Jalan Jenderal Sudirman SenayanJAKARTA 10270

Telepon No. 5711144 (Hunting)data pokok pend id ikan

Formulir B.3.3

FORMULIR PENGAJUAN NISN BARU

Nama

Status

:

: OrangTua Wali Siswa Siswa

NPSN :

Nama Sekolah :

Tampat Lahir :

Tanggal Lahir : / / (tgl / bln / tahun)

Keterangan :

Data Yang Mengajukan

1. Hanya berlaku bagi siswa selain kelas 1, 7 dan 10.2. Harap mengisi dan menandatangani formulir ini,3. Formulir diserahkan kepada Operator Data Pokok Pendidikan (Dapodik) Sekolah atau Dinas Pendidikan Kabupaten/

Kota setempat.4. Pastikan Anda menerima CETAK TANDA BUKTI Pengajuan NISN Baru.5. Jika mengalami kendala, Harap menghubungi Pusat Pelayanan Dapodik :

a. Telepon (021) 57905777, (021) 57905184, (021) 57904069,b. Fax : (021) 57950230,c. Email : dapodik@jardiknas.org

6. Dalam pengisian formulir, Anda telah menyetujui ketentuan layanan yang berlaku.

:Alamat

Nama Siswa :

Tingkat (Kelas) :

Jenis Kelamin : Pria Wanita

Yang mengajukan

form ver20100111-0955

Data Siswa

KEMENTERIAN PENDIDIKAN NASIONAL