perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
TESIS
Disusun untuk Memenuhi Sebagian Persyaratan Mencapai Derajat Program
Studi Magister Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik
Oleh :
M. Iccha Kertawari B
S 501108052
PROGRAM PASCASARJANA
UNIVERSITAS SEBELAS MARET
SURAKARTA
2015
HUBUNGAN KADAR SERUM HS-CRP DENGAN TINGKAT KEPARAHAN
STROKE ISKEMIK FASE AKUT DI RSUD
Dr. MOEWARDI SURAKARTA
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
PERNYATAAN
Yang bertandatangan di bawah ini:
Nama : M. Iccha Kertawari B
NIM : S 501108052
Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa tesis berjudul HUBUNGAN KADAR
SERUM HS-CRP DENGAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE ISKEMIK
FASE AKUT DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA adalah betul-betul
karya sendiri. Hal-hal yang bukan karya penulis, dalam tesis ini diberi tanda citasi
dan ditunjukkan dalam daftar pustaka.
Apabila dikemudian hari terbukti pernyataan penulis tidak benar, maka penulis
bersedia menerima sanksi akademik berupa pencabutan tesis dan gelar diperoleh
dari tesis tersebut.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
v
KATA PENGANTAR
Segala puji syukur kehadirat Allah SWT atas petunjuk dan rahmat yang diberikan,
sehingga penulis dapat menyelesaian tesis dengan judul HUBUNGAN KADAR
SERUM HS-CRP DENGAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE ISKEMIK FASE
AKUT DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA
Tesis ini disusun sebagai untuk memenuhi persyaratan dalam mengikuti Program
Pendidikan Dokter Spesialis (PPDS) I Ilmu Penyakit Saraf Fakultas Kedokteran
Universitas Sebelas Maret Surakarta serta untuk persyaratan mencapai Derajat
Magister.
Terselesaikannya tesis ini tidak terlepas dari bantuan berbagai pihak, oleh karena
itu pada kesempatan ini penulis mengucapkan terima kasih kepada :
1. Prof. Dr. Ravik Karsidi, M.S., selaku rektor Universitas Sebelas Maret
Surakarta.
2. Prof. Dr. Hartono, dr., M.Si, selaku dekan Fakultas Kedokteran Universitas
Sebelas Maret Surakarta yang telah memberi kesempatan untuk mengikuti
pendidikan spesialisasi Ilmu Penyakit Saraf.
3. Prof. Dr. M. Furqon Hidayatullah, M.Pd, selaku direktur program
pascasarjana yang telah memberi kesempatan untuk mengikuti program
Magister di Program Pascasarjana Universitas Sebelas Maret dan
mengadakan penelitian di dalam lingkup Universitas Sebelas Maret Surakarta.
4. Prof. Dr. H. A. A. Subijanto, dr., M.S, selaku Kepala Program Studi Magister
Kedokteran Keluarga Pascasarjana Universitas Sebelas Maret Surakarta yang
telah memberikan kesempatan dalam menempuh Magister Kedokteran
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
vi
Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik dan arahan kepada penulis untuk
pelaksanaan dan penulisan tesis ini.
5. Endang Agustinar, dr., M.Kes., selaku Direktur RSUD Dr. Moewardi
Surakarta beserta jajaran Direksi yang telah memberi kesempatan untuk
terlaksananya penelitian ini.
6. Prof. Dr. Suroto, dr. Sp.S(K), FAAN selaku Kepala Bagian Ilmu Penyakit
Saraf FK UNS/RSDM selaku pembimbing I. Terima kasih telah memberikan
kesempatan kepada penulis untuk mengikuti program Magister di Program
Pascasarjana Universitas Sebelas Maret dan telah meluangkan waktu dan
tenaganya untuk membimbing dan memberikan pengarahan dalam pembuatan
tesis penelitian ini.
7. FX. Soetedjo, W, dr., Sp. S(K) selaku pembimbing II, yang telah meluangkan
waktu dan tenaganya untuk membimbing dan memberikan pengarahan dalam
pembuatan tesis penelitian ini.
8. Dr. Hari Wujoso, dr., Sp.F., M.M., selaku penguji yang telah memberikan
dorongan dan arahan kepada penulis untuk pelaksanaan dan penulisan tesis
ini.
9. Dr. Untung Alifianto, dr., Sp.BS, selaku penguji yang telah meluangkan
waktu dan tenaganya untuk memberikan pengarahan dalam pembuatan tesis
penelitian ini.
10. B. Rina A. Sidharta, dr., Sp.PK(K) selaku Ketua Program Studi Ilmu Patologi
Klinik FK UNS/RSDM dan Ka. Instalasi Laboratorium RSDM, yang telah
memberikan pengarahan dan kemudahan penulis dalam hal terkait
pemeriksaan laboratorium
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
vii
11. Dr. Diah Kurnia Mirawati, dr., Sp.S(K) selaku Ketua Program Studi PPDS I
Ilmu Penyakit Syaraf FK UNS/RS dr. Moewardi yang telah memberikan
kemudahan penulis dalam melaksanakan pendidikan PPDS I Ilmu Penyakit
Syaraf.
12. Seluruh Staf Pengajar Ilmu Penyakit Saraf FK UNS/ RSUD Dr Moewardi
Surakarta. Prof. Dr. dr. Suroto, Sp.S(K), FAAN, Prof. Dr. dr. OS Hartanto,
Sp.S(K), dr. Risono, Sp.S(K), dr. Suratno, Sp.S(K), dr. Agus Soedomo,
Sp.S(K), dr. Sutedjo, Sp.S(K), dr. Diah KM, Sp.S(K), dr. Indriani Sp.S, dr.
Subandi, Sp.S.FINS, dr. Rivan D, Sp.S, M.Kes dan dr. Pepi B, Sp.S yang
telah memberi dorongan, bimbingan dan bantuan dalam segala bentuk
sehingga penulis bisa menyelesaikan penyusunan tesis.
13. Keempat orangtua terhormat dan terkasih, Bp. Drs. Tjandra Boentoro, S.H,
M.Kn, Bp. Srijono, Ibu Henny Ayrianawati, dan Ibu Martha Nurmaningtyas,
S.Kp.Ns yang telah memberikan dorongan baik moril materil dalam
menjalani pendidikan PPDS I IP.Saraf.
14. Suami tercinta, Johan Ade Putra Wijaya, SS, MM, yang selalu memberikan
doa, semangat, keceriaan, inspirasi dan dorongan baik moril materil dalam
menjalani pendidikan PPDS I IP.Saraf. Adik – adik: dr. D. Prathita Acchedya
B, dr. Fredy Danan Sanjaya, Yosef Sri Bima, S.H, yang selalu memberikan
doa, semangat dalam menjalani pendidikan PPDS I IP.Saraf.
15. Dr. Musayadah, residen Patologi Klinik FK UNS/RSDM, Dr. Rina
Macdalena, Sp.PK, M.Kes, Bu Tatuk dan seluruh pegawai Laboratorium
RSDM yang telah bekerja sama dalam pengambilan dan pengolahan sampel
penelitian.
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
viii
16. Seluruh teman sejawat Residen Penyakit Saraf terutama teman seangkatan dr.
Igor Hermando, dr. Fadhilah, dr. Indah Aprilia R dan adik-adik tingkat yang
telah memberikan dukungan kepada penulis baik dalam penelitian ini maupun
selama menjalani pendidikan
17. Mbak Pip, Mbak Wiwik , Mas Purwanto selaku seketariat bagian Ilmu
Penyakit Saraf yang selalu memberikan bantuan pada penulis selama
menjalani pendidikan dan penelitian selama ini.
18. Mas Leo selaku pegawai Perpustakaan RSUD Dr. Moewardi, Bagian Diklat
dan Etik yang telah memberikan bantuan dalam keperluaan administratif
penelitian ini
19. Segenap jajaran Perawat Bangsal Inap Bagian Saraf Anggrek 2, Melati 3,
Tulip RSUD Dr. Moewardi Surakarta yang telah membantu penulis dalam
penelitan ini.
20. Para pasien di Bangsal Inap Bagian Saraf Anggrek 2, Melati 3, Tulip RSUD
DR. Moewardi Surakarta yang telah bersedia dengan sukarela bekerja sama
dalam penelitian ini.
21. Semua pihak yang telah membantu dalam penyusunan tesis penelitian
maupun menjalani pendidikan yang tidak dapat penulis sebutkan satu persatu.
Penulis menyadari bahwa tulisan ini masih banyak kekurangan, untuk itu kritik
dan saran dari pembaca kami harapkan sehingga lebih sempurna
Surakarta, Juni 2015
Penulis
M. Iccha Kertawari B
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
ix
DAFTAR ISI
KATA PENGANTAR...................................................................................... v
DAFTAR ISI.................................................................................................... ix
DAFTAR GAMBAR........................................................................................ xi
DAFTAR TABEL............................................................................................ xii
DAFTAR LAMPIRAN.................................................................................... xiii
DAFTAR SINGKATAN.................................................................................. xiv
ABSTRAK........................................................................................................ xvii
ABSTRACT…………………………………………………………………... xviii
BAB I. PENDAHULUAN............................................................................. 1
A. Latar belakang................................................................................... 1
B. Rumusan masalah.............................................................................. 3
C. Tujuan penelitian............................................................................... 3
D. Manfaat penelitian............................................................................. 4
BAB II. TINJAUAN PUSTAKA................................................................... 5
A. Tinjauan teori..................................................................................... 5
1. Stroke iskemik............................................................................. 5
a). Definisi..................................................................................... 5
b). Epidemologi............................................................................. 6
c). Klasifikasi stroke..................................................................... 8
d). Faktor resiko............................................................................ 9
e). Pembentukan trombus pada stroke iskemik............................. 11
f). Patofisiologi stroke iskemik..................................................... 19
2. High sensitivity c-reactive protein (hs-crp)................................. 28
3. Stroke iskemik akut dengan hs-crp.............................................. 32
4. Tingkat keparahan stroke dengan instrumen............................... 37
B. Kerangka konsep............................................................................... 39
C. Hipotesis............................................................................................ 42
BAB III. METODE PENELITIAN.................................................................. 43
A. Desain penelitian............................................................................... 43
B. Waktu dan lokasi penelitian.............................................................. 43
C. Populasi penelitian............................................................................ 43
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
x
D. Subjek dan cara pemilihan subjek..................................................... 43
E. Besar subjek....................................................................................... 44
F. Identifikasi variabel.......................................................................... 45
G. Definisi operasional........................................................................... 45
H. Alur penelitian................................................................................... 47
I. Prosedur penelitian............................................................................ 47
J. Analisa data....................................................................................... 48
K. Jadwal penelitian............................................................................... 49
BAB IV. HASIL PENELITIAN DAN PEMBAHASAN
A. Hasil penelitian.................................................................................. 50
B. Pembahasan....................................................................................... 54
BAB V. KESIMPULAN DAN SARAN......................................................... 60
A Kesimpulan........................................................................................
C. Saran..................................................................................................
60
60
BAB VI. DAFTAR PUSTAKA....................................................................... 61
LAMPIRAN
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xi
DAFTAR GAMBAR
Gambar 2.1 Proses Plak Aterosklesosis ……...................................................... 12
Gambar 2.2 Struktur Molekul dan Morfologi CRP …………..….........…......... 28
Gambar 2.3 Pengaruh CRP Terhadap Disfungsi Endotel Dan Produksi Sitokin 31
Gambar 3.1 Alur Penelitian………....................................………..……........... 47
Gambar 4.1 Grafik Hubungan Kadar HS-CRP Dengan Tingkat Keparahan
Stroke (NIHSS).................................................................................................... 54
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xii
DAFTAR TABEL
Tabel 2.1 Kaskade Iskemik....................................................................…... 27
Tabel 3.1 Jadwal Penelitian.....................................………..….............….. 49
Tabel 4.1 Karakteristik Subjek Penelitian….………..........………………. 50
Tabel 4.2 Hasil Analisis Bivariat Dengan Koefisien Korelasi Pearson dan
Spearman Terhadap Faktor - Faktor Yang Mempengaruhi Kadar HS-CRP. 51
Tabel 4.3 Hasil Analisis Bivariat Dengan Koefisien Korelasi Lambda
Terhadap Faktor - Faktor Yang Mempengaruhi Kadar HS-CRP.................. 51
Tabel 4.4 Hasil Analisis Bivariat Dengan Koefisien Korelasi Pearson dan
Spearman Terhadap Faktor - Faktor Yang Mempengaruhi Tingkat
Keparahan Stroke (NIHSS) pada Stroke Iskemik Akut................................. 52
Tabel 4.5 Hasil Analisis Bivariat Dengan Koefisien Korelasi Lambda
Terhadap Tingkat Keparahan Stroke (NIHSS) Pada Stroke Iskemik Akut...53
Tabel 4.6 Hasil Analisis Multivariat Regresi Linier Terhadap Tingkat
Keparahan Stroke pada Stroke Iskemik Fase Akut........................................ 53
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xiii
DAFTAR LAMPIRAN
Lampiran 1. Informed Consent……...............………...…………………. 68
Lampiran 2. Lembar Pengumpul Data Penelitian....................................... 69
Lampiran 3. Data Hasil Penelitian…….………......................................... 78
Lampiran 4. Variabel Penelitian dan Tes Normalitas…..….....……......... 92
Lampiran 5. Uji Korelasi Bivariat Antara Variabel.................................... 98
Lampiran 6. Analisis Regresi Linier Multivariat........................................ 109
Lampiran 7. Surat Kelaikan Etik................................................................. 112
Lampiran 8. Surat Izin Penelitian……........................................................ 113
Lampiran 9. Surat Pengantar Penelitian…….............................................. 115
Lampiran 10. Surat Pernyataan Selesai Pengambilan Data........................ 116
Lampiran 11. Surat Keterangan Selesai Penelitian……………………… . 117
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xiv
DAFTAR SINGKATAN
ADO : Aliran Darah Otak
ADP : Adenosin Di Phosphate
AMP : Adenosin Monophosphate
AMPA : Alpha-Amino-3 Hidroksi-5 Methyl-4-Isolate Propionate
AT-1R : Angiotensin II Reseptor tipe 1
ATP : Adenosin Tri Phosphate
BBB : Blood Brain Barrier
BCL-2 : B-cell lymphoma-2
BI : Barthel Index
Ca : Calcium
CBF : Cerebral Blood Flow
CRP : C-reaktif protein
ELISA : Enzym-Linked Immunosorbent Assay
eNOS : endothelial Nitric Oxide Syntheses
ET-1 : Endhotelin-1
ETC : Electron Transport Chain
GCS : Glascow Coma Scale
GDS : Gula Darah Sewaktu
GP : Glikoprotein
HDL : High Density Liproprotein
HS-CRP : High Sensitivity C-reaktif protein
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xv
IAM-1 : Interselluler Adhesiom Molecules-1
ICAM : Interselluler Adhesiom Molecules
LACI : Lacunar Arthery Circulation Infarct
LDL : Low Density Liproprotein
IL-1 : Interleukin-1
IL- : Interleukin-
IL-1 : Interleukin-1
IL-4 : Interleukin-4
IL-6 : Interleukin-6
IL-8 : Interleukin-8
IL-10 : Interleukin-10
iNOS : inducible Nitric-Oxide Syntheses
MCP-1 : Monocyte Chemoattractant Protein-1
mPTP : mitrochondrial Permeability Transition Pore
mRNA : messenger Ribonucleic Acid
mRS : modified Rankin Score
: Nuclear Factor Kappa Beta
NIHSS : National Institutes of Health Stroke Scale
NMDA : N - methyl – D – aspartate
NO : Nitric Oxide
NOS : Nitric Oxide Synthase
NSA : National Stroke Association
PACI : partial anterior circulation infarct
PGG2 : Prostaglandin G2
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xvi
PGH2 : Prostaglandin H2
POCI : Posterior Circulation Infarct
ROS : Reactive Oxygen Species
RSUD : Rumah Sakit Umum Daerah
SMCs : Smooth Muscle Cells
TACI : total anterior circulation infarct
TGF- : Transforming Growth Factor-
TH 1 : T helper cells 1
TH 2 : T helper cells 2
TH 3 : T helper cells 3
TIA : Transient Ischemic Attack
TNF- : Tumor Necrosis Factor-
TPO : Tekanan Perfusi Otak
VCAM :Vascular Cell Adhesiom Molecules
VCAM-1: Vascular Cell Adhesiom Molecules-1
VEGF : Vascular Endothel Growth Factor
VLDL : Very Low Density Lipoprotein
VSM : Vascular Smooth Muscle
vWF : von Willebrand Factor
WBC : White Blood Cells
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xvii
ABSTRAK
M. Iccha Kertawari B. S501108052. 2015. HUBUNGAN KADAR SERUM HS-CRP DENGAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE ISKEMIK FASE AKUTDI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA. Tesis. Pembimbing I: Prof. Dr.Suroto, dr. Sp. S(K)., II: FX. Soetedjo, dr. Sp. S(K). Program Studi Kedokteran Keluarga Minat Utama Ilmu Biomedik Program Pascasarjana, Universitas Sebelas Maret Surakarta.
Stroke iskemik akut memicu respon inflamasi menyebabkan peningkatan kadar C-reaktif protein. Peran CRP sebagai marker selama dan setelah stroke iskemik kurang dipelajari secara ekstensif dibanding dengan penyakit arteri koroner. Penelitian ini bertujuan mengetahui hubungan kadar serum high sensitivity C-reaktif protein dengan tingkat keparahan stroke iskemik fase akut sehingga dengan demikian dapat memberikan petunjuk untuk pengembangan terapi yang lebih efektif. Desain penelitian ini merupakan penelitian potong lintang yang dilakukan bulan April – Juni 2015. Teknik sampling dengan purposive sampling,pasien first . Pengukuran HS-CRP dilakukan di laboratorium RSDM. Tingkat keparahan stroke dinilai dengan NIHSS. Analisis variabel bivariat menggunakan uji korelasi spearman dan pearson untuk variabel berskala numerik dan uji korelasi lambda untuk variabel berskala nominal dan analisis multivariat regresi linier untuk nilai p < 0,05.Didapatkan 56 subjek, 60,71% laki-laki dan 39,29% perempuan, mean umur subjek 59,86 ± 1,18 tahun, mean onset masuk rumah sakit 17,21 ± 2,65 jam,mean pengambilan HS-CRP sejak onset 34 ± 2,62 jam dan mean HS-CRP 1,51 ± 0,34 mg/L. Hasil analisis korelasi bivariat menunjukkan hubungan yang signifikan, kadar serum HS-CRP (r = 0,300, p = 0,024) dan jenis stroke berdasarkan klasifikasi Bamford (r = 0,083, p = 0,038) dengan tingkat keparahan stroke iskemik fase akut. Hasil analisis multivariat regresi linier menunjukkan,hubungan signifikan kadar serum HS-CRP (p = <0,01) dengan tingkat keparahan stroke iskemik fase akut. Simpulan : Dari penelitian ini dapat disimpulkan bahwa didapatkan hubungan positif kadar serum HS-CRP, di sisi lain jenis stroke (Klasifikasi Bamford) juga berhubungan dengan tingkat keparahan stroke iskemik fase akut.
Kata kunci : Stroke iskemik akut - hs-crp - tingkat keparahan stroke - NIHSS
perpustakaan.uns.ac.id digilib.uns.ac.id
commit to user
xviii
ABSTRACT
M. Iccha Kertawari B. S501108052. 2015. HUBUNGAN KADAR SERUM HS-CRP DENGAN TINGKAT KEPARAHAN STROKE ISKEMIK FASE AKUT DI RSUD Dr. MOEWARDI SURAKARTA. Thesis. Supervisor I: Prof. Dr. Suroto, dr. Sp. S (K)., II: FX. Soetedjo, dr., Sp. S(K). Medical Family Study Program, Post Graduate program, Special interest Biomedical science, University of Sebelas Maret, Surakarta.
Acute ischemic stroke triggers an inflammatory response causing increased levels of C-reactive protein. The role of CRP as a marker during and after an ischemic stroke is less studied extensively compared with coronary artery diseases. This study aims to determine the relationship of serum levels of high sensitivity C-reactive protein with severity of acute phase of ischemic stroke and thus can provide clues for more effective therapies. The study design was a cross sectional, conducted in April-June 2015 with purposive sampling technique, first stroke
-CRP measurements performed at the laboratory of RSDM. The severity of stroke was assessed by NIHSS. Variables bivariate analysis using Spearman and Pearson correlation test for numerical variables and lambda correlation test for nominal variables and multivariate linear regression analysis for the value of p <0.05. Obtained 56subjects, 60.71% were male and 39.29% female, the mean of age 59.86 ± 1.18years, the mean onset of hospitalized 17.21 ± 2.65 hours, the mean of taking HS-CRP from the onset 34 ± 2.62 hours and the mean of HS-CRP 1.51 ± 0.34 mg / L. The results of bivariate correlation analysis showed significant association HS-CRP levels (r = 0,300, p = 0.024) and the type of stroke based on Bamford classification (r = 0,083, p = 0.038) with the severity of the acute phase of ischemic stroke. The results of multivariate linear regression analysis showed significant association HS-CRP levels (p = <0.01) with the severity of the acute phase of ischemic stroke. Conclusion: From this study it can be concluded that there are significant positive correlation of HS-CRP level, on the other hand type of stroke based on Bamford classification also correlated with the severity of acute phase of ischemic stroke.
Keywords: acute ischemic stroke - hs-CRP - severity of the stroke - NIHSS