Sheet1Pemeriksaan Kendaraan Bermotor Vehicle Inspection

Date/Tanggal:Police No/ Nomor Polisi:Odometer/ Kilometer:Awal:Akhir:Vehicle Type / Jenis Kendaraan :

NoCondition / Kondisi NOGBNGBN1SIM17Rem Tangan2STNK18Kaca Spion Dalam3First Aid / P3k19APAR Mobile4Plat Nomor Depan20Dongkrak + Tangkai Dongkrak5Plat Nomor Belakang21Konci Roda6Buku KIR ( Khusus Pick Up atau Double Cabin )22Tali Kipas23Segita Pengaman7Lampu Besar Jauh 24Kaca Spion* Kanan* Kanan* Kiri * Kiri8Lampu Besar Dekat25Oli Mesin* Kanan26Air Radiator* Kiri 27Minyak Rem9Lampu Tanda Belok Depan / Sen28Air Pembersih Kaca* Kanan29Air Bateray / Air AKI* Kiri 30AC / Pendingin10Lampu Tanda Belok Belakang / Sen31Pengukur Tekanan Ban * Kanan * Depan Kanan & Kiri * Kiri * Kiri Kanan & Kiri 11Lampu Rem32Lain - Lain nya* Kanan* Kiri 12Lampu Mudur * Kanan* Kiri 13Lampu Plat Nomor 14Lampu Bahaya / Hazard Light15Klakson16Safety Belt / Sabuk Pengaman* Depan * BelakangTanggal Pemeriksaan :Keterangan:Layak TidakKeterangan C:Good / BaikPemeriksa by Driver / SupirB:Bad / BurukN:Not Available / Tidak Dijumpai