Nomor KTP/ KITAS
Tempat Dikeluarkan
Nomor Telepon Rumah
Nomor Telepon Seluler
Berlaku Hingga
IS Islam
BD BudhaIsi denganpilihan kode
KK Katolik HD HinduKP Kristen Protestan
Tempat Lahir
Tanggal Lahir Jenis Kelamin L P
Agama
Ahli WarisHubungan/Relasi
1 Istri2 Suami3 Anak Laki-laki
4 Anak Perempuan5 Orang tua6 Lainnya
Tempat Lahir Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) L PNamaIsi dengan pilihan angka
Jadikan sebagai alamat Surat Menyurat
Alamat Kantor/Tempat UsahaKantor
Provinsi
Kode Pos
Pernyataan PesertaDengan ini saya menyatakan bahwa :1. Data yang ada pada formulir aplikasi ini adalah benar.2. Telah memahami bahwa produk Mandiri DPLK bukan merupakan produk Bank, oleh karenanya tidak dijamin oleh Pemerintah.3. Keikutsertaan saya dalam Mandiri DPLK, termasuk pilihan paket investasinya merupakan keputusan dan tanggung jawab saya sepenuhnya dan oleh karenanya dengan ini saya membebaskan
Bank/Mandiri DPLK dari segala tuntutan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun terkait hal tersebut.4. Dengan menandatangani Formulir Aplikasi Pengkinian Data Kepesertaan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan menjadi satu kesatuan, dengan ini saya menyetujui dan tunduk pada
syarat syarat umum kepesertaan dan ketentuan yang berlaku pada Mandiri DPLK.
Mandiri DPLK mempunyai hak untuk menerima atau menolak permohonan Anda tanpa menyebutkan alasan-alasannya. Terima kasih atas kepercayaan Anda pada Mandiri DPLK.
Lembar 1 untuk Mandiri DPLK | Lembar 2 untuk Nasabah
Mandiri DPLK terdaftar dan diawasi
Petugas Cabang/DPLK Peserta
Materai Rp.6.000,-
MENARA MANDIRI II LT. 26Jl. Jend. Sudirman Kav. 54 - 55Jakarta 12190
Telp : (021) 52997797 website : https://dplk.bankmandiri.co.idemail : [email protected] : (021) 5263805
Mandiri DPLKFormulir Pengkinian Data Kepesertaan
*Mohon Diisi Dengan Huruf Kapital
Peg. Swasta
PNS/BUMN
TNI/Polri Ibu Rumah Tangga
Wiraswasta Lainnya :
Data dan StatusPekerjaan
Pekerjaan Sekarang
(Tgl/Bln/Thn) tanpa pemisah
(Tgl/Bln/Thn) tanpa pemisah
KewarganegaraanWNI WNA
Penghasilan Rata-Rata Pertahun
KH Kong Hu Cu
LA Lainnya
5. Saya lampirkan fotokopi KTP/KITAS dan NPWP yang masih berlaku serta fotokopi buku tabungan.
(Wajib diisi)
Seumur Hidup
Data Peserta
Mohon diisi dengan huruf cetak dan berikan tanda ( ) sesuai pilihan
> Rp 50 juta - Rp 100 juta
> Rp 10 juta - Rp 50 juta > Rp 100 juta
< Rp 10 juta
Kepesertaan Individu Kepesertaan Group/Perusahaan
Nama Lengkap
Status Pernikahan
NPWP(Diisi tanpa tanda baca)
Nama Ibu Kandung
Alamat Email(Wajib diisi)
Tanggal Mulai Bekerja
(Tgl/Bln/Thn) tanpa pemisah
Nama Perusahaan(Untuk Peserta Perusahaan)
NIK Peserta(Untuk peserta Perusahaan)
1. Tidak Menikah2. Menikah
3. CeraiIsi denganpilihan Angka
Kode Pos
Provinsi
Kota
Kota
Kode Program Nomor DPLK
Alamat Rumah sesuai KTP/KITAS
Jadikan sebagai alamat Surat MenyuratTujuan PembukaanRekening
Tetap
Paruh Waktu
Kontrak
Lainnya :
Honorer
Tempat Tanggal
FMD 006
Sumber Dana Gaji Hasil Uang Perusahaan