Page 1 of 4[F-PD] - Halaman 1 dari 4FORMULIR PESERTA DIDIKTanggal: / /1 IDENTITAS SEKOLAHa Nama Sekolah :b NSS : NPSN :c Alamat Sekolah :d Kecamatan :e Kabupaten/Kota :f Provinsi :2 IDENTITAS PESERTA DIDIKa Nama Lengkap :b Jenis kelamin L) Laki-lakiP) Perempuanc NSNd NKe Tempat! Tanggal Lahir : ! /f Agama 01) Islam 02) Kristen/ Protestan 03) Katholik 04) Hindu 05) Budha 0) Khon! Hu "hu ##) Lainn$ag "ombel : Tingkat: h "i#a$at %easis#a :Jenis Penyelenggara / Su!er Ta"un Mulai&'(%enis Beasis&a' 01) (nak )erprestasi 02) (nak miskin03) Pendidikan 04) *n!!ulan ##) Lainn$ai )atatan Prestasi :Ta"un L#!a Juara $e& 3) Ka)/kota 4) Pro+insi' 5) ,asional ( ) Internasional* dentitas +rang Tua/,ali- Nama A$ah :Peker*aan :Pendidikan :01)-.idak /ekolah-02)-Putus /0-03)-/0 /edera1at-04)-/2P /edera1at-05)-/2( /edera1at-0)-01-03)-02-04)-03-0#)-04//1- 10)-/2-11)-/3-Penghasilan bulanan :1) Kuran! dari 5p1-000-0006- 2) 5p1-000-000-5p2-000-0006- 3) Le)ih dari 5p2-000-0006-- Nama bu :Peker*aan :)7 da8tar pilihan sama den!an peker1aan a$ahPendidikan :01)-.idak /ekolah-02)-Putus /0-03)-/0 /edera1at-04)-/2P /edera1at-05)-/2( /edera1at-0)-01-03)-02-04)-03-0#)-04//1- 10)-/2-11)-/3-Penghasilan bulanan :1) Kuran! dari 5p1-000-0006- 2) 5p1-000-000-5p2-000-0006- 3) Le)ih dari 5p2-000-0006-- Nama ,ali :Peker*aan :)7 da8tar pilihan sama den!an peker1aan a$ahPendidikan :01)-.idak /ekolah-02)-Putus /0-03)-/0 /edera1at-04)-/2P /edera1at-05)-/2( /edera1at-0)-01-03)-02-04)-03-0#)-04//1- 10)-/2-11)-/3-Penghasilan bulanan :1) Kuran! dari 5p1-000-0006- 2) 5p1-000-000-5p2-000-0006- 3) Le)ih dari 5p2-000-0006-k Jenis Tinggal :1) Bersama 9ran! .ua2) :ali3) Kost4) (srama5) Panti (suhan #)- Lainn$al Alamat Tempat Tinggal :: "T ", Kelurahan / .esa : Kode Pos Kecamatan : Kabupaten/Kota : Provinsi :m Tinggi %adan : cm %erat %adan :kgn %erkebutuhan Khusus : 01) .idak6 02) ,etra;()6 03) 5un!u;B)6 04) ara;?)6 10) .una amatan01) .idak )eker1a 02) ,ela$an 03) Petani 04) Peternak 05) P,//.,I/Polri 0) Kar$a&an /&asta 03) Peda!an! Ke>il 04) Peda!an! Besar 0#) :iras&asta 10) :irausaha 11) Buruh 12) Pensiunan##) Lainn$a01) %alan Kaki 02) Kendaraan Pri)adi 03) Kendaraan *mum/(n!kot/Pete-pete 04) %emputan /ekolah 05) Kereta (pi 0) 91ek 03) (ndon!/Bendi//ado/0okar/0elman/Be>ak 04) Perahu Pen$e)ran!an/5akit/