Download - GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN
![Page 1: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/1.jpg)
GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN
![Page 2: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/2.jpg)
Kelenjar thyroid merupakan organ berbentuk kupu-
kupu terletak pada leher bagian bawah disebelah
anterior trakea.
Panjang ± 5 cm serta lebar 3 cm dan berat 30 gram
Aliran darah tinggi (5 ml/menit/gram thyroid) = tingkat
aktifitas metabolik yang sangat tinggi
Menghasilkan 2 jenis hormon yang berbeda: tiroksin
(T4), serta Triidotironin (T3).
![Page 3: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/3.jpg)
Terdiri dari atas banyak folikel berbentuk bundar
dengan diameter antara 50-500 miumeter.
Folikel ini berkelompok-kelompok sebanyak kira-kira
40 buah.
Setiap folikel berisi cairan yang pekat, koloid,
sebagian besar terdiri dari protein, khususnya
glikoprotein triglobulin.
![Page 4: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/4.jpg)
Hipotalamus
Thyrotropin-Releasing Hormone
kelenjar hipofisa
Thyroid Stimulating Hormone
kelenjar tiroid
hormon tiroid dalam darah berupa T4 (tiroksin) dan T3 (triodotironin). (Cooper, 2005).
![Page 5: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/5.jpg)
Dalam keadaan normal, kadar hormon tiroid, seperti
tiroksin (T-4) dan tri-iodo-tironin (T-3) berada dalam
keseimbangan dengan thyrotropin stimulating
hormone (TSH). Artinya, bila T-3 dan T-4 rendah,
maka produksi TSH akan meningkat dan sebaliknya
ketika kadar hormon tiroid tinggi, maka produksi TSH
akan menurun
![Page 6: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/6.jpg)
Yodium : unsur esensial bagi thyroid untuk sintesis
hormon thyroid Yodium dikonsumsi dari makanan dan diserap kedalam
darah didalam traktus gastroinstetinal Pelepasan TSH ditentukan oleh kadar hormon thyroid
dalam darah = pengendalian umpan balik (feedback
control) Kalsitonin : hormon penting yang disekresikan oleh
kelenjar thyroid. Sekresi kalsitonin tidak dikendalikan oleh
TSH
![Page 7: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/7.jpg)
History
A 50 year-old present with enlargement of left anterior neck. He
has noted increased appetite over past month with no weight
gain, and more frequent bowel movement over the same period. Physical Examination
He is 5’8” tall and weight 150 lb. The heart rate is 82 and blood
pressure is 110/76. There is an ocular stare with a slight lid lag
(exophtlamus). The tyroid gland is asymmetric to palpation,
weighing an estimated 40 g (normal= 15-20 g). There is a 3x2,5
cm firm nodule in left lobe of the thyroid, tremor +
![Page 8: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/8.jpg)
DO : Tn. X 50 thn TB :172,7 cm BB : 68 kg Nadi 82 x/ menit TD: 100/76 mmHg Eksopthalmus Kelenjar thyroid asimetris pada saat dipalpasi,
diperkirakan beratnya 40 gram (n:15-20 g) Terdapat nodul dilobus kiri thyroid 3x2,5 cm Tremor + Pembesaran leher kiri bagian depan
![Page 9: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/9.jpg)
DS :
klien mengeluh peningkatan selera makan disertai
tidak ada penambahan BB
klien mengeluh diare
![Page 10: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/10.jpg)
mengeluh peningkatan selera makan disertai tidak
ada penambahan BB
klien mengeluh diare (peningkatan eliminasi bowel)
oftalmopati (eksoftalmus/ mata menonjol)
Kelenjar thyroid asimetris pada saat dipalpasi,
diperkirakan beratnya 40 gram (N:15-20 g)
(pembesaran kelenjar tiroid/struma difus)
![Page 11: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/11.jpg)
Istilah hipertiroidisme dan tirotoksikosis sering
dipertukarkan
Tirotoksikosis : berhubungan dengan suatu kompleks
fisiologis dan biokimiawi yang ditemukan bila suatu
jaringan memberikan hormone tiroid yang berlebihan
Hipertiroidisme : tirotoksikosis sebagai akibat dari
produksi tiroid itu sendiri sehingga menyebabkan
kadar hormon tiroid didalam darah berlebihan
![Page 12: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/12.jpg)
Biasa
penyakit graves
nodul tiroid toksik
Tiroiditis
Tidak biasa
hipertiroidisme neonatal
hipertiroidisme faktisius
sekresi TSH yang tidak tepat oleh pituitaria
yodium eksogen
![Page 13: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/13.jpg)
Jarang
metastasis kanker tiroid
koriokarsinoma dan mola hidatidosa
struma ovaril
karsinoma testicular embrional
polyostotic fibrous dysplasia
![Page 14: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/14.jpg)
Suatu penyakit autoimun yang biasanya ditandai oleh
produksi autoantibodi yang memiliki kerja mirip TSH
pada kelenjar tiroid.
Autoantibodi IgG ini, yang disebut immunooglobulin
perangsang tiroid (Thyroid-Stimulating
Immunoglobulin) sehingga meningkatkan
pembentukan hormon tiroid,
![Page 15: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/15.jpg)
Penderita :
limfosit T mengalami perangsangan terhadap antigen
yang berada didalam kelenjar tiroid yang selanjutnya
akan merangsang limfosit B untuk mensintesis
antibodi terhadap antigen tersebut. Antibodi yang
disintesis akan bereaksi dengan reseptor TSH
didalam membran sel tiroid sehingga akan
merangsang pertumbuhan dan fungsi sel tiroid.
![Page 16: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/16.jpg)
Adanya autoantibodi kerja mirip TSH (reseptor TSH)
di membran sel folikel tiroid. Autoantibodi IgG ini,
yang disebut immunooglobulin perangsang tiroid
(Thyroid-Stimulating Immunoglobulin), thyroid
peroksidase antibodies (TPO), dan TSH receptor
antibodies (TRAb) yang menyebabkan perangsangan
produksi hormon tiroid secara terus menerus,
sehingga kadar hormon tiroid menjadi tinggi.
![Page 17: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/17.jpg)
Hipotalamus
Thyrotropin-Releasing Hormone
kelenjar hipofisa
Thyroid Stimulating Hormone -Adanya autoantibodi reseptor pada sel folikel kel. tiroid
hormon tiroid dalam darah meningkat
Kadar TSH rendah
v
![Page 18: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/18.jpg)
Hormone tiroid (T3 dan T4) dalam darah meningkat
Metabolisme tubuh meningkat
Aktivitas GI meningkat
Nafsu makan meningkat
Perubahan pola nutrisi
Proses glikogenesis meningkat
Pembakaran lemak meningkat
Suplai nutrisi tidak adekuat
Penurunan berat badan
Produksi kalor meningkat
Peningkatan suhu tubuh
Gangguan rasa nyaman panas
Sitokin yang terbentuk dari limfosit
inflamasi fibroblast dan miositis orbita, menyebabkan pembengkakan otot-otot, proptosis dan diplopia..
![Page 19: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/19.jpg)
Dua kelompok gambaran utama yaitu tiroidal dan
ekstratiroidal.
Ciri-ciri Tiroidal : goiter akibat hiperplasia kelenjar
tiroid dan hipertiroidisme akibat sekresi hormon tiroid
yang berlebihan.
Hipertiroidisme : mengeluh lelah, gemetar, tidak tahan
panas, berat badan menurun walaupun nafsu makan
meningkat, palpitasi, takikardi, diare serta atrofi otot.
![Page 20: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/20.jpg)
Manifestasi ekstratiroidal : oftalmopati (mata melotot,
fissura palpebra melebar, kedipan berkurang, lid lag
(keterlambatan kelopak mata dalam mengikuti gerakan
mata dan infiltrasi kulit lokal yang biasanya terbatas
pada tungkai bawah.
Gambaran klinik klasik dari penyakit graves antara lain
adalah tri tunggal: hipertitoidisme, goiter difus dan
eksoftalmus
![Page 21: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/21.jpg)
![Page 22: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/22.jpg)
![Page 23: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/23.jpg)
![Page 24: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/24.jpg)
Sindrom “ familial dysalbuminemic hyperthyroxinemia “ dapat ditemukan protein yang menyerupai albumin (albumin-like protein) didalam serum yang dapat berikatan dengan T4 tetapi tidak dengan T3. Keadaan ini akan menyebabkan peningkatan kadar T4 serum dan FT4I, tetapi free T4, T3 dan TSH normal.
Apathetic hyperthyroidism Thyrotoxic periodic paralysis
![Page 25: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/25.jpg)
Krisis tiroid (Thyroid storm) merupakan eksaserbasi akut
dari semua gejala tirotoksikosis yang berat sehingga dapat
mengancam kehidupan penderita.
Demam tinggi, flushing dan hiperhidrosis.
Takhikardi hebat , atrial fibrilasi sampai payah jantung.
agitasi, gelisah, delirium sampai koma.
Gejala-gejala saluran cerna berupa mual, muntah,diare dan
ikterus.
![Page 26: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/26.jpg)
Penatalaksanaan hipertiroidisme secara
farmakologi menggunakan tiga kelompok yaitu:
- obat antitiroid
- pembedahan
- yodium radioaktif yang merusak
sel-sel kelenjar tiroid.
![Page 27: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/27.jpg)
Bekerja dengan cara menghambat pengikatan
(inkorporasi) yodium pada TBG (thyroxine binding
globulin) sehingga akan menghambat sekresi TSH
(Thyreoid Stimulating Hormone) sehingga
mengakibatkan berkurang produksi atau sekresi
hormon tiroid.
![Page 28: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/28.jpg)
Tiroidektomi subtotal merupakan terapi pilihan pada penderita dengan struma yang besar.
![Page 29: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/29.jpg)
Pengobatan dengan yodium radioaktif akan
mengablasi kelenjar tiroid melalui efek ionisasi
partikel beta dengan penetrasi kurang dari 2 mm,
menimbulkan iradiasi local pada sel-sel folikel tiroid
tanpa efek yang berarti pada jaringan lain
disekitarnya.
![Page 30: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/30.jpg)
Pengkajian1. Aktivitas atau istirahat2. Sirkulasi3. Eliminasi4. integritas5. Makanan/ cairan6. Neurosensori7. nyeri/ keamanan8. Pernafasan9. Keamanan10. seksualitas
![Page 31: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/31.jpg)
Data etilogi masalah
Data objektifTn. X 50 thnTB :172,7 cmBB : 68 kgTD: 100/76 mmHgKelenjar thyroid asimetris pada
saat dipalpasi, diperkirakan
beratnya 40 gram (n:15-20 g)Terdapat nodul dilobus kiri
thyroid 3x2,5 cmTremor +Pembesaran leher kiri bagian
depan
peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan dan aktivitas gastroinstestinal yang bertambah)
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
![Page 32: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/32.jpg)
Data subjektif
•klien mengeluh peningkatan selera
makan disertai tidak ada penambahan
BB
•klien mengeluh diare
Data objektifTn. X 50 thnTB :172,7 cmBB : 68 kgNadi 82 x/ menitTD: 100/76 mmHgEksopthalmusKelenjar thyroid asimetris pada saat
dipalpasi, diperkirakan beratnya 40 gram
(n:15-20 g)Terdapat nodul dilobus kiri thyroid 3x2,5
cmTremor +Pembesaran leher kiri bagian depan
Perubahan mekanisme perlindungan dari mata ; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus
Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan.
![Page 33: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/33.jpg)
Data subjektif
•Klien mengeluh melihat dengan ganda
![Page 34: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/34.jpg)
Diagnosa keperawatan yang lazim terjadi pada klien yang mengalami hipertiroidisme adalah sebagai berikut :
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan dengan peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan dan aktivitas gastroinstestinal yang bertambah)
Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan mekanisme perlindungan dari mata ; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus.
![Page 35: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/35.jpg)
Risiko tinggi terhadap penurunan curah jantung
berhubungan dengan hipertiroid tidak terkontrol,
keadaan hipermetabolisme, peningkatan beban kerja
jantung
Kelelahan berhubungan dengan hipermetabolik
dengan peningkatan kebutuhan energi
Ansietas berhubungan dengan faktor fisiologis; status
hipermetabolik.
![Page 36: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/36.jpg)
Kurang pengetahuan mengenai kondisi, prognosis
dan kebutuhan pengobatan berhubungan dengan
tidak mengenal sumber informasi.
Risiko tinggi perubahan proses pikir berhubungan
dengan perubahan fisiologik peningkatan stimulasi
SSP/mempercepat aktifitas mental, perubahan pola
tidur
![Page 37: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/37.jpg)
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan peningkatan metabolisme
(peningkatan nafsu makan dan aktivitas
gastroinstestinal yang bertambah)
Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan
berhubungan dengan perubahan mekanisme
perlindungan dari mata ; kerusakan penutupan
kelopak mata/eksoftalmus.
![Page 38: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/38.jpg)
Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan berhubungan
dengan peningkatan metabolisme (peningkatan nafsu makan
dan aktivitas gastroinstestinal yang bertambah)
Tujuan :
Klien akan menunjukkan berat badan stabil
Kriteria Hasil:
Nafsu makan baik.
Berat badan normal
Tidak ada tanda-tanda malnutrisi
![Page 39: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/39.jpg)
Auskultasi bising usus
Pantau masukan makanan setiap hari, timbang berat badan setiap hari
Bising usus hiperaktif mencerminkan peningkatan motilitas lambung yang menurunkan atau mengubah fungsi absorpsi.
Penurunan berat badan terus menerus dalam keadaan masukan kalori yang cukup merupakan indikasi kegagalan terhadap terapi antitiroid
![Page 40: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/40.jpg)
Hindari pemberian makanan yang dapat meningkatkan peristaltik usus dan cairan yang menyebabkan diare.
Dorong pasien untuk pemberian diet tinggi kalori, protein, karbohidrat dan vitamin dan mencatat asupan diet pasien.
Peningkatan motilitas saluran cerna dapat mengakibatkan diare dan gangguan absorpsi nutrisi yang diperlukan
Mungkin memerlukan bantuan untuk menjamin pemasukan zat-zat makanan yang adekuat dan mengidentifikasi makanan pengganti yang sesuai.
![Page 41: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/41.jpg)
Berikan makanan yang gizinya baik dan seimbang dengan porsi kecil beberapa kali sehari yang bahkan dapat mencapai 6 x sehari.
Untuk memnuhi selera makan pasien yan meningkat dan status gizi pasien
![Page 42: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/42.jpg)
Konsultasikan dengan ahli gizi untuk memberikan diet tinggi kalori, protein, karbohidrat, dan vitamin
Berikan obat sesuai indikasi:
Menjamin pemasukan zat-zat makanan yang adekuat dan mengidentifikasi makanan pengganti yang paling sesuai.
Agar terhindar dari komplikasi. ( krisis tiroid)
![Page 43: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/43.jpg)
Risiko tinggi terhadap kerusakan integritas jaringan berhubungan dengan perubahan mekanisme perlindungan dari mata ; kerusakan penutupan kelopak mata/eksoftalmus.
Tujuan Klien akan mempertahankan kelembaban
membran mukosa mata, terbebas dari ulkusKriteria Hasil Membran mukosa mata lembab Terbebas dari ulkus Komplikasi dapat dicegah
![Page 44: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/44.jpg)
Observasi adanya edema periorbital
Evaluasi ketajaman mata
Stimulasi umum dari stimulasi adrenergik yang berlebihan
Oftalmopati infiltratif adalah akibat dari peningkatan jaringan retroorbita
![Page 45: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/45.jpg)
Anjurkan pasien menggunakan kaca mata gelap
Bagian kepala tempat tidur ditinggikan
Instrusikan agar pasien melatih otot mata ekstra okular jika memungkinkan
Melindungi kerusakan kornea.
Menurunkan edema jaringan bila ada komplikasi
Memperbaiki sirkulasi dan mempertahankan gerakan mata.
![Page 46: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/46.jpg)
Berikan kesempatan pasien untuk mendiskusikan perasaannya tentang perubahan gambaran atau bentuk ukuran tubuh untuk meningkatkan gambaran diri
Anjurkan pasien untuk menggunakan penutup mata
Bola mata yang agak menonjol menyebabkan seseorang tidak menarik
Untuk perawatan dan perlindungan mata dari pajanan lingkungan luar
![Page 47: GANGGUAN SISTEM ENDOKRIN](https://reader033.vdokumen.com/reader033/viewer/2022061401/5681494e550346895db69c3d/html5/thumbnails/47.jpg)
Intervensi Rasional
Catat adanya anoreksia, mual dan muntah Pantau masukan makanan setiap hari, timbang berat badan setiap hari
Kolaborasi untuk pemberian diet tinggi kalori, protein, karbohidrat dan vitamin