Download - Home Visit Jaya Baru
Arifin, 42
LAPORAN KEGIATAN HOME VISITE
PASIEN I
I. Identitas.
Nama : Ny. S
Umur : 40 Tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jln. Utama lr. Deguri No. 85
TB : 160 cm
BB : 63 kg
BMI/Status Gizi : 24,6/ Normoweight
Tanggal Pemeriksaan : 19 Mei 2014
II. Anamnesa
Keluhan Utama : Sering sakit kepala
Keluhan tambahan : Pusing dan mudah lelah
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien dengan keluhan sakit kepala yang sudah dirasakan oleh pasien sejak ± 1 tahun yang lalu.
Sakit kepala yang dirasakan hilang timbul terutama saat pasien beraktivitas berat. Sakit kepala dirasakan
pada kepala bagian pundak dengan perasaan seperti berdenyut-denyut dan kemudian menjalar hingga ke
kepala. Bila sakit kepala terasa kambuh, pasien merasakan sakit sekali sehingga pasien harus
beristirahat. Selain itu, pasien juga mengaku sering pusing dan bila beraktivitas mudah merasa lelah.
Perasaan mual dan muntah tidak dikeluhkan. Riwayat trauma kepala tidak dikeluhkan.
Riwayat Penyakit Dahulu : Pasien menderita hipertensi sejak 3 tahun dan kontrol teratur
Riwayata Penyakit Keluarga :
Family Genogram :
Suharina, 39
Agus, 18 Bayu, 15 Lina, 8
Mira, 30Sinta,28 hatta, 26Yusuf, 36Ishak, 42Tarmizi, 46suardi, 61
Badaruddin, 82 Maryani, 62
Keterangan :
= Hipertensi = Laki-laki = pasien
= Tidak Sakit = Perempuan = meninggal dunia
Riwayat Pengobatan : Amlodipin 5 mg
Riwayat Kebiasaan Sosial : Pasien sering mengkonsumsi makanan berlemak dan jarang
berolahraga. Namun 2 tahun terakhir pasien mulai mengatur pola makannya cenderung menjadi lebih
sehat.
Keadaan Lingkungan Rumah dan Sekitarnya : Pasien tinggal dilingkungan yang bersih dan teratur.
Faktor Resiko Yang Tidak Dapat Dimodifikasi
- Keturunan
Faktor Resiko Yang Dapat Dimodifikasi
- Gaya hidup
- Makan makanan berlemak
III. Pemeriksaan Fisik
Vital Sign
Tekanan Darah : 140/90 mmHg
Nadi : 84 x/menit
Frekuensi Napas : 22 x/menit
Temperatur : 36,6oC
Kepala : Normocephali
Mata : Ikterik (- /- ), Konjungtiva palpebra inferior pucat (- /- )
Telinga/Hidung : dbn
Mulut : T1/T1 hiperemis, faring hiperemis
Leher : Simetris, Pembesaran KGB (-), TVJ R-2 cmH2O
Thorax depan
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdomino-torakal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal
3. Perkusi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor
4. Auskultasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Thorax belakang
1. Inspeksi
Bentuk dan Gerak : Normochest, pergerakan simetris
Tipe Pernafasan : Abdomino-torakal
Retraksi : (-)
2. Palpasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Normal Normal
Lap. Paru tengah Normal Normal
Lap. Paru bawah Normal Normal
3. Perkusi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Sonor Sonor
Lap. Paru tengah Sonor Sonor
Lap. Paru bawah Sonor Sonor
4. Auskultasi
Stem Fremitus Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru tengah Vesikuler Vesikuler
Lap. Paru bawah Vesikuler Vesikuler
Suara tambahan Paru kanan Paru kiri
Lap. Paru atas Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru tengah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Lap. Paru bawah Rh (-), Wh (-) Rh (-), Wh (-)
Jantung: I : Iktus cordis tidak terlihat di ICS VI LMCS
P : Iktus cordis teraba di ICS VI LMCS
P : Batas atas jantung ICS 2 LMCS
Batas kanan jantung LPSD
Batas kiri jantung 2 jari LMCS
A : HR : 84 x/ menit, bising (-), BJ I > BJ II
Abdomen: I : simetris
P : Soepel, NT (-), Hepar, Lien, Ren tidak teraba
P : Timpani di seluruh lap. Abdomen
A: Peristaltik normal
Ekstremitas: Superior : dalam batasan normal
Inferior : dalam batasan normal
IV. Diagnosa
Hipertensi stage I
V. Penatalaksanaan
Medikamentosa
- Amlodipin 5 mg 1x1 tab
Non Medikamentosa
- Modifikasi gaya hidup seperti olahraga yang teratur, Makan
makanan yang sehat dan mengurangi asupan garam serta lemak,
- Minum obat yang teratur dan tidak menghentikan obat begitu saja
tanpa disetujui oleh dokter.
VI. ANJURAN UNTUK KELUARGA
- Minum obat yang teratur dan tidak menghentikan obat begitu saja
tanpa disetujui oleh dokter.
- Membiasakan gaya hidup sehat dengan olahraga, menjaga berat
badan agar tetap ideal, diet rendah garam, dan tidak stress
- Melakukan pemeriksaan rutin tekanan darah ke Puskesmas tedekat
Banda Aceh, Mei 2014
Disetujui
Kepala UPTD Puskesmas Jaya Baru DokterPembimbing I
Maryani, SKM, M. Kes. Dr.Herlina Zainuddin, M. ARS
Nip. 19720317 199303 2 001 Nip.19620329 199903 2 001
Dokumentasi