarsinoma in situ : in'asi intraepithelial ke lamina
propria
51 5umor menyobek submukosa
52 5umor menyebuk muskularis propia
57 5umor menembus muskularis propria ke subserosa
atau perikolika atau $aringan perirektal
5a 5umor menginltrasi organ atau struktur atau ke
peritoneum 'isceral
5b 5umor tumbuh melalui dinding usus besar dan
melekat dan mengin'asi $aringan terdekat
Kelen$ar ime *egional (N)
NJ KC- *egional tidak dapat ditentukan
N0 5ak terdapat keterlibatan KC- regional
N1a #etastasis ke 1 KC- *egional
N1b #etastase ke 247 KC- *egional
N1cDitemukan sel kanker didaerah lemak dekat KC-,
tetapi tidak dalam KC- itu sendiri
6
-
8/19/2019 Kanker kororektal
10/50
N2a #etastasis ke 4 KC- regional
N2b #etastase ke 3 atau lebih KC- regional
#etastase auh (#)
#J 5idak dapat ditentukan adanya metastase $auh
#0 5idak ditemukan metastase $auh
#1a 5umor bermetastase ke organ $auh atau 1 KC- yang
$auh
#1b 5umor bermetastase ke lebih dari 1 organ $auh atau
KC- $auh
Denisi !tadium
!tadium 5 N #
!tadium 0 5is N0 #0
!tadium 51 atau 52 N0 #0
!tadium + 57 N0 #0
!tadium - 5a N0 #0
!tadium ; 5b N0 #0
!tadium + 51 dan 52 N1 dan N2 #0!tadium - 57 dan 5 N1 dan N2 #0
!tadium ; !emua 5 N1 dan N2 #0
!tadium E + 5145N1 sampai
N7#1a
!tadium E - 5145N1 sampai
N7#1b
10
-
8/19/2019 Kanker kororektal
11/50
-
8/19/2019 Kanker kororektal
12/50
disorganisasi dengan epitel disolarisasi, inti
pleomork, hiperkromatik, membrane inti irregular,
sitoplasma eosinolik
C7
+oorl( di&erentiated : sel epitel yang displastik, inti
membesar premork, kromatin kasar, sitoplasma
eosinolik, tampak sel sebagian masih emmbentuk
struktur kelen$ar
C,ndi&erentiated : 5idak beraturan lagi, sel seluruhnya
sudah membentuk struktur kelen$ar
2.( Et$#l#g$Penyebab pasti dari kanker kolorektal belum diketahui
secara pasti (-lack F Aa%ks, 2006). Ke$adian kanker kolorektal
pada pria ataupun %anita tidak memiliki perbedaan yang
signikan, begitupun dengan etnik. -lack F Aa%ks dalam
bukunya memaparkan, memang ter$adi pre'alensi dan tingkat
mortalitas tinggi pada keturunan +merika dan +rika, namun ini
mungkin disebabkan karena mayoritas dari mereka melakukandiet tinggi lemak, makanan olahan dan kurangnya asupan buah
dan sayuran.#utasi gen dipercaya men$adi salah satu etiologi dari
kanker kolorektal yang dapat diturunkan, yang biasa disebut
sebagai nherited -amilial Colorectal Cancer !(ndromes.
!indrom ini terdiri dari dua tipe, yakni -amilial Adenomatous
+ol(posis (+P) dan Hereditar( Nonpol(posis Cancer Colorectal
Cancer (ANP;;). +P memiliki karakteristik berupa
kecenderungan dalam pertumbuhan polip kolon secara
multiple (bahkan ratusan). !embilan puluh persen dari pasien
yang memiliki +P yang belum mendapat pera%atan akan
mengalami kanker kolorektal pada usia / tahun (Ghang,
12
-
8/19/2019 Kanker kororektal
13/50
-
8/19/2019 Kanker kororektal
14/50
Kolitis ulserati merupakan merupakan aktor risiko yang
$elas untuk kanker kolon sekitar 1 dari pasien yang
memiliki ri%ayat kronik kolitis ulserati. *isiko
perkembangan kanker pada pasien ini berbanding terbalik
dengan usia terkena colitis dan berbanding lurus dengan
keterlibatan dan keaktian dari colitis ulserati.7. aktor genetik
!ekitar 1/ dari seluruh kanker kolon muncul pada pasien
dengan ri%ayat kanker kolorektal pada keluarga terdekat.
!eseorang dengan keluarga terdekat mempunyai kanker
kolorektal mempunyai kemungkinan untuk menderita
kanker kolorektal dua kali lebih tinggi.. Diet
#asyarakat yang diet tinggi lemak, tinggi kalori, daging dan
diet rendah serat berkemungkinan besar untuk menderita
kanker kolorektal pada kebanyakan penelitian (-olin et al.,
200"). meskipun terdapat $uga penelitian yang tidak
menun$ukan adanya hubungan antara serat dan kanker
kolorektal (;asciato,2011). !e$umlah penelitian nutrisi dan
epidemiologi telah mengidentikasi diet tinggi serat
sebagai aktor protekti terhadap kanker kolorektal, namun
hal ini $uga masih 1ontroversi./. Caya Aidup
Pria dan %anita yang merokok kurang dari 20 tahun
mempunyai risiko tiga kali untuk memiliki adeno1arsinoma
yang kecil, tapi tidak untuk yang besar . !edangkan
merokok lebih dari 20 tahun berhubungan dengan risiko
dua setengah kali untuk menderita adenoma yang
berukuran besar (;asciato,2011).. @sia
@sia merupakan aktor paling rele'an yang mempengaruhi
risiko kanker kolorektal pada sebagian besar populasi.
1
-
8/19/2019 Kanker kororektal
15/50
*isiko dari kanker kolorektal meningkat bersamaan dengan
usia, terutama pada pria dan %anita berusia /0 tahun atau
lebih (Depkes, 200) dan hanya 7 dari kanker kolorektal
muncul pada orang dengan usia diba%ah 0 tahun
(;asciato, 2011). Kebanyakan kasus kanker kolorektal
didiagnosis pada usia sekitar /0 tahun dan umumnya sudah
memasuki stadium lan$ut sehingga prognosis $uga buruk.
Keluhan yang paling sering dirasakan pasien kanker
kolorektal diantaranya: perubahan pola buang air besar,
perdarahan per anus (hemato1e2ia dan 1onstipasi). Kanker
kolorektal umumnya berkembang lambat, keluhan dantanda4tanda sik timbul sebagai bagian dari komplikasi
seperti obstru1si, perdarahan in'asi lokal, kaheksia.
?bstruksi kolon biasanya ter$adi di 1olon transversum,
1olon desendens dan 1olon sigmoid karena ukuran
lumennya lebih kecil daripada bagian kolon yang lebih
proksimal.
2.) Pat#'s$#l#g$sPenyakit kanker mengenai sel sebagai unit dasar
kehidupan. !el akan tumbuh dan membelah untuk
mempertahankan ungsi normalnya, tetapi kadang4kadang
pertumbuhan ini diluar kontrol sehingga sel terus membelah
meskipun sel4sel baru tersebut tidak diperlukan. Pertumbuhan
yang berlebihan ini dapat merupakan suatu keadaan
prekanker, contohnya adalah polip di daerah usus besar.
!etelah melalui periode pan$ang, polip ini dapat men$adi ganas.
Pada keadaan lan$ut, kanker ini dapat menembus dinding usus
besar dan menyebar melalui saluran pembuluh getah bening.
(!yl'ia Prince, 200/)
1/
-
8/19/2019 Kanker kororektal
16/50
Aampir semua karsinoma kolon rektum berasal dari polip,
terutama polip adenomatus. ni disebut adenoma3carsinoma
se4uence. #enurut P. Deyle, perkembangannya dibagi atas 7
ase. ase pertama yaitu ase karsinogen yang bersiat
rangsangan. ase kedua adalah ase pertumbuhan tumor, ase
ini tidak menimbulkan keluhan atau ase tumor asimtomatis.
Kemudian ase ketiga dengan timbulnya keluhan dan ge$ala
yang nyata, karena keluhan dan ge$ala yang nyata. Karena
keluhan tersebut timbulnya perlahan4lahan dan tidak sering,
biasanya penderita merasa terbiasa dan baru memeriksakan
dirinya ke dokter setelah memasuki stadium lan$ut. (!yl'iaPrice, 200/)
2.* Man$estas$ Kl$n$s
#aniestasi klinis kanker kolorektal menurut Dianne ,
2000 :
1. perubahan kebiasaan deekasi (merupakan ge$ala yang
paling sering ditun$ukkan), keluar darah bersama denga
eses (merupakan ge$ala kedua yang paling sering)2. anemia yang penyebabnya tak $elas, anoreksia, penurunan
--, dan keletihan.7. lesi sebelah kanan: nyeri abdominal tumpul dan melena.. lesi sebelah kiri: nyeri abdominal dan kram, eses mengecil,
konstipasi dan distensi, darah merah segar dalam eses./. lesi rektal: tenesmus (nyeri rektal, merasakan e'akuasi
tidak terlampiaskan setelah deekasi), konstipasi dan diare
secara bergantian, dan darah.
. kram perut dan perut yang menegang.3. @ntuk kondisi yang lebih parah, klien dengan kanker
kolorekral bisa mengalami tidak bisa &atus atau buang air
besar.
2.+ Pemer$ksaan Penunjang
1
-
8/19/2019 Kanker kororektal
17/50
1. -iopsiKonrmasi adanya malignansi dengan pemeriksaan
biopsi sangat penting. ika terdapat sebuah obstruksi
sehingga tidak memungkinkan dilakukannya biopsi makasikat sitologi akan sangat berguna (;asciato D+, 200).
2. Carcinoembrioni1 Antigen (;+)!creening ;+ adalah sebuah glikoprotein yang terdapat
pada permukaan sel yang masuk ke dalam peredaran darah,
dan digunakan sebagai marker serologi untuk memonitor
status kanker kolorektal dan untuk mendeteksi rekurensi dini
dan metastase ke hepar. ;+ terlalu insensiti dan
nonspesik untuk bisa digunakan sebagai screening kankerkolorektal. #eningkatnya nilai ;+ serum, bagaimanapun
berhubungan dengan beberapa parameter. 5ingginya nilai
;+ berhubungan dengan tumor grade 1 dan 2, stadium
lan$ut dari penyakit dan kehadiran metastase ke organ
dalam. #eskipun konsentrasi ;+ serum merupakan aktor
prognostik independen. Nilai ;+ serum baru dapat
dikatakan bermakna pada monitoring berkelan$utan setelah
pembedahan (;asciato D+, 200).#eskipun keterbatasan spesitas dan sensitas dari tes
;+, namun tes ini sering diusulkan untuk mengenali adanya
rekurensi dini. 5es ;+ sebelum operasi sangat berguna
sebagai aktor prognosa dan apakah tumor primer
berhubungan dengan meningkatnya nilai ;+. Peningkatan
nilai ;+ preoperati berguna untuk identikasi a%al dari
metatase karena sel tumor yang bermetastase seringmengakibatkan naiknya nilai ;+ (;asciato D+, 200).
5. Digital 6ectal 78aminationPada pemeriksaan ini dapat dipalpasi dinding lateral,
posterior, dan anterior> serta spina iskiadika, sakrum dan
13
-
8/19/2019 Kanker kororektal
18/50
coccygeus dapat diraba dengan mudah. #etastasis
intraperitoneal dapat teraba pada bagian anterior rektum
dimana sesuai dengan posisi anatomis kantong douglas
sebagai akibat inltrasi sel neoplastik. #eskipun 10 cm
merupakan batas eksplorasi $ari yang mungkin dilakukan,
namun telah lama diketahui bah%a /0 dari kanker kolon
dapat di$angkau oleh $ari, sehingga *ectal eJamination
merupakan cara yang baik untuk mendiagnosa kanker kolon
yang tidak dapat begitu sa$a diabaikan (!ch%art8, 200/).. -arium nema
5eknik yang sering digunakan adalah dengan memakai
double kontras barium enema, yang sensititasnya
mencapai 60 dalam mendeteksi polip yang berukuran =1
cm. 5eknik ini $ika digunakan bersama4sama &eksibel
sigmoidoskopi merupakan cara yang hemat biaya sebagai
alternati pengganti kolonoskopi untuk pasien yang tidak
dapat mentoleransi kolonoskopi, atau digunakan sebagai
pemantauan $angka pan$ang pada pasien yang mempunyai
ri%ayat polip atau kanker yang telah di eksisi. *isikoperorasi dengan menggunakan barium enema sangat
rendah, yaitu sebesar 0,02 . ika terdapat kemungkinan
perorasi, maka sebuah kontras larut air harus digunakan
daripada barium enema. -arium peritonitis merupakan
komplikasi yang sangat serius yang dapat mengakibatkan
berbagai ineksi dan peritoneal brosis. 5etapi sayangnya
sebuah kontras larut air tidak dapat menun$ukkan detail
yang penting untuk menun$ukkan lesi kecil pada mukosa
kolon (!ch%art8, 200/)./. ndoskopi
5es tersebut diindikasikan untuk menilai seluruh mukosa
kolon karena 7 dari pasien mempunyai synchronous kanker
1"
-
8/19/2019 Kanker kororektal
19/50
dan berkemungkinan untuk mempunyai polip premaligna
(;asciato D+, 200).. Kolonoskopi
Kolonoskopi dapat digunakan untuk menun$ukan
gambaran seluruh mukosa kolon dan rectum. !ebuah
standar kolonoskopi pan$angnya dapat mencapai 10 cm.
Kolonoskopi merupakan cara yang paling akurat untuk dapat
menun$ukkan polip dengan ukuran kurang dari 1 cm dan
keakuratan dari pemeriksaan kolonoskopi sebesar 6, lebih
baik daripada barium enema yang keakuratannya hanya
sebesar 3 (Depkes, 200). !ebuah kolonoskopi $uga dapat
digunakan untuk biopsi, polipektomi, mengontrol perdarahan
dan dilatasi dari striktur. Kolonoskopi merupakan prosedur
yang sangat aman dimana komplikasi utama (perdarahan,
komplikasi anestesi dan perorasi) hanya muncul kurang dari
0,2 pada pasien. Kolonoskopi merupakan cara yang sangat
berguna untuk mendiagnosis dan mana$emen dari
in&ammatory bo%el disease, non akut di'ertikulitis, sigmoid
'ol'ulus, gastrointestinal bleeding, megakolon non toksik,striktur kolon dan neoplasma. Komplikasi lebih sering ter$adi
pada kolonoskopi terapi daripada diagnostik kolonoskopi,
perdarahan merupakan komplikasi utama dari kolonoskopi
terapeutik, sedangkan perorasi merupakan komplikasi
utama dari kolonoskopi diagnostik (!ch%art8, 200/).3. ;5 scan
;5 scan dapat menge'aluasi rongga abdominal dari
pasien kanker kolon pre operati. ;5 scan bisa mendeteksimetastase ke hepar, kelen$ar adrenal, o'arium, kelen$ar lima
dan organ lainnya di pel'is. ;5 scan sangat berguna untuk
mendeteksi rekurensi pada pasien dengan nilai ;+ yang
meningkat setelah pembedahan kanker kolon. !ensititas ;5
16
-
8/19/2019 Kanker kororektal
20/50
scan mencapai //. ;5 scan memegang peranan penting
pada pasien dengan kanker kolon karena sulitnya dalam
menentukan staging dari lesi sebelum tindakan operati.
Pel'ic ;5 scan dapat mengidentikasi in'asi tumor ke
dinding usus dengan akurasi mencapai 60 , dan
mendeteksi pembesaran kelan$ar getah bening =1 cm pada
3/ pasien (!ch%art8, 200/). Penggunaan ;5 dengan
kontras dari abdomen dan pel'is dapat mengidentikasi
metastase pada hepar dan daerah intraperitoneal (;asciato
D+, 200).". #*
#* lebih spesik untuk tumor pada hepar daripada ;5 scan
dan sering digunakan pada klarikasi lesi yang tak
teridentikasi dengan menggunakan ;5 scan. Karena
sensitasnya yang lebih tinggi daripada ;5 scan, #*
dipergunakan untuk mengidentikasikan metastasis ke
hepar (!ch%art8, 200/).6. ndoskopi @ltra!ound (@!)
@! secara signikan menguatkan penilaian preoperati dari
kedalaman in'asi tumor, terlebih untuk tumor rektal.
Keakurasian dari @! sebesar 6/, 30 untuk ;5 dan 0
untuk digital rektal eJamination. Pada kanker rektal,
kombinasi pemakaian @! untuk melihat adanya tumor dan
digital rektal eJamination untuk menilai mobilitas tumor
seharusnya dapat meningkatkan ketepatan rencana dalam
terapi pembedahan dan menentukan pasien yang telah
mendapatkan keuntungan dari preoperati kemoradiasi. 5ransrektal biopsi dari kelen$ar lima perirektal bisa dilakukan
di ba%ah bimbingan @! (;asciato D+, 200).
2.8 Penatalaksanaan Medis
1. Pembedahan
20
-
8/19/2019 Kanker kororektal
21/50
Satu-satunya kemungkinan terapi kuratif ialah tindak bedah. Tujuan
utama ialah memperlancar saluran cerna, baik bersifat kuratif maupun
nonkuratif. Tindak bedah terdiri atas reseksi luas karsinoma primer dan
kelenjar limf regional. Bila sudah terjadi metastasis jauh, tumor primer
akan di reseksi juga dengan maksud mencegah obstruksi, perdarahan,
anemia, inkontinensia, fistel, dan nyeri (Sjamsuhidajat de !ong, "#11$.
Pemotongan bedah pada tumor, kolon yang berdekatan, dan kelenjar
getah bening yang berdekatan adalah penanganan pilihan untuk kanker
kolorektal. Penanganan pembedahan ber%ariasi dari pengrusakan tumor
oleh laser photokoagulasi selama endoskopi sampai pemotongan
abdominoperineal (&P' abdominoperineal resection$ dengan colostomy
permanen. Bila memungkinkan, spingkter anal dipertahankan dan hidari
kolostomy ()ay, 1**+$.
aser photokoagulasi digunakan sangat kecil, usus diberi sorotan sinar
untuk pemanasan langsung jaringan didalamnya. Panas oleh laser
umumnya dapat digunakan untuk merusak tumor kecil. !uga digunakan
untuk bedah palliatif atau tumor lanjut untuk mengangkat sumbatan. aser
photokoagulasi dapat dibentuk berupa endoskopik dan digunakan untuk
klien yang tidak mampu tidak toleransi untuk dilakukan bedah mayor.
Penanganan bedah lain untuk yang kecil, lokalisasi tumor termasuk
pemotongan lokal dan fulguration. Prosedur ini juga dapat dilakukan
selama endoskopi, dengan mengeluarkan jarum untuk bedah abdomen.
ksisi local dapat digunakan untuk mengangkat pengerasan di rectum
berisi tumor kecil, yang differensiasi baik, lesi polipoid yang mobile
bergerak bebas. Fulguration atau elektrokoagulasi digunakan untuk mengurangi ukuran tumor yang besar bagi klien yang risiko pembedahan
jelek. Prosedur ini umumnya dilakukan anesthesia umum dan dapat
dilakukan bertahap ()ay, 1**+$.
21
-
8/19/2019 Kanker kororektal
22/50
Banyak klien dengan kanker kolorektal dilakukan pemotongan bedah
dari kolon dengan anastomosis dari sisa usus sebagai prosedur pengobatan.
Penyebaran ke kelenjar getah bening regional dibedakan untuk dipotong
bila berisi lesi metastasis ()ay, 1**+$. Sering tumor di bagian asending,
trans%erse, desending, dan colong sigmoid dapat dipotong.
Tumor pada rektum biasanya ditangani dengan pemotongan
abdominoperineal dimana kolon sigmoid, rektum, dan anus diangkat
melalui insisi abdominal dan insisi perineal. /olostomy sigmoid permanen
dilakukan untuk memfasilitasi pengeluaran feses. Pera0atan klien dengan
bedah usus lihat di pera0tan pre dan post operatif bedah usus.
Pemotongan bedah usus dapat dikombinasi dengan kolostomy untuk
pengeluaran isi usus feses. Kolostomy adalah membuat ostomi di kolon.
ibentuk bila usus tersumbat oleh tumor, sebagai pemeriksaan sementara
untuk mendukung penyembuhan dari anastomoses, atau sebagai
pengeluaran feces permanen bila kolon bagian distal dan rektum diangkat
dibuang. /olostomy diberi nama berdasarkan 2 asending kolostomi,
trasverse kolostomi, desending kolostomi, dan sigmoid kolostomi.
Kolostomi sigmoid sering permanen, sebagian dilakukan untuk kanker
rektum. Biasanya dilakukan selama reseksi pemotongan
abdominoperineal. Prosedur ini meliputi pengangkatan kolon sigmoid,
rektum, dan anus melalui insisi perineal dan abdominal. Saluran anal
ditutup, dan stoma dibentuk dari kolon sigmoid pro3imal. Stoma berlokasi
di bagian ba0ah kuandran kiri abdomen.
Bila colostomi double barrel , dibentuk dua stoma yang berpisah.
4olon bagian distal tidak diangkat, tetapi dibuat saluran bebas bypass.
Stoma pro3imal yang fungsional, mengalirkan feces ke dinding abdomen.
Stoma distal berlokasi dekat dengan stoma pto3imal, atau di akhir dari
bagian tengah insisi. isebut juga mukus fistula, stoma distal
mengeluarkan mukus dari colon distal. apat dibalut dengan balutan kasa +
22
-
8/19/2019 Kanker kororektal
23/50
5 + inci. 4olostomi double barrel dapat diindikasikan untuk kasus trauma,
tumor, atau peradangan, dan dapat sementara atau permanen. alam
prosedur emergensi digunakan untuk mengatasi sumbatan usus atau
perforasi yang disebut colostomi 6trans%erse loop7. Selama prosedur, loop
dari colon trans%erse diba0a keluar dari dinding abdominal dan
didigantungkam diatas tangkai atau jembatan plastik, yang mencegah loop
terlepas dari belakang ke dalam rongga abdomen. Stoma loop dapat dibuka
pada saat bedah atau beberapa hari kemudian cukup di tempat tidur klien.
!embatan dapat di buka dalam 1 8 " minggu. /olostomi loop trans%erse
biasanya sementara tidak permanen.
Pada prosedur Hartmann, prosedur colostomi sementara, bagian distal
dari colon ditempatkan di kiri dan dia0asi untuk ditutup kembali.
/olostomi sementara dapat dibentuk bila usus istirahat atau dibutuhkan
penyembuhan, seperti pemotongan tumor atau peradangan pada usus. !uga
dibentuk akibat injuri traumatik pada colon, seperti luka tembak. Bedah
penyambungan kembali atau anastomosa dari bagian kolon tidak dilakukan
segera karena kolonisasi bakteri berat dari luka kolon tidak dikiuti
penyembuhan sempurna dari anastomosa. Berkisar 9 8 : bulan diikuti
kolostomi sementara, kolostomi ditutup dan dibentuk anastomosa colon.
/lien dengan kolostomi sementara diberikan pera0atan yang sama dengan
klien dengan colostomi permant.
". 'adiasi
Terapi radiasi merupakan penanganan karsinoma dengan
menggunakan 3-ray berenergi tinggi untuk membunuh sel karsinoma.
Terdapat " cara pemberian terapi radiasi, yaitu dengan radiasi eksternaldan radiasi internal. 'adiasi eksternal (external beam radiation therapy)
merupakan penanganan dimana radiasi tingkat tinggi secara tepat
diarahkan pada sel karsinoma. Terapi radiasi tidak menyakitkan dan
27
-
8/19/2019 Kanker kororektal
24/50
pemberian radiasi hanya berlangsung menit ( American ancer !ociety,
"#19$.
Terapi radiasi sering digunakan sebagai tambahan dari pengangkatan
bedah dari tumor usus. Bagi kanker rektal yang kecil, intraka%itari,
eksternal, atau implantasi radiasi dapat dengan atau tanpa eksisi bedah
dari tumor. 'adiasi preoperati%e diberikan bagi klien dengan tumor besar
sampai lengkap pengangkatan. Bila terapi radiasi mega%oltase digunakan,
kemungkinan dalam kombinasi dengan kemoterapi, karsinoma rektal
berkurang ukurannya, sel-sel jaringan limpatik regional dibunuh, dan
kekambuhan lamban atau tidak kambuh sama sekali (Berko0 ;letcher,
1**"< 0ay, 1**+$. Terapi radiasi mega%oltase juga dapat digunakan
postoperatif untuk mengurangi risiko kekambuhan dan untuk mengurangi
nyeri. esi yang terfiksir luas tidak diangkat dapat ditangani dengan
mengurangi pemisah hambatan dan memperlambat berkembangnya
kanker.
9. /emoterapi
alam beberapa tahun terakhir ini, sudah banyak kemajuan yang
dicapai pada kemoterapi terhadap karsinoma kolorektal. Beberapa dekade
ini hanya menggunakan =-fluorouracil (=-;>$ 8 disusul oleh kehadiran
asam folinat leuko%orin ( folinic acid"FA"#$) sebagai kombinasi.
Selanjutnya, pemilihan obat diperluas dengan diterimanya irinotecan
sebagai terapi lini pertama pada tahun 1**:, o3aliplatin pada tahun "##+
dan capecitabine (tahun "##+$ sebagai pengganti oral koombinasi =-
;>;& (Sjamsuhidajat, "##+$.
&gen-agen kemoterapi, seperti le%amisole oral dan intra%enous
fluorouracil (=-;>$, juga digunakan postoperatif sebagai terapi aju%an
untuk kanker kolorektal. Bila dikombinasi dengan terapi radiasi, kontrol
pemberian kemoterapi lokal dan sur%i%e bagi klien dengan stadium ?? dan
??? dengan tumor rektum. /eunggulan bagi kanker kolon adalah bersih,
2
-
8/19/2019 Kanker kororektal
25/50
tetapi kemoterapi dapat digunakan untuk menolong mengurangi
penyebaran ke hepar dan mencegah kekambuhan. euco%orin dapat juga
diberikan dengan =-;> untuk meningkatkan efek antitumor.
+. ;ollo0-uppencegahan sekunder
Pasien dengan ri0ayat kanker kolorektal atau adenoma tubulo%ilosa
kolon sebelumnya harus menjalani kolonoskopi pemantauan.
=. Terapi paliatif
)alaupun pembedahan telah dipertimbangkan sebagai terapi tepat
bagi pasien dengan kemungkinan terjadinya obstruksi kolon, pemasangan
stent logam yang bisa mengembang sendiri pada tumor merupakan pendekatan alternatif bagi penyembuhan obstruksi paliatif.
a. ;ollo0 uppencegahan sekunder pasien dengan ri0ayat kanker kolorektal atau adenoma tubulo%ilosa
kolon sebelumnya harus menjalani kolonoskopi pemantauan
b. eteksi ini
eteksi dini dapat diartikan adalah in%estigasipenemuan kasus pada
indi%idu asimtomatik yang bertujuan untuk mendeteksi adanya
penyakit pada stadium dini sehingga dapat dilakukan terapi kuratif.
c. ?ndikasi
Secara umum deteksi dini dilakukan pada " kelompok yaitu populasi
umum dan kelompok risiko tinggi. Pada populasi umum dilakukan
pada usia di atas +# tahun. eteksi dini pada kelompok masyarakat
risiko tinggi menderita kanker kolon dan rectum yaitu2
a$ Penderita colitis ulserati%a atau crohn lebih 1# tahun
b$ Penderita yang dilakukan polipektomi karena adenoma kolon dan
rectumc$ ?ndi%idu dengan adanya ri0ayat keluarga menderita kanker kolon
dan rectum
2/
-
8/19/2019 Kanker kororektal
26/50
d$ ?ndi%idu dengan adanya ri0ayat keluarga memiliki risiko //' =
kali lebih tinggi dari pada indi%idu dengan usia sama tanpa ri0ayat
keluarga menderita //'.
&da " kelompok indi%idu dengan keluarga menderita //' yakni2
1$ ?ndi%idu yang memiliki ri0ayat keluarga dengan @ereditary
AonPolyposis 4olorectal 4ancer
"$ ?ndi%idu yang didiagnosis secara klinis menderita ;amilial
&denomatous Polyposis (;&P$
Pada @AP44 terdapat tiga tingkat risiko terhadap kemungkinan
seseorang indi%idu menderita //' dan criteria untuk masing-masingrisiko dapat dilihat pada table di ba0ah ini
Tingkat 'isiko /riteria
Tinggi Paling sedikit 9 anggota keluarga menderita //' atau paling
sedikit " anggota dengan //' dan 1 dengan karsimoma
endometrial pada paling sedikit " generasi. Satu dari anggota
keluarga telah menderita diba0ah usia =# th dan salah satu
anggota yang didiagnosis adalah silsilah pertama dari keluarga.
• itemukannya pemba0a (4arrier$ gen @AP44
• &nggota keluarga yang tidak diuji
Sedang Seorang anggota keluarga silsilah pertama menderita //' pada
usia += tahun atau dua anggota keluarga silsilah pertama
menderita //' (seseorang pada usia === th atau dua atau tiga
anggota keluarga (salah seorang pada usia == th.$ dengan //'
atau karsinoma endometrial yang merupakan silsilah pertama
'endah Seseorang yang tidak memenuhi criteria tinggi dan sedang
&pabila tidak dilakukan terapi CD penderita ;&P akan menderita
adenoma pada usia "1 tahun < =#D pada usia 9* tahun< dan *#D pada
usia += tahun.
d. Eetoda
eteksi dini pada populasi dilakukan dengan
1$ Test darah tersamar pada feses ( Fecal %ccult Blood &est
(;FBT$$ setiap tahun ;FBT menurunkan mortalitas //'
sebesar 1:D sampai "9D ;FBT menurunkan insiden //'
2
-
8/19/2019 Kanker kororektal
27/50
langsung dilakukan polipektomi pada adenoma yang
ditemukan.
"$ Sigmoidoskopi fleksibel dan kolonoskopi kebanyakan //'
berasal dari polip adenoma sehingga setiap lesi harus diangkat.
Tindakan polipektomi telah terbukti secara bermaknamenurunkan risiko //'.
eteksi ini pada kelompok masyarakat yang memiliki risiko
tinggia$ Penderita colitis ulserati%a atau 4rohn G 1# tahun
Bila telah "# tahun atau telah ditemukan dysplasia maka
kolonoskopi setiap tahun.
b$ Penderita paska polipektomi karena adenoma kolon dan rectumi$ @arus selalu dita0arkan kolonoskopi follo0 up
ii$ Bila ditemukan polip 1 cm maka dikolonoskopi setiap =
tahun
iii$ Bila ditemukan G 9 adenoma atau paling sedikit satu
berukuran G 1 cm atau adanya dysplasia berat maka
dilakukan kolonoskopi setiap 9 tahun. an bila
kolonoskopi selanjutnya tidak ditemukan polip, maka
kolonoskopi dapat dihentikan.
c$ ?ndi%idu dengan adanya ri0ayat keluarga penderita kanker
kolorektal
d$ ?ndi%idu yang memiliki risiko tinggi menderita 6 Familial
Adenomatosis 'olyposis( (;&P$ berdasarkan ri0ayat keluargadengan ;&P. Bila fasilitas tersedia dilakukan pemeriksaan
genetic adanya mutasi gen &P4. ita0arkan kolonoskopi "
tahun dan sigmoidoskopi setiap tahun.
2.9 Komplikasi
1. Fbstruksi usus diikuti dengan penyempitan lumen akibat lesi<
". Perforasi dari dinding usus oleh tumor, diikuti kontaminasi dari rongga
peritoneal oleh isi usus<
9. Perluasan langsung tumor ke organ-organ yang berdekatan
2.1, Pr#gn#s$s
23
-
8/19/2019 Kanker kororektal
28/50
Kanker Kolon merupakan penyebab ketiga dari semua
kematian akibat kanker di +merika !erikat, baik pada pria
maupun %anita yang menyebabkansekitar /3.000 kematian
per tahun (+merican ;ancer !ociety, 2001) Kanker kolon
merupakan penyakit yang ter$adi pada orang tua, dengan
insidensi puncak pada usia 0 dan 30 tahun. Kanker kolon
$arang ditemukan di ba%ah usia 0 tahun, kecuali pada orang
yang memiliki ri%ayat colitis ulserati atau poliposis amilial.
(!yl'ia, 200/)
2"
-
8/19/2019 Kanker kororektal
29/50
2.11 -/
26
-
8/19/2019 Kanker kororektal
30/50
BAB III
A"UHAN KEPE0A-ATAN
3.1 Asuhan Keeraatan Umum
A. Pengkaj$an1. dentitas pasien
Nama, umur, $enis kelamin, agama, suku bangsa,
alamat, tanggal masuk rumah sakit, nomor register,
tanggal pengka$ian dan diagnosa medis.2. Keluhan utama
Nyeri abdomen, perasaan lelah, gangguan eliminasi7. *i%ayat Penyakit !ekarang
Perasaan lelah, nyeri abdomen atau rektal dan
karakternya (lokasi rekuensi, durasi, berhubungan
dengan makan atau deekasi), pola eliminasi saat ini,
deskripsi tentang %arna, bau dan konsistensi eses,
mencakup adanya darah atau mucus. *i%ayat Penyakit Dahulu
#emiliki ri%ayat penyakit kolitis ulserati atau poliposis
amilial. #emilki kebiasaan makan karbohidrat murni
dan rendah serat. Polip -enigna, Polip Kolorektal, Polip
+dematosa atau adenoma Eillus. *i%ayat kanker di
bagian tubuh yang lain./. *i%ayat Penyakit Keluarga
*i%ayat keluarga dengan ;a kolorektal, atau ri%ayat
keluarga dengan penyakit kolitis ulserati, poliposis
amilial, Polip -enigna, Polip Kolorektal, Polip +dematosa
atau adenoma Eillus.
. *i%ayat Psikososial#engka$i adanya aktor stres dan mekanisme koping
yang digunakan, masalah tentang perubahan dalam
penampilan, penyangkalan akan diagnosis, perasaan
tidak berdaya akan penyakitnya.
70
-
8/19/2019 Kanker kororektal
31/50
B. Pemer$ksaan &$s$k 1. -reath (-1) : ** normal (20JHmenit), tidak ada sesak
naas, tidak ada batuk pilek, dan suara naas normal
2. -lood (-2) : 5ekanan darah rendah ( NM120H30 mmAg),
takikardi (NM04100 JHmenit), suhu badan normal (7,/
o;), suara $antung 'esikuler. Perusi perier baik, turgor
kulit buruk, intake I 2/00 ccHhr, outputM 7000 ccHhr,
M /00 ccHhr, klien tampak gelisah.7. -rain (-7) : Kadang pasien merasa pusing, pupil
normal, orientasi tempat4%aktu4orang baik, re&ek bicara
baik, pendengaran baik, penglihatan baik, penghidu
baik.. -ladder (-) : Perubahan pola eliminasi urin/. -o%el (-/) : Nasu makan menurun, -- menurun,
pasien lemah.. -one (-) : Keletihan
/. D$agn#sa Keeraatan
1. Nyeri berhubungan dengan proses penyakit
2. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan mualHmuntah
7. *isiko desit 'olume cairan berhubungan dengan
dehidrasi
. *isiko ineksi berhubungan dengan perdarahan ton$olan ;a
/. +nsietas berhubungan dengan rencana pembedahan dan
diagnosis ;a
71
-
8/19/2019 Kanker kororektal
32/50
. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan insisi
bedah dan pembentukan stoma
3. Cangguan citra tubuh berhubungan dengan kolostomi
D. Interens$
D$agn#sa 4 Cangguan rasa nyaman: nyeri b.d proses penyakitTujuan 4 Pasien mengatakan bah%a rasa nyeri telah terkontrol atau
hilang.Kr$ter$a Has$l 4 Pasien tampak rileks, dapat beristirahat Htidur dan
melakukan pergerakkan yang berarti sesuai toleransi.Interens$ 0as$#nal
#onitor rasa sakit secara reguler,catat karakteristik, lokasi dan
intensiitas (0410)
Perhatikan hal4hal yang tidakdiketahui danHatau persiapan
inadekuat (misalnya apendikstomi
darurat) dapat memperburuk
persepsi pasien akan rasa sakit.Ka$i tanda4tanda 'ital, perhatikan
takikardia, hipertensi dan
peningkatan pernapasan, bahkan
$ika pasien menyangkal adanya rasa
sakit.
Dapat mengindikasikan rasa sakit
akut dan ketidaknyamanan.
-erikan inormasi mengenai siat
ketidaknyamanan, sesuai
kebutuhan.
#enambah pengetahuan pasien
tentang penyakitnya
akukan reposisi sesuai petun$uk,
misalnya semi O o%ler > miring.
#ungkin mengurangi rasa sakit dan
meningkatkan sirkulasi. Posisi semi
O o%ler dapat mengurangi
tegangan otot abdominal dan otot
pungguung artritis, sedangkan
miring mengurangi tekanan dorsal.Kolaborasi, pemberian analgetik E
sesuai kebutuhan..
+nalgetik E akan dengan segera
mencapai pusat rasa saki,
72
-
8/19/2019 Kanker kororektal
33/50
menimbulkan penghilang yang lebih
eekti dengan obat dosis kecil.
D$agn#sa 4 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.dmualHmuntah
Tujuan 4
+ntropometri : -erat badan pasien bertambah, Nutrisi pasien terpenuhi
-iochemical : Klien tidak terlihat pucat dan turgor bagus
;linical sign : 5anda4tanda 'ital dalam rentang normal
Diet : #engerti dan mengikuti an$uran dietKr$ter$a Has$l 4
- Klien akan memperlihatkan perilaku mempertahankan atau
meningkatkan berat badan dengan nilai laboratorium normal.
- Klien melaporkan peningkatan intake makanan.
- 5idak ada mualHmuntah.
Interens$ 0as$#nalKa$i status nutrisi pasien @ntuk mengetahui kebutuhan
nutrisi untuk dilakukan inter'ensi
selan$utnya 5imbang berat badan sesuai
indikasi.
#engetahui perkembangan status
nutrisi pasien
+n$urkan makan sedikit tapi sering. #empertahankan nutrisi pasien
agar tetap tercukupi+n$urkan kebersihan oral sebelum
makan.
#eningkatkan nasu makan
Konsultasi tentang #emberikan $enis makanan yg
77
-
8/19/2019 Kanker kororektal
34/50
kesukaanHketidaksukaan klien yang
menyebabkan distres.
disukai agar nasu makan klien
bertambahKolaborasi ahli gi8i pemberian
makanan yang ber'ariasi.
#eningkatkan selera makan klien
Kolaborasi dengan dokter dalam
pemberian suplemen dan obat4
obatan, serta kebutuhan nutrisi
parenteral dan pemasang pipa
lambung.
#emberikan $alan alternati lain
apabila klien tidak mau makan.
D$agn#sa 4 *esiko desit 'olume cairan b.d dehidrasiTujuan 4 !etelah dilakukan tindakan kepera%atan selama pemanta
2J2 $am kebutuhan cairan klien dapat terpenuhi.
Kr$ter$a Has$l 4
- ntake cairan dan haluaran normal
- 5urgor kulit normalnter'ensi 0as$#nalPantau intake cairan, pastikan
sedikitnya 1/00 ml cairan per oral,
serta pantau haluaran, pastikan
sedikitnya 100041/00 ml per 2 $am
;a colorectal dapat bermetast
ke gin$al yang dapat mempenga
ker$a gin$al, sehingga p
mengatur $umlah cairan ymasuk dan keluar.
Pantau kadar elektrolit darah,
nitrogen urea darah, urin dan
serum, osmolalitas, kreatinin,
#enun$ukkan pola inter'e
selan$utnya
7
-
8/19/2019 Kanker kororektal
35/50
hematokrit, dan Ab.Kolaborasi pemberian deJtros C/ #emberikan keadekuatan ca
klien selama kemoterapiKolaborasi pemberian tranusi darah #engimbangi haluaran darah ak
perdarahan serta meningkatkan
D$agn#sa 4 *esiko ineksi b.d perdarahan ton$olan ;aTujuan 4 !etelah dilakukan pera%atan 7J2 $am resiko ineksi
metastase ke organ lain tidak cepat dan mungkin hilang.Kr$ter$a Has$l 4
- #etastase ;a ke organ lain tidak ter$adi- *esiko ineksi terminimalkan
Interens$ 0as$#nal?bser'asi metastase peyebaran ca
ke organ lain dengan cara palpasi
ke daerah purutt sekitar kolon
Dengan cara palpasi da
diketahui metastase ca dan da
segera di tangani?bser'asi bising usus dan
peristalaik pasien
@ntuk mengetahui ungsi or
apakah ada penurunan atau tidaKolaborasi:
• Kolaborasi dengan dokter
untuk memberikan
kortikosteroid
• Kolaborasi dengan dokter
untuk melakukan usg dan ct4
scan
• Kolaborasi dengan dokter
untuk pemberian antibiaotik
Kolaborasi:
• @ntuk
menanggulangiHmengurang
resiko in&amasi kolon
• @ntuk mengetahui ,metast
ca ke organ4organ lain sek
kolan
• @ntuk membunuh kuman
bakteri dari darah yang pe
pado masa kolan
D$agn#sa 4 +nsietas b.d rencana pembedahan dan diagnosa ;aTujuan 4 Klien dan pera%at dapat beker$a sama dalam menentukan po
koping yang sesuai
7/
-
8/19/2019 Kanker kororektal
36/50
Kr$ter$a Has$l 4 #eningkatkan kenyamanan psikologis dan siologis klieInterens$ 0as$#nal#onitor tingkat ansietas klien #enentukanpola inter'ensi ya
akan dilakukan
-erikan edukasi mengenai penyakit
yang diderita.
@ntuk meningkatakan koping d
harga diri klienKomunikasi terapeutik #emberikan kenyamanan dala
berkomunikasi dengan klien, d
mena%arkan keterbukaan!ingkirkan stimulasi yang
berlebihan (misal : tempatkan klien
di ruangan yang lebih tenang)
#engurangi tingkat stres
-erikan latihan relaksasi, ima$inasi
terbimbing.
#eningkatkan kenyaman
psikologis klienKolaborasi pemberian obat sedati. #enurunkan kecemas
memudahkan istirahat.
#enilai perkembangan masa
klien.
D$agn#sa 4 Kerusakan integritas kulit b.d insisi bedah dan pembentuk
stomaTujuan 4 !etelah dilakukan tindakan kepera%atn selama 7J2 $a
diharapkan dapat meningkatkan penyembuhan luka tepat %aktu d
bebas tanpa ineksi.Kr$ter$a Has$l 4 Klien melaporkan luknya sudah sembuh atau mu
sembuh H mengeringInterens$ 0as$#nal?bser'asi luka, catat karakteristik
drainase
Perdarahan pascaoperasi pal
sering ter$adi selama " $a
pertama, dimana ineksi dap
ter$adi kapan sa$aCanti balutan sesuai kebutuhan,
gunakan tekhnik aseptic
!e$umlah besar drainase sero
menuntut penggantian deng
7
-
8/19/2019 Kanker kororektal
37/50
sering untuk menurunkan irit
kulit dan potensial ptensiDorong posisi miring dengan kepala
tinggi, hindari duduk lama
#eningkatkan drainase dari lu
parineal atau drain menurunkresiko pengumpulan. Duduk la
meningkatkan tekanan parine
menurunkan sirkulasi keluka, d
memperlambat penyembuhanKalaborasi irigasi luka sesuai
indikasi, gunakan cairan garam aal,
larutan hidrogen peroksida, atau
larutan antibiotic
Diperlukan untuk mengin&ama
inekasi praoperasi at
kontaminasi intraoperasi
D$agn#sa 4 Cangguan citra tubuh b.d kolostomiTujuan 4 setelah dilakukan tindakan keperaa%atn selama 2J2 $am
harapkan klien dapat menerima kondisi diri sesuai situasi, menerim
perubahan kedalam konsep diri tanpa harga diri yang negati'e.Kr$ter$a Has$l 4 klien menyatakan penerimaan tentang kondisi d
dengan baik.Interens$ 0as$#nalPastikan apakah konseling dlakukan
bila mungkin danHatau ostomi perlu
untuk diskusikan
#emberikan inormasi tenta
tingkat pengetahuan pasie
terhadap pengetahuan tenta
situasi pasien.Dorong pasienHorang tedekat untuk
menyatakn perasaan tentang
ostomi
#embantu pasien untuk menyada
perasaannya tidak biasa da
perasaan bersalah tentng mere
tidak perluHtidak membantu;atat prilaku menarik diri.
Peningkatan ktergantungan,
manipulasi, atau tidak terlibat pada
pera%atan.
Dugaan masalah pada pnilaia
yang dapat memerlukan e'alua
lan$ut dan terapi lebih ketat.
73
-
8/19/2019 Kanker kororektal
38/50
-erikan kesempatan pada pasien
untuk menerima ostomi melalui
partisipasi pada pera%atan diri.
Ketergantungan pada pera%at
diri membantu untuk memperba
kepercayaan diri dan penerim
situai
*encanakanH$ad%alkan pera%atan
dengan pasien
#eningkatkan rasa kontroling d
memberikan pesan pada pasie
bah%a ia dapat menangani h
tersebut, meningkatkan harga diriPertahankan pendekatan positi
selama aktitas pera%atan. angan
perlihatkan rasa marah secara
pribadi
-antu pasienHorang terdekat unt
menerima perubahan tubuh d
merasakan baik tentang diri sendi
Diskusikan kemungkinan kontak
dengan pengun$ung ostomi, dan
buat per$an$ian untuk kun$ungan
berikutnya bila diperlukan.
Dapat memberikan siste
pendukung yang baik
. 'aluasia. Pasien tampak rileks, dapat beristirahat Htidur dan
melakukan pergerakkan yang berarti sesuai toleransi.b. Pasien akan memperlihatkan perilaku mempertahankan
atau meningkatkan berat badan dengan nilai laboratorium
normal, peningkatan intake makanan, dan tidak ada mual
muntah.c. Pasien menun$ukkan ntake cairan dan haluaran normal ,
turgor kulit normal.d. #etastase ;a ke organ lain tidak ter$adi dan resiko ineksi
terminimalkan.e. Klien melaporkan luknya sudah sembuh atau mulai
sembuh H mengering.
7"
-
8/19/2019 Kanker kororektal
39/50
. klien menyatakan penerimaan tentang kondisi diri dengan
baik.
3.2 Asuhan Keeraatan Kasus
A. "tu%$ Kasus
5n - (0 th) datang ke *!@D Dr.!oetomo dengan keluhan
sudah 1 bulan ini -+- selalu berlendir dan berdarah, dalam
1 minggu terakhir -+-nya selalu mengeluarkan darah
segar, pasien $uga obstipasi, dan terkadang mengalami
distensi abdomen. !elama 1 bulan, -- 5n.- turun 20 (--
a%al 30 kg), tidak nasu makan dan $uga nyeri pada saat
-+-. !aat pemeriksaan sik didapat data keadaan umum
lemah,5D : 110H0 mmAg, N: 32 JHmenit, suhu 73,0 ; ,
** : 20JHmenit, con$ungti'a anemis,distensi abdomen, nyeri
tekan di abdomen. Aasil colonoscopy berbentuk sirkuler
dan anuler, adanya penyempitan lumen usus.
B. Pengkaj$an
+. +namnesa1) dentitas Klien
Nama : 5n. -
@sia : 0 tahun
enis Kelamin: aki4aki
Pendidikan : !#P
+lamat : #aluku
!tatus : #enikah
2) Keluhan @tama!udah 1 bulan ini -+- selalu berlendir dan berdarah,
dan dalam 1 minggu terakhir -+- mengeluarkan darah
76
-
8/19/2019 Kanker kororektal
40/50
segar, obstipasi, kadang $uga mengalami distensi
abdomen.7) *i%ayat Penyakita. *i%ayat Penyakit !ekarang
5n - (0 th) datang ke *!@D Dr.!oetomo dengan
keluhan sudah 1 bulan ini -+- selalu berlendir dan
berdarah, dan dalam 1 minggu terakhir ini -+-
mengeluarkan darah segar, obstipasi, kadang $uga
mengalami distensi abdomen.
b. *i%ayat Penyakit #asa alu 5idak ada ri%ayat penyakit yang diderita klien
sebelumnya dan klien tidak pernah masuk rumah sakit.c. *i%ayat Penyakit KeluargaKeluarga klien tidak pernah ada ri%ayat penyakit seperti
ini sebelumnya.-. Pemeriksaan isika. Keadaan @mum : emah, compos mentisb. 5anda45anda Eital : 5D : 110H0 mmAg
N : 32JHmenit** : 20JHmenit!uhu : 73,0
c. *?! (6evie) of !(stem) -1 (-reath) : Naas normal. 5idak ada pernaasan cuping
hidung -2 (-lood) : 5D : 110H0 mmAg -7 (-rain) : kesadaran compos mentis - (-ladder) : 4 -/ (-o%el) : Nasu makan menurun, porsi makan hanya
setengah porsi dan -- turun 20 dari -- a%al. - (-one) : kelemahan otot akibat nyeri
/. 0umusan D$agn#sa Keeraatan
Data tiologi #asalah Kepera%atanD! :4Pasien mengatakan
nyeri tekan pada
aktor resiko dan
etiologi
Nyeri +kut
0
-
8/19/2019 Kanker kororektal
41/50
abdomen4Pasien mengatakan
nyeri pada saat -+-D? :
455E• 5D : 110H0
mmAg• N : 32JHmenit
• ** : 20JHmenit
• !uhu : 73,04Pasien tampak
meringis kesakitan4Pasien tampak gelisah
4!kala nyeri 4Perut pasien terlihat
membesar
Perubahan metaplasia
pada dinding kolon
Kanker kolon
n'asi $aringan dan
eek kompresi oleh
tumor
Kompresi sara lokal
Nyeri dangkal
abdomen
Nyeri akutD! :4Pasien tidak nasu
makan4-adan pasien lemas
D? :4-- menurun 1kg dari
-- a%al yaitu 30kg
men$adi /kg.4porsi makan berkurang
aktor resiko dan
etiologi
Perubahan metaplasia
pada dinding kolon
Kanker kolon
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuh
1
-
8/19/2019 Kanker kororektal
42/50
n'asi $aringan dan
eek kompresi oleh
tumor
+noreksia
+supan nutrisi tidak
adekuat
Nutrisi kurang dari
kebutuhan tubuhD! :4Pasien mengatakan
pusing4Pasien mengatakan
susah bergerak dan
berakti'itasD? :4keadaan umum pasien
lemah4kesadaran compos
mentis
aktor resiko dan
etiologi
Perubahan metaplasia
pada dinding kolon
Kanker kolon
n'asi $aringan dan
eek kompresi oleh
tumor
Kerusakan $aringan
'askuler lokal
ntoleransi akti'itas
2
-
8/19/2019 Kanker kororektal
43/50
Pendarahan intestinal
eses bercampur darah
+nemia
ntoleransi akti'itas
D. D$agn#sa Keeraatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan nyeri dangkal abdomen2. Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan asupan yang kurang akibat anoreksia7. ntoleransi akti'itas berhubungan dengan anemia
E. Interens$
D$agn#sa 4 Cangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan trauma
$aringan dan re&ek spasme otot sekunder akibat kanker usus besarTujuan 4 !etelah dilakukan tindakan kepera%atan diharapkan pasien tidak
mengalami nyeriKr$ter$a Has$l 4
- Pasien mampu mengontrol nyeri- Pasien melaporkan bah%a nyeri berkurang- Pasien menyatakan rasa nyaman setelah nyeri berkurang- 5anda4tanda 'ital dalam rentang normal- Pasien tidak mengalami gangguan tidur
Interens$ 0as$#nalKa$i tingkat nyeri, lokasi, karakteristik
dan intensitas (skala 1410).
#embantu menge'aluasi dera$at
ketidaknyamanan dan keeektian
analgesik.-antu penggunaan teknik relaksasi. #embantu pasien untuk istirahat
lebih eekti dan memokuskan
kembali perhatian sehingga
menurunkan nyeri dan
7
-
8/19/2019 Kanker kororektal
44/50
ketidaknyamanan.-antu pasien melakukan latihan
rentang gerak dan dorong ambulasi
dini, hindari duduk lama.
#enurunkan kekakuan ototHsendi.
+mbulasi dan perubahan posisi
menurunkan tekanan perianal.K#la5#ras$
Kolaborasi pemberian obat analgesik
sesuai indikasi
#enurunkan nyeri, meningkatkan
kenyamanan.
D$agn#sa 4 Cangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan intake nutrisi yang tidak adekuatTujuan 4 !etelah dilakukan tindakan kepera%atan diharapkan pasien
dapat terpenuhi kebutuhan nutrisinyaKr$ter$a Has$l 4
- Pasien menun$ukkan adanya peningkatan berat badan sesuai dengan
tu$uan- -erat badan pasien ideal dan sesuai dengan tinggi badan- Pasien mampu mengidentikasi kebutuhan nutrisi- 5idak ada tanda4tanda malnutrisi
Interens$ 0as$#nal#onitor intake dan output cairan,
bandingkan dengan -- harian catatkehilangan melalui usus, misal
muntah atau diare
#emberikan inormasi mengenai
kebutuhan penggantiHterapi eek.
Ka$i tanda 'ital, turgor kulit dan
membran mukosa.
ndikator 'olume sirkulasiHperier
Periksa asites atau edema, ukur
lingkar abdomen sesuai indikasi
#enerangkan kemungkinan
perdarahan ke dalam $aringan+%asi nilai laboratorium, contoh
Ab,At, Na Q albumin.
#enun$ukkan hidrasi dan
mengidentikasi retensinatriumHkadar protein yang dapat
menimbulkan edema-erikan cairan E elektrolit #engimbangi output elektrolit yang
keluar.-erikan protein hidrolisat : 'itamin K #emperbaiki kekurangan
-
8/19/2019 Kanker kororektal
45/50
albuminHprotein, dapat membantu
mengembalikan cairan dari
$aringan ke sirkulasi , mencegah
masalah koagulasi
D$agn#sa : ntoleransi akti'itas berhubungan dengan kelemahan sik H
nyeriTujuan 4 !etelah dilakukan tindakan kepera%atan diharapkan pasien
mampu bertoleransi terhadap akti'itasKr$ter$a Has$l 4
- Pasien mampu berpartisipasi dalam akti'itas sik tanpa disertai
peningkatan te$anan darah, nadi dan **- Pasien mampu melakukan akti'itas sehari4hari secara mandiri- Pasien menun$ukkan keseimbangan antara akti'itas dan istirahat
Interens$ 0as$#nal+tur inter'al %aktu antar akti'itas
untuk meningkatkan istirahat dan
latihan yang dapat ditolerir.
#endorong akti'itas sambil
memberikan kesempatan untuk
mendapatkan istirahatyang
adekuat.-antu akti'itas pera%atan mandiri
ketika pasien berada dalam keadaan
lelah.
#emberi kesempatan pada pasien
untuk berpartisipasi dalam
akti'itas pera%atan mandiri.!arankan klien untuk tirah baring 5irah baring akan meminimalkan
energi yang dikeluarkan sehingga
metabolisme dapat digunakan
untuk penyembuhan penyakit-erikan stimulasi melalui percakapan
dan aktitas yang tidak menimbulkanstress.
#eningkatkan perhatian tanpa
terlalu menimbulkan stress padapasien.
Pantau respons pasien terhadap
peningkatan akti'itas.
#en$aga pasien agar tidak
melakukan akti'itas yang
berlebihan atau kurang.
/
-
8/19/2019 Kanker kororektal
46/50
-
8/19/2019 Kanker kororektal
47/50
BAB I6
PENUTUP
(.1 "$mulan
Kanker Kolorektal ditu$ukan pada tumor ganas yang
ditemukan di kolon dan rektum. Kolon dan rectum adalah bagian
dari usus besar pada sistem pencernaan yang disebut $uga
traktus gastrointestinal. Kolon dan rektum merupakan bagian
dari saluran pencernaan atau saluran gastrointestinal dimana
ungsinya adalah untuk menghasilkan energi bagi tubuh dan
membuang 8at48at yang tidak berguna. @sus besar terdiri darisekum, kolon asenden, kolon trans'esum, kolon desenden,
sigmoid.
+dapun klasikasi dari kanker kolorektar dibagi dalam
beberapa klasikasi yaitu menurut ;uthbert Dukes, bedasarkan
system staging dan Gistopathologic Grading. Bang mana
menurut ;uthbert Dukes terdiri dari Dukes +, Dukes -, Dukes
;1 dan ;2 serta Dukes D. Penyebab pasti dari kanker kolorektalbelum diketahui secara pasti. 5etapi mutasi gen dipercayai sebai
etiologi dari kanker kolorektal. actor risiko ter$adinya kolorektal
diantaranya polip, ulserati colitis, actor genetik, diet, gaya
hidup, dan usia.
Pada klien dengan kanker kolorektal memili ge$ala diantarnya
perubahan kebiasaan deekasi, keluar darah bersama eses,
anemia, anoreksia, penurunan berat badan dan keletihan, lesisebelah kanan yang menyebabkan nyeri abdomen tumpul dan
melena, lesi sebelah kiri menyebabkan nyeri abdomen dan
kram, eses mengecil, lesi rectal ditandai dengan tenesmus,
konstipasi dan diare secara bergantian, dan darah, dapat $uga
3
-
8/19/2019 Kanker kororektal
48/50
ter$adi &atus pada kondisi yang parah. Pemeriksaan yang
dilakukandiantaranya biopsy, !creening C7A" Digital 6ectal
78amination, -arium nema, endoskopi, kolonoskopi, ;5 !can,
#* dan ndoskopi @ltra !ond.
Pada klien dengan kolorektal sering ditemukan masalah
kepera%atan seperti Konstipasi, risiko kekurangan 'olume
cairan, kecemasan, nyeri, nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh,
dan desit pengetahuan.
"
-
8/19/2019 Kanker kororektal
49/50
DA&TA0 PU"TAKA
-rant. eannine #, el al. 2012.Core Curriculum for Oncolog(
Nursing. ?N! : @!+
Da'ey Patrick. 200. At a Glance Medicine. akarta: rlangga
#edical !eries
Da'ey, Patrick. 200/. At a Glance Medicine. akarta: rlangga.
Diane ;.-aughman, . ;. (2000). Kepera%atan medikal bedah: buku
saku untuk -runner dan !uddarth. akarta: C;.
Doenges, . #arilynn and #. #oorhouse.2001. Rencana
Asuhan Keperawatan: Edisi 3.akarta : C;
Drago'ich, 5omisla' et al. 201. Colon Cancer . #edscape. +'ailable
rom : @* :
http:HHemedicine.medscape.comHarticleH23364o'er'ie%
RDiakses tanggal " +pril 201/S
Naibaho, DNN.2012. Kanker Kolorektal. @ni'ersitas !umatra @tara.
+'ailable rom : @* :
http:HHrepository.usu.ac.idHbitstreamH127/3"6H7"6HH;
hapter20.pd RDiakses tanggal " +pril 201/S
Price, !yl'ia +nderson dan ;orraine #. ilson. 200/. Patosiologi :
Konsep klinis proses4proses penyakit Eol 1. akarta : C;
Price, !yl'ia +nderson. 200/. Patosiologi: Konsep Klinis Proses4
proses Penyakit ilid . C; : akarta
*ahmianti, D. (2017). -ahaya kanker kolorektal. +'ailable rom :
@* :
6
http://emedicine.medscape.com/article/277496-overviewhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34896/4/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34896/4/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34896/4/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/34896/4/Chapter%20II.pdfhttp://emedicine.medscape.com/article/277496-overview
-
8/19/2019 Kanker kororektal
50/50
http:HH%%%.readersdigest.co.idHsehatHino.medisHbahaya.ka
nker.kolorektalH00/H001H1 RDiakses tanggal " +pril 201/S
*ama Diananda. 2003. Kanker @sus -esar. Dalam: #engenal seluk4
beluk kanker. Bogyakarta: Katahati. Aalaman: 177413
*amachandaram.2011.Kanker Kolorektal.@ni'ersitas !umatra @tara.
+'ailable rom : @*:
http:HHrepository.usu.ac.idHbitstreamH127/3"6H21/22H7H;
hapter20.pd RDiakses tanggal " +pril 201/S
!ander,#ochamad +le9.2012.Prol Penderita Kanker Kolon dan
*ektum di *!@P Aasan !adikin -andung. +'ailable rom :@* :
http:HHe$ournal.umm.ac.idHindeJ.phpHkepera%atanHarticleH'i
e%ileH10"H1171TummTscienticT$ournal.pd RDiakses
tanggal " +pril 201/S
!ilalahi,#.2017.Kanker Kolorektal. @ni'ersitas !umatra @tara.
+'ailable rom : @* :
http:HHrepository.usu.ac.idHbitstreamH127/3"6H7"622HH;hapter20. RDiakses tanggal " +pril 201/S
!yaiuddin. 2011. +natomi tubuh manusia untuk mahasis%a
keper%atan. akarta : !alemba #edika
ilkinson, udith #. Dan Nancy *. +hern. 2011. Buku Saku
Diagnosis Keperawatan: Diagnosis NANDA
!nter"ensi N!# criteria hasil N$#. akarta : C;.
http://www.readersdigest.co.id/sehat/info.medis/bahaya.kanker.kolorektal/005/001/166http://www.readersdigest.co.id/sehat/info.medis/bahaya.kanker.kolorektal/005/001/166http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21522/3/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21522/3/Chapter%20II.pdfhttp://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/viewFile/1048/1131_umm_scientific_journal.pdfhttp://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/viewFile/1048/1131_umm_scientific_journal.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38922/4/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38922/4/Chapter%20II.pdfhttp://www.readersdigest.co.id/sehat/info.medis/bahaya.kanker.kolorektal/005/001/166http://www.readersdigest.co.id/sehat/info.medis/bahaya.kanker.kolorektal/005/001/166http://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21522/3/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/21522/3/Chapter%20II.pdfhttp://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/viewFile/1048/1131_umm_scientific_journal.pdfhttp://ejournal.umm.ac.id/index.php/keperawatan/article/viewFile/1048/1131_umm_scientific_journal.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38922/4/Chapter%20II.pdfhttp://repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/38922/4/Chapter%20II.pdf