FORMULIR PENDAFTARANGORESAN PENA SOSIAL

2016“PERAN PEMUDA DALAM PEMBERDAYAAN MASYARAKAT PADA MOMENTUM

MEA”

Judul Karya Tulis :

Asal Institusi :

Identitas Ketua Tim :

Nama :

Jenis Kelamin :

NIM :

Fakultas/Jurusan :

Tempat/Tanggal :

Lahir

Email :

No. Telepon :

 

FOTO

3 X 4

Judul Karya Tulis :

Asal Institusi :

Identitas Anggota I :

Nama :

Jenis Kelamin :

NIM :

Fakultas/Jurusan :

Tempat/Tanggal :

Lahir

Email :

No. Telepon :

FOTO

3 X 4

Judul Karya Tulis :

Asal Institusi :

Identitas Anggota II :

Nama :

Jenis Kelamin :

NIM :

Fakultas/Jurusan :

Tempat/Tanggal :

Lahir

Email :

No. Telepon :

FOTO

3 X 4