Download - Hiperbilirubinemia Direk
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 1/23
BAB I
PENDAHULUAN
Peningkatan kadar bilirubin serum (hiperbilirubinemia) merupakan salah satu
fenomena klinis yang paling sering ditemukan pada bayi baru lahir. Lebih dari 85% bayi
cukup bulan yang kembali dirawat dalam minggu pertama kehidupan disebabkan oleh
hiperbilirubinemia. Keadaan ini dapat merupakan keadian sesaat yang dapat hilang
spontan. !ebaliknya" hiperbilirubinemia dapat uga merupakan hal yang serius" bahkan
mengancam iwa. #engan kondisi perawatan yang memulangkan neonatus secara dini"
dapat meningkatkan resiko teradinya kern ikterus pada bayi cukup bulan apabila
dipulangkan dalam $8 am setelah lahir. erdapat hubungan yang signifikan antara penurunan lama tinggal dan resiko kembali ke rumah sakit" dan penyebab utama
kembalinya ke rumah sakit selama periode awal neonatus adalah hiperbilirubinemia.
erlepas dari penyebabnya" peningkatan kadar bilirubin serum dapat bersifat toksik
terhadap bayi baru lahir.&
1
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 2/23
BAB II
TINJAUAN PUSTAKA
II.1. DEFINISI
Ikterus ('aundice) teradi apabila terdapat akumulasi bilirubin dalam darah"
sehingga kulit (terutama) dan atau sklera bayi (neonatus) tampak kekuningan. Pada
orang dewasa"ikterus akan tampak apabila serum bilirubin *mg+dL (&,-mol+L)"
sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin 5 mg+dL (8-mol+L).*
Hiperbilirubinemia adalah istilah yang dipakai untuk ikterus neonatorum setelah
ada hasil laboratorium yang menunukkan peningkatan kadar serum bilirubin.
Hiperbilirubinemia isi!l!"is yang memerlukan terapi sinar" tetap tergolong non
patologis sehingga disebut '/0cessi1e Physiological 2aundice. #igolongkan sebagai
#iperbilirubinemia pat!l!"is ('3on Physiological2aundice) apabila kadar serum
bilirubin terhadap usia neonatus 45 % menurut 3ormogram hutani.*
Kadar bilirubin terhadap usia neonatus
2
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 3/23
II.1.1. $ETAB%LIS$E BILI&UBIN
ilirubin adalah produk akhir katabolisme protoporfirin besi atau heme" yang
sebanyak ,5% berasal dari hemoglobin dan *5% dari heme di hepar (en6im sitokrom"
katalase" dan heme bebas)" mioglobin otot" serta eritropoiesis yang tidak efektif di sumsum
tulang. 7etabolisme bilirubin terdiri dari tahapan$
&. ransport bilirubin
*. Pengambilan bilirubin oleh sel hati
9. Konugasi
$. !ekresi bilirubin terkonugasi
5. !irkulasi enterohepatik
Langkah oksidasi yang pertama adalah bili1erdin yang dibentuk dari heme dengan
bantuan en6im heme oksigenase yaitu suatu en6im yang sebagian besar terdapat dalam sel
hati dan organ lain. Pada reaksi tersebut uga terbentuk besi yang digunakan kembali
untuk pembentukan hemoglobin dan karbon monoksida (:;) yang dieksresikan ke dalam
paru. ili1erdin kemudian akan direduksi menadi bilirubin oleh en6im bili1erdin
reduktase. ili1erdin bersifat larut dalam air secara cepat akan diubah menadi bilirubin
melalui reaksi bilirubin reduktase. erbeda dengan bili1erdin" bilirubin bersifat lipofilik
dan terikat dengan hidrogen serta pada p< normal bersifat tidak larut. 2ika tubuh akan
mengeksresikan" diperlukan mekanisme transport dan eliminasi bilirubin.
&
Pada bayi baru lahir" sekitar ,5% produksi bilirubin berasal dari katabolisme heme
haemoglobin dari eritrosit sirkulasi. & gram haemoglobin akan menghasilkan 9$ mg
bilirubin dan sisanya *5% disebut early labelled bilirubin yang berasal dari pelepasan
heamoglobin karena eritropoiesis yang tidak efektif di dalam sumsum tulang" aringan
yang mengandung protein heme (mioglobin" sitokrom" katalase" peroksidase)" dan heme
bebas. ayi baru lahir akan memproduksi 8=&> mg+kg+hari" sedangkan orang dewasa
sekitar 9=$ mg+kg+hari. Peningkatan produksi bilirubin pada bayi baru lahir disebabkan
masa hidup eritrosit bayi lebih pendek (,>=4> hari) dibandingkan dengan orang dewasa
(&*> hari)" peningkatan degradasi heme" turn over sitokrom yang meningkat dan uga
reabsorbsi bilirubin dari usus yang meningkat melalui sirkulasi enterohepatik.&
Transp!rtasi bilirubin
3
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 4/23
Pembentukan bilirubin yang teradi di sistem retikuloendotelial" selanutnya
dilepaskan ke sirkulasi yang akan berikatan dengan albumin. ayi baru lahir mempunyai
kapasitas ikatan plasma yang rendah terhadap bilirubin karena konsentrasi albumin yang
rendah dan kapasitas ikatan molar yang kurang. ilirubin yang berikatan dengan albumin
tidak dapat memasuki susunan saraf pusat dan bersifat non toksik. !elain itu" albumin uga
mempunyai afinitas tinggi terhadap obat=obatan bersifat asam seperti penisilin dan
sulfonamid. ;bat=obatan tersebut akan menempati tempat utama perlekatan albumin untuk
bilirubin sehingga bersifat kompetitor serta dapat pula melepaskan ikatan bilirubin dengan
albumin. ;bat=obatan yang dapat melepaskan bilirubin dari albumin dengan cara
menurunkan afinitas albumin adalah digoksin" gentamisin" furosemid" dll.
ilirubin dalam serum terdapat dalam $ bentuk yang berbeda" yaitu
ilirubin tak terkonugasi yang terikat dengan albumin dan membentuk
sebagian besar bilirubin tak terkonugasi dalam serum
ilirubin bebas
ilirubin terkonugasi (terutama monoglukoronida dan diglukoronida)
yaitu bilirubin yang siap diekskresikan melalui ginal atau sistem bilier.
ilirubin terkonugasi yang terikat dengan albumin serum (?=bilirubin)
Pada * minggu pertama kehidupan" ?=bilirubin tidak akan tampak.
Peningkatan kadar ?=bilirubin secara signifikan dapat ditemukan pada bayi
baru lahir normal yang lebih tua dan pada anak. Konsentrasinya meningkat
bermakna pada keadaan hiperbilirubinemia terkonugasi persisten karena
berbagai kelainan pada hati.
Pada saat kompleks bilirubin=albumin mencapai membran plasma hepatosit"
albumin terikat ke reseptor permukaan sel. Kemudian bilirubin ditransfer melalui sel
membran yang berikatan dengan ligandin (protein @)" mungkin uga dengan protein ikatan
sitosolik lainnya. Keseimbangan antara umlah bilirubin yang masuk ke sirkulasi" dari
sintesis de novo" resirkulasi enterohepatik" perpindahan bilirubin antar aringan"
pengambilan bilirubin oleh sel hati dan konugasi bilirubin akan menentukan konsentrasi
bilirubin tak terkonugasi dalam serum" baik pada keadaan normal ataupun tidak normal.
erkurangnya kapasitas pengambilan hepatik bilirubin tak terkonugasi akan
berpengaruh terhadap pembentukan ikterus fisiologis. Penelitian menunukkan hal ini
teradi karena adanya defisiensi ligandin" tetapi hal itu tidak begitu penting dibandingkan
dengan defisiensi konugasi bilirubin dalam menghambat transfer bilirubin dari darah ke
empedu selama 9=$ hari pertama kehidupan.
4
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 5/23
K!n'u"asi Bilirubin
ilirubin tak terkonugasi dikon1ersikan ke bentuk bilirubin konugasi yang larut
dalam air di retikulum endoplasma dengan bantuan en6im uridine diphosphate glucoronyl
transferase (A#PB=). Katalisa oleh en6im ini akan mengubah formasi menadi bilirubin
monoglukoronida yang selanutnya akan dikonugasi menadi bilirubin diglukoronida.
ilirubin ini kemudian dieksresikan ke dalam kanalikulus empedu. !edangkan satu
molekul bilirubin tak terkonugasi akan kembali ke dalam retikulum endoplasmik untuk
rekonugasi berikutnya. Pada keadaan peningkatan beban bilirubin yang dihantarkan ke
hati akan teradi retensi bilirubin tak terkonugasi seperti halnya pada keadaan hemolisis
kronik yang berat pigmen yang tertahan adalah bilirubin monoglukoronida.
Ekskresi (Sekresi )Bilirubin *an Sirkulasi Enter!#epatik
!etelah mengalami proses konugasi" bilirubin akan diekskresikan ke dalam
kandung empedu kemudian memasuki saluran cerna dan diekskresikan melalui feses.
Proses ekskresinya sendiri merupakan proses yang memerlukan energi. !etelah berada di
usus halus" bilurubin terkonugasi tidak langsung diresorbsi" kecuali ika dikon1ersikan
kembali menadi bentuk tidak terkonugasi oleh en6im beta=glukoronidase yang terdapat
dalam usus. Cesorbsi kembali bilirubin dari saluran cerna dan kembali ke hati untuk
dikonugasi kembali disebut sirkulasi enterohepatik.
erdapat perbedaaan antara bayi baru lahir dan orang dewasa" yaitu pada mukosa
usus halus dan feses bayi baru lahir mengandung en6im D=glukoronidase yang dapat
mengidrolisia monoglukoronida dan diglukoronida kembali menadi bilirubin yang tak
terkonugasi yang selanutnya dapat diabsorbsi kembali. !elain itu pada bayi baru lahir"
lumen usus halusnya steril sehingga bilirubin konugasi tidak dapat dirubah menadi
sterkobilin.
ayi baru lahir mempunyasi konsentrasi bilirubin tak terkonugasi yang relatif
tinggi di dalam usus yang berasal dari produksi bilirubin yang meningkat" hidrolisis
bilirubin glukoronida yang berlebih dan konsentrasi bilirubin yang tinggi ditemukan di
dalam mekonium. Pada bayi baru lahir" kekurangan relatif flora bakteri untuk mengurangi
bilirubin menadi urobilinogen lebih lanut akan meningkatkan pool bilirubin usus
dibandingkan dengan anak yang lebih tua atau orang dewasa. Peningkatan hidrolisis
bilirubin konugasi pada bayi baru lahir diperkuat oleh akti1itas D=glukoronidase mukosa
5
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 6/23
yang tinggi dan ekskresi monoglukoronida terkonugasi. Pemberian substansi oral yang
tidak larut seperti agar atau arang aktif yang dapat mengikat bilirubin akan meningkatkan
kadar bilirubin tina dan mengurangi kadar bilirubin serum" hal ini menggambarkan peran
kontribusi sirkulasi enterohepatik pada keadaan hiperbilirubinemia tak terkonugasi pada
bayi baru lahir.
II.1.+. IKTE&US NE%NAT%&U$ (NE%NATAL JAUNDI,E)
Ekterus pada bayi atau yang dikenal dengan istilah ikterus neonatarum adalah
keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera akibat
akumulasi bilirubin tak terkonugasi yang berlebih. Ekterus lebih mengacu pada gambaran
klinis berupa pewaranaan kuning pada kulit" sedangkan hiperbilirubinemia lebih mengacu
pada gambaran kadar bilirubin serum total.
!ecara umum tidak ada bayi yang jaundice seak lahir" walaupun jaundice akan
timbul segera setelahnya. <al ini dikarenakan kemampuan plasenta untuk membersihkan
bilirubin dari sirkulasi fetus dalam beberapa hari berikutnya" hampir semua bayi
6
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 7/23
mengalami peningkatan bilirubin serum (&"$ mg+dl). #engan meningkatnya bilirubin
serum kulit menadi jaundice dengan urutan sefalo=kaudal. 7ula=mula ikterus tampak di
kepala dan bergerak ke arah kaudal ke telapak tangan dan telapak kaki. <al ini ditentukan
oleh kramer yang menentukan kadar bilirubin indirek di dalam serum.
Kramer & kepala=leher F $=8 mg+dl
Kramer * tubuh sebelah atas F 5=&* mg+dl
Kramer 9 tubuh sebelah bawah dan paha F 8=& mg+dl
Kramer $ lengan dan tungkai bawah F &&=&8 mg+dl
Kramer 5 telapak tangan dan telapak kaki F &5 mg+dl
:ara untuk melihat jaundice adalah dengan cara menekan kulit secara hati=hati dengan ari
dibawah penerangan yang cukup.
II.1.+.a. KLASIFIKASI
1. Ikterus isi!l!"is
Ekterus fisiologis merupakan masalah yang sering teradi pada bayi kurang
bulan maupun cukup bulan selama minggu pertama kehidupan. Pada bayi cukup
bulan yang mendapat susu formulakadar bilirubin akan mencapai puncak sekitar =
7
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 8/23
8 mg+dL pada hari ke=9 kehidupan dan kemudian akan menurun cepat selama *=9
hari diikuti dengan penurunan yang lambat sebesar & mg+dL selama &=* minggu.
Pada bayi cukup bulan yang mendapat G!E kadar bilirubin puncak akan mencapai
kadar yang lebih tinggi (,=&$ mg+dL) dan penurunan teradi lebih lambat" bisa
sampai *=$ minggu" bahkan mencapai minggu. Pada bayi kurang bulan yang
mendapat susu formula uga akan mengalami peningkatan dengan puncak yang
lebih tinggi dan lebih lama" begitu pula dengan penurunannya ika tidak diberikan
fototerapi pencegahan. Peningkatan sampai &>=&* mg+dL masih dalam kisaran
fisiologis" bahkan hingga &5 mg+dL tanpa disertai kelainan metabolisme bilirubin.
Haktor yang berhubungan dengan ikterus fisiologis
Dasar Pen-ebab
Penin"katan bilirubin -an" terse*ia
Peningkatan produksi bilirubin
Peningkatan resirkulasi melalui
enterohepatik shunt
Peningkatan sel darah merah
Penurunan umur sel darah merah
Peningkatan early bilirubin
I
Peningkatan aktifitas D=glukoronidase
idak adanya flora bakteri
Pengeluaran mekonium yang terlambat
Penurunan bilirubin clearance
Penurunan clearance dari plasma
Penurunan metabolisme hepatik
#efisiensi protein karier
Penurunan aktifitas A#PB
Pada bayi yang diberi minum lebih awal atau diberi minum lebih sering dan bayi
dengan aspirasi mekonium atau pengeluaran mekonium lebih awal cenderung mempunyai
insiden yang rendah untuk teradinya ikterus fisiologis. Pada bayi yang diberi minum susu
formula cenderung mengeluarkan bilirubin lebih banyak pada mekoniumnya selama 9 hari
pertama kehidupan ika dibandingkan dengan yang mendapat G!E. ayi yang mendapat
G!E" kadar bilirubin cenderung lebih rendah pada yang defekasinya lebih sering. ayi
yang terlambat mengeluarkan mekonium lebih sering teradi ikterus fisiologis.
Pada bayi yang mendapat G!E terdapat dua bentuk neonatal jaundice yaitu early
(berhubungan dengan breast feeding ) dan late (berhubungan dengan G!E). entuk
earlyonset diyakini berhubungan dengan proses pemberian minum. entuk late onset
diyakini dipengaruhi oleh kandungan G!E ibu yang memperngaruhi proses konugasi dan
ekskresi. Penyebab late onset tidak diketahui" tetapi telah dihubungkan dengan adanya
faktor spesifik dari G!E yaitu *J=*>D=pregnanediol yang mempengaruhi akti1itas A#PB
8
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 9/23
atau pelepasan bilirubin konugasi dari hepatosit peningkatan aktifitas lipoprotein lipase
yang kemudian melepaskan asam lemak bebas ke dalam usus halus penghambatan
konugasi akibat peningkatan asam lemak unsaturated atau D=glukorunidase atau adanya
faktor lain yang mungkin menyebabkan peningkatan alur enterohepatik.
+. Ikterus Pat!l!"is
Ekterus patologis atau disebut uga ikterus non=fisiologis mempunyai tanda=
tanda sebagai berikut
a) Ekterus teradi sebelum umur *$ am
b) !etiap peningkatan kadar bilirubin serum yang memerlukan fototerapi
c) Peningkatan kadar bilirubin total serum lebih dari >"5 mg+dL+am
d) Gdanya tanda=tanda penyakit yang mendasari seperti muntah" letargi" malas
menetek" penurunan berat badan yang cepat" apnea" takipnea" atau suhu yang
tidak stabil
e) Ekterus bertahan setelah 8 hari pada bayi cukup bulan atau setelah &$ hari pada
bayi kurang bulan.
Hiperbilirubinemia
<iperbilirubinemia bisa disebabkan oleh proses fisiologis atau patologis atau
kombinasi keduanya. Cesiko hiperbilirubinemia meningkat pada bayi yang mendapat G!E"
bayi kurang bulan" dan bayi mendekati cukup bulan. 3eonatal hiperbilirubinemia teradi
karena peningkatan produksi atau penurunan clearance bilirubin dan lebih sering teradi
pada bayi immatur.
ayi yang diberi G!E memiliki kadar bilirubin serum yang lebih tinggi
dibandingkan bayi yang diberi susu formula. <al tersebut mungkin disebabkan oleh
beberapa faktor antara lain frekuensi menyusui yang tidak adekuat" kehilangan berat
badan+dehidrasi
Gsupan cairan
Kelaparan
Hrekuensi menyusui
Kehilangan berat badan+dehidrasi
<ambatan ekskresi bilirubin hepatik
Pregnandiol
Lipase-free fatty acids
Unidentified inhibitor
Intestinal reabsorption of bilirubin
Pasase mekonium terlambat
9
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 10/23
Pembentukan urobilinoid bakteri
eta=glukoronidase
<idrolisis alkaline
Gsam empedu
II.1.+.b. ETI%L%I
Penyebab ikterus pada bayi baru lahir dapat berdiri sendiri ataupun dapat
disebabkanoleh beberapa faktor. !ecara garis besar" penyebab ikterus neonatarum dapat
dibagi
&. Produksi yang berlebihan
<al ini melebihi kemampuan bayi untuk mengeluarkannya" misalnya pada
hemolisis yang meningkat pada inkompatibilitas Ch" G;" golongan darah lain"
defisiensi BP#" piru1at kinase" perdarahan tertutup dan sepsis.
*. Bangguan dalam proses uptake dan konugasi hepar
Bangguan ini dapat disebabkan oleh imaturitas hepar" kurangnya substrat
untuk konugasi bilirubin" gangguan fungsi hepar" akibat asidosis" hipoksia dan
infeksi atautidak terdapatnya en6im glukorinil transferase(!indrom :riggler=
3aar). Penyebab lain adalah defisiensi protein @ dalam hepar yang berperanan
penting dalam uptakebilirubin ke sel hepar.
9. Bangguan transportasi
ilirubin dalam darah terikat pada albumin kemudian diangkut ke hepar.
Ekatan bilirubin dengan albumin ini dapat dipengaruhi oleh obat misalnya salisilat"
sulfara6ole. #efisiensi albumin menyebabkan lebih banyak terdapatnya bilirubin
indirek yang bebas dalam darah yang mudah melekat ke sel otak.
$. Bangguan dalam eksresi
Bangguan ini dapat teradi akibat obstruksi dalam hepar atau di luar hepar.
Kelainan di luar hepar biasanya diakibatkan oleh kelainan bawaan. ;bstruksi
dalam hepar biasanya akibat infeksi atau kerusakan hepar oleh penyebab lain.
!elain itu" neonatal beresiko untuk mengabsorbsi bilirubin intestinal karena
empedu neonatus mengandung kadar bilirubin monoglukoronida yang tinggi
sehingga lebih mudah dikon1ersikan menadi bilirubin" uga mengandung seumlah
glukoronidase dalam lumen intestinal yang menghidrolisis bilirubin terkonugasi
menadi bilirubin yang mudah diabsorpsi dari intestinal. /mpedu neonatus kurang
mengandung flora intestinal untuk mengubah bilirubin terkonugasi menadi
10
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 11/23
urobilid dan mekonium. Keadaan=keadaan yang memperlama pasase mekonium
(penyakit <irschprung" ileus mekonium" meconium pluge syndrome) berhubungan
dengan hiperbilirubinemia. Pasase dini mekonium berhubungan dengan kadar
bilirubin serum yang lebih rendah.
II.1.+./. PAT%FISI%L%I
ilirubin adalah produk penguraian heme. !ebagian besar (85=4>%) teradi dari
penguraian hemoglobin dan sebagian kecil (&>=&5%) dari senyawa lain seperti mioglobin.
!el retikuloendotel menyerap kompleks haptoglobin dengan hemoglobin yang telah
dibebaskan dari sel darah merah. !el=sel ini kemudian mengeluarkan besi dari heme
sebagai cadangan untuk sintesis berikutnya dan memutuskan cincin heme untuk
menghasilkan tertapirol bilirubin" yang disekresikan dalam bentuk yang tidak larut dalam
air (bilirubin tak terkonugasi" indirek). Karena ketidaklarutan ini" bilirubin dalam plasma
terikat ke albumin untuk diangkut dalam medium air. !ewaktu 6at ini beredar dalam tubuh
dan melewati lobulus hati"hepatosit melepas bilirubin dari albumin dan menyebabkan
larutnya air dengan mengikat bilirubin ke asam glukoronat (bilirubin terkonugasi" direk).
#alam bentuk glukoronida terkonugasi" bilirubin yang larut tersebut masuk ke sistem
empedu untuk diekskresikan. !aat masuk ke dalam usus" bilirubin diuraikan oleh bakteri
kolon menadi urobilinogen. Arobilinogen dapat diubah menadi sterkobilin dan
diekskresikan sebagai feses. !ebagian urobilinogen direabsorsi dari usus melalui alur
enterohepatik" dan darah porta membawanya kembali ke hati. Arobilinogen daur ulang ini
umumnya diekskresikan ke dalam empedu untuk kembali dialirkan ke usus" tetapi
sebagian dibawa oleh sirkulasi sistemik ke ginal" tempat 6at ini diekskresikan sebagai
senyawa larut air bersama urin. Pada dewasa normal le1el serum bilirubin &mg+dl.
Ekterus akan muncul pada dewasa bila serum bilirubin *mg+dl dan pada bayi yang baru
lahir akan muncul ikterus bila kadarnya ,mg+dl. <iperbilirubinemia dapat disebabkan
oleh pembentukan bilirubin yang melebihi kemampuan hati normal untuk ekskresikannya
atau disebabkan oleh kegagalan hati(karena rusak) untuk mengekskresikan bilirubin yang
dihasilkan dalam umlah normal. anpa adanya kerusakan hati" obstruksi saluran ekskresi
hati uga akan menyebabkan hiperbilirubinemia. Pada semua keadaan ini"
bilirubintertimbun di dalam darah dan ika konsentrasinya mencapai nilai tertentu(sekitar
11
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 12/23
*=*"5mg+dl)" senyawa ini akan berdifusi ke dalam aringan yang kemudian menadi
kuning. Keadaan ini disebut ikterus atau aundice.
II.1.+.*. PEN,EAHAN *an TATALAKSANA
Pencegahan dititik beratkan pada pemberian minum sesegera mungkin" sering
menyusui untuk menurunkan shunt enterohepatik" menunang kestabilan bakteri flora
normal" dan merangsang aktifitas usus halus.
!trategi Pencegahan hiperbilirubinemia
1) Pen/e"a#an primer
= 7enganurkan ibu untuk menyusui bayinya paling sedikit 8=&* kali perhari
beberapa hari pertama
= idak memberikan cairan tambahan rutin seperti de0trose atau air pada bayi
yang mendapat G!E dan tidak mengalami dehidrasi
+) Pen/e"a#an sekun*er
= <arus melakukan penilaian sistematis terhadap resiko kemungkinan teradinya
hiperbilirubinemia berat selama periode neonatal
o Bolongan darah semua wanita hamil harus diperiksa golongan darah
G; dan rhesus
ila golongan darah ibu tidak diketahui atau Ch negatif"
dilakukan pemeriksaan antibody direk (tes coombs)" golongandarah dan tipe Ch darah tali pusat bayi
ila golongan darah ibu ;" Ch positif terdapat pilihan untuk
dilakukan tes golongan darah dan tes :oombs atau tidak.
o Penilaian klinis harus memastikan bahwa semua bayi secara rutin
dimonitor terhadap timbulnya ikterus dan menetapkan protokol bayi
secara rutin dimonitor terhadap timbulnya ikterus
0) Ealuasi lab!rat!rium
= Pengukuran bilirubin dilakukan pada setiap bayi yang mengalami ikterus
dalam *$ am pertama setelah lahir.
= Pengukuran bilirubin harus dilakukan ika tampak ikterus berlebihan
= !emua kadar bilirubin harus diinterpretasikan sesuai dengan umur bayi dalam
am
2) Pen-ebab kunin"
= ayi yang mengalami peningkatan bilirubin direk atau konugasi harus
dilakukan analisis dan kultur urin.
= ayi sakit dan ikterus pada atau umur lebih 9 minggu harus dilakukan
12
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 13/23
pemeriksaan bilirubin total dan direk atau bilirubin konugasi untuk
mengidentifikasi adanya kolestasis
= ila kadar bilirubin direk atau konugasi meningkat" dilakukan e1aluasi
tambahan untuk mencari penyebab kolestasis
= Pemeriksaan terhadap kadar glucose-6-phosphatase dehydrogenase (BP#)direkomendasikan untuk bayi ikterus yang mendapat fototerapi.
3) Penilaian resik! sebelum ba-i *ipulan"kan
= !ebelum pulang dari rumah sakit" setiap bayi harus dinilai terhadap resiko
berkembangnya hiperbilirubinemia berat berdasarkan kadar bilirubin atau
berdasarkan penilaian faktor klinis. Penilaian ini penting pada bayi yang
pulang sebelum umur ,* am.
4) Kebi'akan *an pr!se*ur ruma# sakit
= <arus memberikan informasi tertulis dan lisan kepada orang tua saat keluar C!= !emua bayi harus diperiksa oleh petugas beberapa hari setelah keluar C!
Ba-i keluar &S Harus *ili#at saat umur
!ebelum umur *$ am ,* am
Gntara umur *$ dan $,.4 am 4 am
Gntara umur $8=,* am &*> am
= Antuk bayi yang dipulangkan sebelum $8 am diperlukan * kunungan yaitu
yang pertama antara *$=,* am dan kedua antara ,*=&*> am.
5) Pen"el!laan ba-i *en"an ikterus
Pengelolaan bayi ikterus dini (early jaundice) yang mendapat G!E
&. ;bser1asi semua feses awal bayi. Pertimbangkan untuk merangsang pengeluaran ika feses tidak keluar
dalam *$ am
*. !egera mulai menyusui dan beri sesering mungkin. 7enyusui sering dengan waktu yang singkat lebih
efektif dibandingkan dengan menyusui lama dengan frekuensi arang.9. idak dianurkan pemberian air" de0trosa atau formula pengganti$. ;bser1asi berat badan" GK" dan G5. Ketika kadar bilirubin mencapai &5 mg+dL" tingkatkan pemberian minum" rangsang pengeluaran produk
G!E dengan cara memompa" dan menggunakan fototerapi. idak terdapat bukti bahwa early jaundice berhubungan dengan abnormalitas G!E" sehingga penghentian
menyusui sebagai suatu upaya hanya diindikasikan ika ikterus menetap lebih dari hari atau meningkat
*> mg+dL atau ibu memiliki riwayat bayi sebelumnya terkena kuning.
<iperbilirubinemia merupakan alasan paling sering bayi dibawa kembali ke rumah
sakit pada umur beberapa minggu. Langkah paling penting penanganan jaundice adalah
menentukan penyebabnya. !elain itu" tuuan utama dalam penatalakasannanya adalah
untuk mengendalikan agar kadar bilirubin serum tidak mencapai nilai yang dapat
13
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 14/23
menimbulkan kernikterus. 2ika fraksi bilirubin tak terkonugasi meningkat" langkah=
langkah penangangan harus diambil adalah mencegah pemberian 6at=6at pengikat albumin.
Pengendalian kadar bilirubin dapat dilakukan dengan mengusahakan agar konugasi
bilirubin dapat lebih cepat berlangsung. <al ini dapat dilakukan dengan merangsang
terbentuknya glukoronil transferase dengan pemberian obat=obatan(luminal).
;bat=obatan seperti sulfonamid dan seftriakson diketahui dapat menggeser bilirubin
sehingga potensial untuk menyebabkan bilirubin ensefalopati. Antuk itu pilihan terapi
untuk menurunkan kadar bilirubin tidak terkonugasi antara lain foto terapi" exchange
transfusion" pemutusan sirkulasi enterohepatik dan induksi en6im (7arti6a" *>&*).
Pen""unaan armak!terapi
#igunakan untuk mengelola hiperbilirubinemia dengan merangsang induksi en6im=
en6im hati dan protein pembawa" guna mempengaruhi penghancuran heme" atau untuk
mengikat bilirubin dalam usus halus sehingga reabsorpsi enterohepatik menurun" antara
lain
= Emmunoglobulin intra1ena telah digunakan pada bayi=bayi dengan Ch yang berat
dan inkompatibilitas G; untuk menekan hemolisis isoimun dan menurunkan
tindakan transfusi ganti.
= Henobarbital memperlihatkan hasil lebih efektif" merangsang akti1itas dankonsentrasi A#PB dan ligandin serta dapat meningkatkan umlah tempat ikatan
bilirubin. 3amun secara umum tidak direkomendasikan digunakan setelah lahir.
= 7etalloprotoporphyrin untuk mencegah hiperbilirubinemia. Mat ini analog sintesis
heme. Protoporphyrin terbukti efektif sebagai inhibitor kompetitif dari heme
oksigenase. /n6im ini dibutuhkan untuk katabolisme heme menadi bili1erdin.
#engan 6at ini heme dicegah dari katabolisme dan diekskresikan secarah utuh
dalam empedu.
Terapi Sinar (F!t!terapi)
Hototerapi terdiri dari sinar radiasi bayi jaundice dengan lampu energi foton yang
akan merubah struktur molekul bilirubin. Pengaruh sinar terhadap ikterus telah
diperkenalkan oleh :remerseak &458. anyak teori yang dikemukakan mengenai
pengaruh sinar tersebut. eori terbaru mengemukakan bahwa terapi sinar menyebabkan
teradinya isomerisasi bilirubin. /nergi sinar mengubah senyawa yang berbentuk $M"
&5M=bilirubin menadi senyawa berbentuk $M"&5/=bilirubin yang merupakan bentuk
14
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 15/23
isomernya. entuk isomer ini mudah larut dalam plasma dan lebih mudah diekskresi
oleh hepar ke dalam saluran empedu. Peningkatan bilirubin isomer dalam empedu
menyebabkan bertambahnya pengeluaran cairan empedu kedalam usus" sehingga
peristaltik usus meningkat dan bilirubin akan lebih cepat meninggalkan usus halus.
erapi sinar dilakukan pada semua penderita dengan kadar bilirubin indirek &*mg+dL
dan pada bayi=bayi dengan proses hemolisis yang ditandai dengan adanya ikterus pada
hari pertama kelahiran. !ecara umum fototerapi digunakan untuk mencegah agar
bilirubin tidak mencapai kadar yang memerlukan exchange transfusion. Pada
penderita yang direncanakan transfuse tukar" terapi sinar dilakukan pula sebelum dan
sesudah transfusi dikerakan.
Peralatan yang digunakan dalam terapi sinar terdiri dari beberapa buah lampu
neon yang diletakkan secara pararel dan dipasang dalam kotak yang ber1entilasi. Ggar
bayi mendapatkan energi cahaya yang optimal (98>=$,>nm) lampu diletakkan pada
arak tertentu dan bagian bawah kotak lampu dipasang pleksi glass biru yang berfungsi
untuk menahan sinar ultra1iolet yang tidak bermanfaat untuk penyinaran. Bantilah
lampu setiap *>>> am atau setelah penggunaan 9 bulan walau lampu masih menyala.
Bunakan kain pada boks bayi atau inkubator dan pasang tirai mengelilingi area
sekeliling alat tersebut berada untuk memantulkan kembali sinar sebanyak mungkin
kearah bayi.
Pilihan lampu yang digunakan masih diperdebatkan. !inar biru khusus
tampaknya lebih baik daripada sinar putih atau hiau. !aat ini tersedia fototerapi dengan
menggunakan woven fibrotic pads yang efektif (dibandingkan dengan foto
kon1ensional) dan aman.
Pada saat penyinaran diusahakan agar bagian tubuh yang terpapar dapat seluas=
luasnya" yaitu dengan membuka pakaian bayi. Posisi bayi sebaiknya diubah=ubah setiap
=8 am agar bagian tubuh yang terkena cahaya dapat menyeluruh. Kedua mata ditutup
namun gonad tidak perlu ditutup lagi" selama penyinaran kadar bilirubin dan
hemoglobin bayi dipantau secara berkala dan terapi dihentikan apabila kadar bilirubin
&>mg+dL (&,&-mol+L). Lamanya penyinaran biasanya tidak melebihi &>> am
Penghentian atau peninauan kembali penyinaran uga dilakukan apabila ditemukan efek
samping terapi sinar. eberapa efek samping yang perlu diperhatikan antara lain
enteritis" hipertermia" dehidrasi" kelainan kulit" gangguan minum" letargi dan iritabilitas.
15
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 16/23
K!mplikasi F!t! terapi
!etiap cara pengobatan selalu akan disertai efek samping. #i dalam penggunaan
terapi sinar" penelitian yang dilakukan selama ini tidak memperlihatkan hal yang dapat
mempengaruhi proses tumbuh kembang bayi" baik komplikasi segaera ataupun efek lanut
yang terlihat selama ini ebrsifat sementara yang dapat dicegah atau ditanggulangi dengan
memperhatikan tata cara pengunaan terapi sinar yang telah dielaskan diatas. Kelainan
yang mungkin timbul pada terapi sinar antara lain
a) Peningkatan Ninsensible water lossO pada bayi <al ini terutama akan terlihat pada
bayi yang kurnag bulan. Kehilangan ini dapat meningkat *=9 kali lebih besar dari
keadaan biasa. Antuk hal ini pemberian cairan pada penderita dengan terapi sinar
perlu diperhatikan dengan sebaiknya.
b) Hrekuensi defekasi yang meningkat anyak teori yang menelaskan keadaan ini"
antara lain karena meningkatnya peristaltik usus. #iare tersebut merupakan akibat
efek sekunder yang teradi pada pembentukan en6im lactase karena meningkatnya
bilirubin indirek pada usus. Pemberian susu dengan kadar laktosa rendah akan
mengurangi timbulnya diare.
c) imbulnya kelainan kulit yang sering disebut Nflea bite rashO di daerah muka"
badan dan ekstremitas. Kelainan ini segera hilang setelah terapi dihentikan. Pada
beberapa bayi dilaporkan pula kemungkinan teradinya bron6e baby syndrome. <al
ini teradi karena tubuh tidak mampu mengeluarkan dengan segera hasil terapi
16
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 17/23
sinar. Perubahan warna kulit yang bersifat sementara ini tidak mempengaruhi
proses tumbuh kembang bayi.
d) Bangguan retina Kelainan retina ini hanya ditemukan pada binatang percobaan
Penelitain #obson dkk &4,5 tidak dapat membuktikan adanya perubahan fungsi
mata pada umumnya. alaupin demikian penyelidikan selanutnya masih
diteruskan.
e) Bangguan pertumbuhan Pada binatang percobaan ditemukan gangguan
pertumbuhan. Lucey (&4,*) dan #rew dkk (&>4,) secara klinis tidak dapat
menemukan gangguan tumbuh kembang pada bayi yang mendapat terapi sinar.
7eskipun demikian hendaknya pemakaian terapi sinar dilakukan dengan indikasi
yang tepat selama waktu yang diperlukan.
f) Kenaikan suhu eberapa penderita yang mendapatkan terapi mungkin
memperlihatkan kenaikan suhu" ila hal ini teradi" terapi dapat terus dilanutkan
dengan mematikan sebagian lampu yang dipergunakan.
g) eberapa kelainan lain seperti gangguan minum" letargi" iritabilitas kadang=kadang
ditemukan pada penderita. Keadaan ini hanya bersifat sementara dan akan
menghilang dengan sendirinya.
h) eberapa kelainan yang sampai saat ini masih belim diketahui secara pasti adalah
kelainan gonad" adanya hemolisis darah dan beberapa kelainan metabolisme lain.
!ampai saat ini tampaknya belum ditemukan efek lanut terapi sinar pada bayi.Komplikasi segera uga bersifat ringan dan tidak berarti dibandingkan dengan manfaat
penggunaannya. 7engingat hal ini" adalah waar bila terapi sinar mempunyai tempat
tersendiri dalam penatalaksanaan hiperbilirubinemia pada bayi baru lahir.
Transusi Tukar ( Exchange Transfusion)
ransfusi tukar merupakan tindakan utama yang dapat menurunkan dengan cepat
bilirubin indirek dalam tubuh selain itu uga bermanfaat dalam mengganti eritrosit yang
telah terhemolisis dan membuang pula antibodi yang menimbulkan hemolisis.
Endikasi exchange transfusion beragam dan dapat berhubungan dengan adanya
anemia maupun peningkatan kadar bilirubin serum dan walaupun transfusi tukar ini
sangat bermanfaat" tetapi efek samping dan komplikasinya yang mungkin timbul perlu
diperhatikan dan karenanya tindakan hanya dilakukan bila ada indikasi. Kriteria
melakukan transfusi tukar selain melihat kadar bilirubin" uga dapat memakai rasio
bilirubin terhadap albumin.
17
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 18/23
@ang dimaksud ada komplikasi apabila
&. 3ilai GPBGC 9pada menit ke5
*. Pa;* $> torr selama & am
9. p< ,"&5 selama &am
$. !uhu rektal Q95o
:
5. !erum Glbumin *"5g+dL
. Beala neurologis yang memburuk terbukti
,. erbukti sepsis atau terbukti meningitis
8. Gnemia hemolitik
4. erat bayiQ&>>>g
Penan"anan ikterus ber*asarkan ka*ar serum bilirubin
Usia
Terapi sinar Transusi tukar
Ba-i se#at Fakt!r &isik!6 Ba-i se#at Fakt!r &isik!6
m"7*L -m!l7L m"7*L -m!l7L m"7*L -m!l7L m"7*L -m!l7L
<ari & !etiap ikterus yangterlihat & *> &9 **>
<ari * &5 *> &9 **> * $*5 &5 *>
<ari 9 &8 9&> & *,> 9 5&> *> 9$>
<ari $ dst *> 9$> &, *4> 9 5&> *> 9$>
#alam melakukan transfusi tukar perlu pula diperhatikan macam darah yang
akan diberikan dan teknik serta penatalaksanaan pemberian. Gpabila
hiperbilirubinemia yang teradi disebabkan oleh inkompatibilitas golongan darah
G;" darah yang dipakai adalah darah golongan ; rhesus positip. Pada keadaan lain
yang tidak berkaitan dengan proses aloimunisasi" sebaiknya digunakan darah yang
bergolongan sama dengan bayi. ila keadaan ini tidak memungkinkan" dapat dipakai
darah golongan ; yang kompatibel dengan serum ibu. Gpabila hal inipun tidak ada"
maka dapat dimintakan darah ; dengan titer antiG atau anti yang rendah. 2umlah darah
yang dipakai untuk transfusi tukar berkisar antara&$>=&8>cc+kg.
18
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 19/23
7acam ransfusi ukar
&. ' DoubleVolue artinya dibutuhkan dua kali 1olume darah" diharapkan dapat
mengganti kurang lebih 4>% dari sirkulasi darah bayi dan 88% mengganti <b
bayi.
*. ' IsoVolue artinya hanya dibutuhkan sebanyak 1olume darah bayi" dapat
mengganti 5% <b bayi.
9. ' !artial"xchange artinya memberikan cairan koloid atau kristaloid pada kasus
polisitemia atau darah pada anemia.
8!lumeDara#pa*aTransusiTukar3
R Solume darah bayi cukup bulan 85cc+ kg
R Solume darah bayi kurang bulan &>>cc+kg
#alam melaksanakan transfusi tukar tempat dan peralatan yang diperlukan harus
dipersiapkan dengan teliti. !ebaiknya transfusi dilakukan diruangan yang aseptik yang
dilengkapi peralatan yang dapat memantau tanda 1ital bayi disertai dengan alat yang
dapat mengatur suhu lingkungan. Perlu diperhatikan pula kemungkinan teradinya
komplikasi transfusi tukar seperti asidosis" bradikardia" aritmia" ataupun henti antung.
Antuk penatalaksanaan hiperbilirubinemia berat dimana fasilitas sarana dan tenaga tidak
memungkinkan dilakukan terapi sinar atau transfusi tukar" penderita dapat diruuk
kepusat ruukan neonatal setelah kondisi bayi stabil ('transportable) dengan
memperhatikan syarat= syarat ruukan bayi baru lahir risiko tinggi.
19
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 20/23
Pemutusan Sirkulasi Enter!#epatik
Gdapun pendekatan farmakologis untuk mencegah dan mengobati
hiperbilirubinemia neonatal" sirkulasi enterohepatik dapat diinterupsi dengan pemberian
parenteral. Mat=6at yang dapat mengikat bilirubin dalam intestinum mencegah resorbsi
6at=6at ini antara lain adalah agar" kolestiramin" charcoal aktif" dan kalsium fosfat.
7ungkin akan meningkatkan peristaltik usus sebagai suatu upaya untuk mempersingkat
waktu absorbsi bilirubin. Pemberian makanan yang sering dan stimulasi rektal
berhubungan dengan penurunan kadar bilirubin serum. Pemberian bilirubin oksidase
parenteral" suatu en6im yang memecah bilirubin menadi bili1erdin" diperol dan produk
lainnya" merupakan cara lain untuk menghambat sirkulasi enterohepatik" yang sampai
saat ini masih diui coba.
In*uksi En9im
Gkti1itas AB hepatik neonatal masih rendah" tidaklah mengherankan bahwa
induksi AB hepatik menyebabkan penurunan kadar bilirubin. Enduksi semacam ini
pada neonatus dapat dilakukan dengan pemberian fenobarbital atau difenilhidantoin pada
ibu sebelum melahirkan" bahkan bayi dengan berat badan lahir rendah (*>>> gram)
memberikan respons terhadap terapi fenobarbital in utero dengan peningkatan kadar
bilirubin terkonugasi serum dan penurunan kebutuhan fototerapi.
;ptimalisasi pemberian G!E pada periode perinatal adalah penting" ika kadar
bilirubin meningkat" dianurkan untuk mendukung ibu agar lebih sering menyusui dengan
inter1al * am dan tidak memberikan makanan tambahan atau setidaknya 8=&>0 per *$
am. Gda hubungan yang elas antara frekuensi menyusui dengan penurunan insidensi
hiperbilirubinemia. Pemberian yang sering mungkin tidak akan meningkatkan inta#e
tetapi akan meningkatkan peristaltik dan frekuensi G sehingga meningkatkan ekskresi
bilirubin. Pemberian G!E dalam *$ am pertama berhubungan nyata dengan frekuensi
pasase mekonium.
20
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 21/23
21
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 22/23
22
7/23/2019 Hiperbilirubinemia Direk
http://slidepdf.com/reader/full/hiperbilirubinemia-direk 23/23
DAFTA& PUSTAKA
&. Gbdurrahman" !. (*>&$). <iperbilirubinemia. #alam G. @. 7. !holeh Kosim" $u#u
%jar &eonatologi (hal. &$,=&4). 2akarta Ekatan #okter Gnak Endonesia.
*. /tika" C." <arianto" G." Endarso" H." T #amanik" !. 7. (t.thn.).
<EP/CELECAE3/7EG PG#G 3/;3GA! (<@P/CELECAE3/7EG E3
3/;3G/). Divisi &eonatologi $agian Ilu 'esehatan %na# (' Unair)*+U Dr.
+oetoo - +urabaya " &=&$.
9. (*>&$). Gnemia dan <iperbilirubinemia. #alam K. 2. 7arcdante" C. 7. Kliegman" <.
. 2enson" T C. /. ehrman" &elson Ilu 'esehatan %na# "sensial ,Indonesian
"dition (hal. *,$=*,,). /lse1ier.
$. 7arti6a" E. (*>&*). Ekterus. #alam 7. 2uffrie" !. !. !oenarto" <. ;swari" !. Grief" E.
Cosalina" T 3. !. 7ulyani" $u#u %jar astroenterologi-/epatologi (hal. *9=*8$).
2akarta Ekatan #okter Gnak Endonesia.
5. GmericanGcademyofPediatrics.!ubcommitteeon<yperbilirubinemia.7anagementof
hyperbilirubinemia inthenewborninfant95 or more weeksof
gestation.Pediatrics*>>$&&$*4$
. ong C2" !te1enson #K" Ghlfors :/" Sreman <2. 3eonatal aundice ilirubin
Physiology and :linical :hemistry. 3eoCe1iews *>>, 8 58=,.
,. lackburn !" penyunting. ilirubin metabolism. 7aternal" fetal" T neonatal
physiology" a clinical perspecti1e. /disi ke=9. !aunders. 7issouri *>>,.
8. Bourley BC. reastfeeding diet and neonatal hyperbilirubinemia. 3eore1iews *>>>
& *5=9&.
23