Formulir PermohonanSurat Rekomendasi Melanjutkan Pendidikan

Kepada Yth,

Pengurus IDI Cabang Slemand/a JL. Bhayangkara No.48 Triharjo SlemanNo Telp. 0274 - 4530380

Dengan Hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ______________________________________________

Tempat Tanggal Lahir : ______________________________________________

NPA IDI : ______________________________________________

Perguruan Tinggi Asal : ______________________________________________

Tahun Lulus Dokter Umum: ______________________________________________

Perguruan Tinggi Tujuan : ______________________________________________

Spesialis yg akan diambil : ______________________________________________

Alamat Rumah : ______________________________________________

: ______________________________________________

: ______________________________________________

No. Telp : ______________________________________________

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :

- 1 lbr Foto copy ijazah dokter umum / spesialis- 1 lbr foto copy Surat Tanda Registrasi (STR)- 1 lbr foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku

Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami, diucapkanterimakasih.

Sleman,……………………….

----------------------------------------