formulir permohonan surat rekomendasi melanjutkan...
TRANSCRIPT
Formulir PermohonanSurat Rekomendasi Melanjutkan Pendidikan
Kepada Yth,
Pengurus IDI Cabang Slemand/a JL. Bhayangkara No.48 Triharjo SlemanNo Telp. 0274 - 4530380
Dengan Hormat,Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama : ______________________________________________
Tempat Tanggal Lahir : ______________________________________________
NPA IDI : ______________________________________________
Perguruan Tinggi Asal : ______________________________________________
Tahun Lulus Dokter Umum: ______________________________________________
Perguruan Tinggi Tujuan : ______________________________________________
Spesialis yg akan diambil : ______________________________________________
Alamat Rumah : ______________________________________________
: ______________________________________________
: ______________________________________________
No. Telp : ______________________________________________
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini kami lampirkan :
- 1 lbr Foto copy ijazah dokter umum / spesialis- 1 lbr foto copy Surat Tanda Registrasi (STR)- 1 lbr foto copy Kartu Tanda Penduduk (KTP) yang masih berlaku
Demikian atas perhatian dan terkabulnya permohonan kami, diucapkanterimakasih.
Sleman,……………………….
----------------------------------------