halaman dari 4 halaman 1

FORMULIR PERMOHONAN BEASISWA YAYASAN ALUMNI FAKULTAS TEKNIK UNIKA ATMA JAYA SEMESTER GANJIL TA 2018/2019

(Harap diisi dengan : Tulisan Tangan, Huruf Cetak, Lengkap Tanpa Singkatan, Menggunakan Tinta Hitam) Petunjuk :

a. Formulir permohonan ini hendaknya diisi oleh pemohon sebelum mengadakan wawancara dengan Tim Kantor Beasiswa Atma Jaya.

b. Pemohon hendaknya mengisi formulir ini dengan jelas, lengkap dan sesuai kenyataan. Formulir terisi harus diketahui oleh Orang Tua/ Wali, Penasehat Akademik, dan dilampirkan surat keterangan/ rekomendasi dari Pastor Paroki/ Pimpinan Gereja / pimpinan agama setempat sesuai dengan agama yang dianut atau Ketua RT .

c. Formulir terisi beserta persyaratan lainnya diserahkan kepada Sekretariat Kantor Beasiswa Unika Atma Jaya di dalam map pada waktu yang dijadwalkan.

- Map warna MERAH bagi pemohon LAMA - Map warna BIRU bagi pemohon BARU

Saya yang bertandatangan di bawah ini, dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Beasiswa Yayasan Alumni FT Atma Jaya. Untuk bahan pertimbangan saya sampaikan keterangan dan pernyataan di bawah ini.

Nama Lengkap/ Nama Kecil

Pasphoto 3 x 4

Laki-laki Perempuan

N.I.M

No. KTP

Agama/ Kepercayaan

Tempat/ Tangal Lahir Status

Lajang

Menikah

Alamat tempat tinggal sekarang Kode Pos : Telepon Rumah:

Tempat Tinggal Sekarang

Milik Orang Tua/ Wali

HP :

Sewa/ Indekost/ asrama

Alamat Tetap (sesuai KTP)

Kode Pos :

Telepon : Rumah Sendiri

Status beasiswa

Lama Baru

Sejak Semester (bagi peserta lama)

Tahun Akademik

Riwayat Prestasi Akademik

Semester Ganjil 2017/2018

Semester Genap 2017/2018

IPS

IPK

Total sks yang sudah diambil

Beban sks yang diambil sekarang (Semester Ganjil 2018/2019)

sks yang diambil (Ganjil

2018/2019)

Uang Kuliah / SKS

Uang . Pendaftaran

Iuran Kegiatan

Mahasiswa

Uang Kuliah Pokok (UKP)

Jumlah yang dibayar

semester ini

Jumlah yang belum dibayar

halaman dari 4 halaman 2

RIWAYAT PENDIDIKAN SEBELUMNYA

Tingkat Nama Sekolah Kota/ Tempat Lulus Tahun

NEM

Jumlah Nilai

Jumlah mata

pelajaran

SD

SLTP

SLTA

AKTIVITAS ORGANISASI DI KAMPUS *

Nama Organisasi Nama Kegiatan Jabatan Tahun Akademik

*) Pemohon Lama hanya kegiatan pada semester terakhir

Biaya Hidup dan Pendidikan ditanggung oleh orang tua / Saudara Kandung/ Wali/ Lain-lain **)

KETERANGAN MENGENAI ORANG TUA

Nama Lengkap Ayah Ibu

Status Perkawinan Menikah/ Cerai/ Meninggal ) Menikah/ Cerai/ Meninggal )

Alamat Lengkap

Kode Pos : Kode Pos :

No. Telpon/ HP

Usia

Agama

Pekerjaan & Jabatan ****)

Instansi/ Perusahaan

Alamat Lengkap Kantor & Telp.

Telpon :

Telpon :

Pendidikan

Penghasilan per bulan (rata-rata)

Penghasilan Tambahan *****)

JUMLAH ANGGOTA KELUARGA (Kakak dan Adik Termasuk Diri Sendiri) #

No Nama Usia Pendidikan & Nama Sekolah

Pekerjaan/ Jabatan

Nama Kontor/ Tempat Bekerja

1

2

3

4

5

# Beri tanda ‘ * ’ bagi anggota keluarga yang masih dibiayai orang tua

halaman dari 4 halaman 3

RINCIAN ANGGARAN PENDAPATAN & BELANJA BULANAN KELUARGA

Kepala Keluarga

Banyak Anggota Keluarga yang masih tanggungan

Penerimaan/Penghasilan (nett) – sebutkan -

1)

2)

3)

4)

5)

TOTAL Rp

Anggaran pengeluaran –sebutkan semua item

1)

2)

3)

4)

5)

6)

7)

8)

9)

10)

11)

12)

13)

14)

15)

TOTAL Rp

Jakarta , ………., 2018 Kepala Keluarga yang membuat pernyataan (.......................................) KETERANGAN MENGENAI Wali/ Saudara Kandung/ Lain-lain (yang membiayai studi pemohon)

Nama Lengkap

hubungan dengan wali

Alamat Lengkap Kode Pos :

No. Telpon/ HP

Usia

Agama

Pekerjaan & Jabatan ***)

Instansi/ Perusahaan

Alamat Lengkap Kantor.

Telp

Pendidikan

Penghasilan perbulan (rata-rata)

Penghasilan Tambahan ****)

**) Coret yang tidak perlu ***) Bila pensiun, dibuktikan dengan surat pensiun ****) Penghasilan tambahan adalah penghasilan di luar gaji (untuk pegawai) atau penghasilan sampingan

halaman dari 4 halaman 4

SAUDARA KANDUNG YANG SEDANG MENERIMA BEASISWA

Nama

Pendidikan & Nama Sekolah

Instansi Pemberi Beasiswa

MENERIMA BEASISWA

Mulai Tahun Akad

Smtr Selesai Tahun Akad

Smtr

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA :

1. Saya telah membaca dan memahami PERATURAN BEASISWA YAYASAN ALUMNI FAKULTAS TEKNIK UNIKA ATMA JAYA dan bersedia mematuhi peraturan tersebut .

2. Keterangan di atas saya isi dengan jujur, benar dan lengkap. 3. Saya bersedia mengikuti dan membantu semua kegiatan – kegiatan yang dilakukan oleh alumni. 4. Bila dikemudian hari ternyata keterangan yang saya berikan ini tidak benar, maka saya bersedia beasiswa saya

dihentikan. 5. Nomor rek BCA ....................................................................

atas nama .....................................................................

Kantor cabang ....................................................................

Jakarta, ..................................2018. Pemohon, (___________________________) Tanda Tangan dan Nama Jelas

Mengetahui, Orang Tua/ Wali, Penasehat akademik, (____________________________) (___________________________)

Nama Jelas Nama Jelas