Hal 1/2
'r;; BPJS Kesehatan\~. Badan Penyelenggara Jaminan $osial
FORMULIR DAFTAR ISIAN PESERTAPEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJABADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Formulir 2
Nemer Register Badan Penyelenggara Jaminan Sesial Kesehatan(diisi oleh petugas BPJS-Kesehatan)
Petugas Verifikasi : Tanggal Verifikasi : Petugas Entry :
OIISI OLEH CALON PESERTA
Pembayaran luran Jaminan Kesehatan melalui rekening :
D Mandiri' D SRI
D SNI D Lainnya .
I I
I II II I
Verifikasi
I I
I II I
UJ -UJ - e--I--'--------'--------'--------'
I I LLLI------,-1----'---'---'---'
U Penerima Pensiun Swas~a
U············..·.. ······ .. ······..···········
1 = Laki-Iaki; 2 = Perempuan
1 = Kawin; 2 = Belum Kawin; 3 = Janda; 4 = Duda;
Bukan Pekerja
U Investor
U Pemberi Kerja
'----'-_'----'-____J'----'-____J'----'-____J_--'-____J_--'----'_--'----' Kode Faskes~
'----'-_'----'-____J'----'-____J'----'----'_-'-~ Kode Faskes~
'---'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-~'----'-____J'----'-____J Kode Faskes~KOdeFaskes~
'---'-_L.--'-_L.--'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----' Kode Faskes~
'---'-_L.--'-_'---'-_'----'-_'----'-_'----'-_'----'----' Kode Faskes LI_'----'-__-'---1.-_"'----'----'
Pekerja Bukan Penerima Upah
U Pekerja Mandiri
U·············· ...................
IDENTITAS PESERTA
Nomor Kartu Keluarga
2 NIK / KITAS / KITAP
3 Nama Lengkap
4 Tempat dan Tanggal Lahir
5 Jenis Kelamin U6 Status Pernikahan U7 Alamat tempat tinggal
Desa/Kelurahan
Kecamatan
Kabupaten/Kota
8 Nomor Telpon
9 Kewarganegaraan
10 Jumlah luran yang dibayar
11 Nomor Passport
12 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
13 Nama Perusahaan Asuransi
14 No. NPWP
15 Alamat Email
16 Nama Faskes Tingkat Pertama
17 Nama Faskes Dokter Gigi
II IDENTITAS SUAMI·ISTERI
NIK / KITAS I KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi
III IDENTITAS ANAK
Anak Pertama :
NIK / KITAS / KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi
Hal 2/2
Anak Kedua :
1 NIK I KITAS / KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi
Anak Ketiga:
1 NIK / KITAS I KITAP
2 Nama
3 Tempat dan Tanggal Lahir
4 Jenis Kelamin
5 Jumlah luran yang dibayar
6 Nomor Passport
7 No. Polis Asuransi Kesehatan *)
8 Nama Perusahaan Asuransi
9 Nama Faskes Tingkat Pertama
10 Nama Faskes Dokter Gigi
KOdeFaskes~'---'---'----'--'---'---'-----'--'---'---'-----'--'---'---'
L----'-_-L--l_-'----'_....L_L--'-_-L--l_-'----'_....L---l Kode Faskes~
L---'--------'-__---'--------''------'--------'_---'--------'_---'1 Kode Faskes I UKodeFaskes~'---'------'-----'-_L.--'------'-----'-_'---'------'-----'--'---'---'
Formulir 2
Isilah dengan huruf kapilal dan mudah dibacaYang bertanda tangan dibawah ini bertanggungjawab secara hukum terhadap kebenaran data yang tercantum.
" ... ",."., "" """""""". ,,201..Tanda Tangan Peserta
FotoPeserta
Ukuran 3x4em
FotoIsleri/Suami
Ukuran 3x4em
FoloAnak ke 1
Ukuran 3x4em
FotoAnak ke 2
Ukuran 3x4 em
FoloAnakke 3
Ukuran 3x4em (""."",,,,,,,, .. ,,,,,,,.,,.,,,,,,,,,,,,,,,,,)
PETUNJUK PENGISIAN DAN VERIFIKASI
PESERTA PEKERJA BUKAN PENERIMA UPAH DAN BUKAN PEKERJA
BADAN PENYELENGGARA JAMINAN SOSIAL KESEHATAN
Pengisian Oaftar Isian Badan Penyelenggara Jaminan Sosial Kesehatan ini cukup 1 (satu) lembar untuk 1 (satu) keluarga dan agarditulis dengan jelas, apabila memungkinkan diketik dengan/ditulis dengan tinta hitam dan huruf balok serta beri tanda (v) padakotak pili han.
Nomor Register Badan Penyelenggara Jaminan Sosial KesehatanPetugas Verifikasi : Nama petugas yang melakukan verifikasi
Diisi oleh petugas BPJS KesehatanTanggal Verifikasi : Tanggal Pelaksanaan verifikasi dilaksanakanPetugas Entry : Nama petugas yang melakukan entry data
JENIS PESERTA BPJS Kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan jenis kepesertaan.
Pembayaran iuran jaminan kesehatan Beri tanda (v) pada kotak yang sesuai dengan tempat pembayaran iuran
I. IDENTITAS PESERTA
I. NOMOR KARTU KELUARGA lsi nomor kartu keluarga yang tertera pada kartu keluarga
2. NIK / KITAS / KITAP : lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi WargaNegara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap
3. NAMA LENGKAP : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SKPensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
4. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR : Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
5. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
6. STATUS PERNIKAHAN lsi dengan angka sesuai dengan status pernikahan
7. ALAMAT TEMPAT TINGGAL lsi sesuai dengan alamat tempat tinggal saat atau tempat tinggal yangtercatat pada KTP
8. NOMOR TELPON / NO. HP : lsi sesuai dengan nomor kontak yang mudah dihubungi
9. KEWARGANEGARAAN : lsi dengan angka sesuai status kewarganegaraan dan tulis asal kebangsaan
10. - JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR : lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan- KELAS RAWAT lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
II. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
12. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki13. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
14. NPWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki15. ALAMAT EMAIL lsi sesuai dengan ala mat surat elektronik yang dimiliki
16. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA Is~ dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
17. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
II. IDENTITAS SUAMI-ISTERI
I. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi WargaNegara Asing mengisl nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap
2. NAMA : Nama sesuai dengan nama yang tercantum dalam SK Pengangkatan / SKPensiun / Kartu Tanda Penduduk elektronik
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
4. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
N PWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkanKELAS PERAWATAN : lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki7. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
10. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
III. IDENTITAS ANAK
ANAK PERTAMA
I. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi WargaNegara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartlol Ijin TinggalSementara / Kartu Ijin Tetap
2. NAMA ANAK PERTAMA Nama anak pertama yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatatpada Kartu Keluarga
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
4. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
I N PWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkanKELAS PERAWATAN lsi dengan angka sesuai kelas perawatall yang dipilih
6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki7. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki
8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
I 10. NAMA FASKES DOKTER GIGI : lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
ANAK KEDUA
1. NIK / KITAS / KITAP : lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi WargaNegara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap
2. NAMA ANAK KEDUA Nama anak kedua yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga"
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
4. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesu~i dengan jenis kelamin ;
N PWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
KELAS PERAWATAN lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
7. NOMOR POLIS ASURANSI : lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki
8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
9. . NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
10. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan
ANAK KETIGA
1. NIK / KITAS / KITAP lsi Nomor Identitas yang tertera pada KTP/Kartu Keluarga, dan bagi Warga
Negara Asing mengisi nomor register yang tercatat pada Kartu Ijin Tinggal
Sementara / Kartu Ijin Tetap
2. NAMA ANAK KETIGA Nama anak ketiga yang ditanggung sesuai dengan urutan yang tercatat
pada Kartu Keluarga
3. TEMPAT DAN TANGGAL LAHIR Wilayah Kab / Kota tempat serta tanggal, bulan dan tahun kelahiran peserta
4. JENIS KELAMIN lsi dengan angka sesuai dengan jenis kelamin
N PWP lsi dengan nomor wajib pajak yang dimiliki
5. JUMLAH lURAN YANG DIBAYAR lsi sesuai dengan iuran jaminan kesehatan yang dibayarkan
KELAS PERAWATAN lsi dengan angka sesuai kelas perawatan yang dipilih
6. NOMOR PASSPORT lsi dengan nomor passport yang dimiliki
7. NOMOR POLIS ASURANSI lsi dengan Nomor Polis Asuransi lain jika memiliki
8. NAMA PERUSAHAAN ASURANSI lsi dengan nama perusahaan penanggung resiko
9. NAMA FASKES TINGKAT PERTAMA lsi dengan Nama Puskesmas / Dokter keluarga yang menjadi pilihan
10. NAMA FASKES DOKTER GIGI lsi dengan Nama Dokter Gigi yang menjadi pilihan