halaman dari 4 halaman 1
FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA YAYASAN ALUMNI FAKULTAS TEKNIK UNIKA ATMA JAYA SEMESTER GANJIL TA 2018/2019
(Harap diisi dengan : Tulisan Tangan, Huruf Cetak, Lengkap Tanpa Singkatan, Menggunakan Tinta Hitam) Petunjuk :
a. Formulir permohonan ini hendaknya diisi oleh pemohon sebelum mengadakan wawancara dengan Tim Kantor Beasiswa Atma Jaya.
b. Pemohon hendaknya mengisi formulir ini dengan jelas, lengkap dan sesuai kenyataan. Formulir terisi harus diketahui oleh Orang Tua/ Wali, Penasehat Akademik, dan dilampirkan surat keterangan/ rekomendasi dari Pastor Paroki/ Pimpinan Gereja / pimpinan agama setempat sesuai dengan agama yang dianut atau Ketua RT .
c. Formulir terisi beserta persyaratan lainnya diserahkan kepada Sekretariat Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya di dalam map pada waktu yang dijadwalkan.
- Map warna MERAH bagi pemohon LAMA - Map warna BIRU bagi pemohon BARU
Saya yang bertandatangan di bawah ini, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Yayasan Alumni FT Atma Jaya. Untuk bahan pertimbangan saya sampaikan keterangan dan pernyataan di bawah ini.
Nama Lengkap/ Nama Kecil
Pasphoto 3 x 4
Laki-laki Perempuan
N.I.M
No. KTP
Agama/ Kepercayaan
Tempat/ Tangal Lahir Status
Lajang
Menikah
Alamat tempat tinggal sekarang Kode Pos : Telepon Rumah:
Tempat Tinggal Sekarang
Milik Orang Tua/ Wali
HP :
Sewa/ Indekost/ asrama
Alamat Tetap (sesuai KTP)
Kode Pos :
Telepon : Rumah Sendiri
Status beasiswa
Lama Baru
Sejak Semester (bagi peserta lama)
Tahun Akademik
Riwayat Prestasi Akademik
Semester Ganjil 2017/2018
Semester Genap 2017/2018
IPS
IPK
Total sks yang sudah diambil
Beban sks yang diambil sekarang (Semester Ganjil 2018/2019)
sks yang diambil (Ganjil
2018/2019)
Uang Kuliah / SKS
Uang . Pendaftaran
Iuran Kegiatan
Mahasiswa
Uang Kuliah Pokok (UKP)
Jumlah yang dibayar
semester ini
Jumlah yang belum dibayar
halaman dari 4 halaman 2
RIWAYAT PENDIDIKAN SEBELUMNYA
Tingkat Nama Sekolah Kota/ Tempat Lulus Tahun
NEM
Jumlah Nilai
Jumlah mata
pelajaran
SD
SLTP
SLTA
AKTIVITAS ORGANISASI DI KAMPUS *
Nama Organisasi Nama Kegiatan Jabatan Tahun Akademik
*) Pemohon Lama hanya kegiatan pada semester terakhir
Biaya Hidup dan Pendidikan ditanggung oleh orang tua / Saudara Kandung/ Wali/ Lain-lain **)
KETERANGAN MENGENAI ORANG TUA
Nama Lengkap Ayah Ibu
Status Perkawinan Menikah/ Cerai/ Meninggal ) Menikah/ Cerai/ Meninggal )
Alamat Lengkap
Kode Pos : Kode Pos :
No. Telpon/ HP
Usia
Agama
Pekerjaan & Jabatan ****)
Instansi/ Perusahaan
Alamat Lengkap Kantor & Telp.
Telpon :
Telpon :
Pendidikan
Penghasilan per bulan (rata-rata)
Penghasilan Tambahan *****)
JUMLAH ANGGOTA KELUARGA (Kakak dan Adik Termasuk Diri Sendiri) #
No Nama Usia Pendidikan & Nama Sekolah
Pekerjaan/ Jabatan
Nama Kontor/ Tempat Bekerja
1
2
3
4
5
# Beri tanda ‘ * ’ bagi anggota keluarga yang masih dibiayai orang tua
halaman dari 4 halaman 3
RINCIAN ANGGARAN PENDAPATAN & BELANJA BULANAN KELUARGA
Kepala Keluarga
Banyak Anggota Keluarga yang masih tanggungan
Penerimaan/Penghasilan (nett) – sebutkan -
1)
2)
3)
4)
5)
TOTAL Rp
Anggaran pengeluaran –sebutkan semua item
1)
2)
3)
4)
5)
6)
7)
8)
9)
10)
11)
12)
13)
14)
15)
TOTAL Rp
Jakarta , ………., 2018 Kepala Keluarga yang membuat pernyataan (.......................................) KETERANGAN MENGENAI Wali/ Saudara Kandung/ Lain-lain (yang membiayai studi pemohon)
Nama Lengkap
hubungan dengan wali
Alamat Lengkap Kode Pos :
No. Telpon/ HP
Usia
Agama
Pekerjaan & Jabatan ***)
Instansi/ Perusahaan
Alamat Lengkap Kantor.
Telp
Pendidikan
Penghasilan perbulan (rata-rata)
Penghasilan Tambahan ****)
**) Coret yang tidak perlu ***) Bila pensiun, dibuktikan dengan surat pensiun ****) Penghasilan tambahan adalah penghasilan di luar gaji (untuk pegawai) atau penghasilan sampingan
halaman dari 4 halaman 4
SAUDARA KANDUNG YANG SEDANG MENERIMA BEASISWA
Nama
Pendidikan & Nama Sekolah
Instansi Pemberi Beasiswa
MENERIMA BEASISWA
Mulai Tahun Akad
Smtr Selesai Tahun Akad
Smtr
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA :
1. Saya telah membaca dan memahami PERATURAN BEASISWA YAYASAN ALUMNI FAKULTAS TEKNIK UNIKA ATMA JAYA dan bersedia mematuhi peraturan tersebut .
2. Keterangan di atas saya isi dengan jujur, benar dan lengkap. 3. Saya bersedia mengikuti dan membantu semua kegiatan – kegiatan yang dilakukan oleh alumni. 4. Bila dikemudian hari ternyata keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia beasiswa saya
dihentikan. 5. Nomor rek BCA ....................................................................
atas nama .....................................................................
Kantor cabang ....................................................................
Jakarta, ..................................2018. Pemohon, (___________________________) Tanda Tangan dan Nama Jelas
Mengetahui, Orang Tua/ Wali, Penasehat akademik, (____________________________) (___________________________)
Nama Jelas Nama Jelas