Formulir Surat Permohonan Kop Surat Perusahaan
Nomor : ………………………….. <tempat, tanggal/bln/thn>
Sifat : Biasa
Lampiran : 1 (lembar)
Hal : Permohonan username dan password
Implementasi “Siraja Limbah Online”
Kepada Yth.
Direktur Penilaian Kinerja Pengelolaan Limbah B3 dan Limbah Non B3
Di Jalan D.I Panjaitan Kav. 24, Kebon Nanas, Jakarta 13410
Telp&Fax: (021) 85904932, email: [email protected]
Kami yang bertanda tangan dibawah ini:
Nama : ………………………………………………..
Jabatan : ………………………………………………..
Nama Perusahaan : ………………………………………………..
Alamat Perusahaan : ………………………………………………..
Telp/Fax : ………………………………………………..
Lokasi Kegiatan : ………………………………………………..
Jenis Industri : ……………………………………………......
Alamat web/email perusahaan : ……………………………………………….. Bertindak selaku penanggungjawab/perwakilan perusahaan, bersama ini kami mohon untuk
mendapatkan username dan password dalam rangka Implementasi “Siraja Limbah Online”.
Data operator yang akan melakukan input data adalah:
Nama Operator Pelaksana : ………………………………………………………...
Jabatan Operator Pelaksana : …………………………………………………………
Hp/E-mail Operator Pelaksana : …………………………………………………………
Demikian disampaikan atas kerjasamanya diucapkan terima kasih.
a.n PT….., dan cap perusahaan Bermaterai Rp. 6000 <nama pemohon>
