Nomor KTP/ KITAS

Tempat Dikeluarkan

Nomor Telepon Rumah

Nomor Telepon Seluler

Berlaku Hingga

IS Islam

BD BudhaIsi denganpilihan kode

KK Katolik HD HinduKP Kristen Protestan

Tempat Lahir

Tanggal Lahir Jenis Kelamin L P

Agama

Ahli WarisHubungan/Relasi

1 Istri2 Suami3 Anak Laki-laki

4 Anak Perempuan5 Orang tua6 Lainnya

Tempat Lahir Tanggal Lahir (Tgl/Bln/Thn) L PNamaIsi dengan pilihan angka

Jadikan sebagai alamat Surat Menyurat

Alamat Kantor/Tempat UsahaKantor

Provinsi

Kode Pos

Pernyataan PesertaDengan ini saya menyatakan bahwa :1. Data yang ada pada formulir aplikasi ini adalah benar.2. Telah memahami bahwa produk Mandiri DPLK bukan merupakan produk Bank, oleh karenanya tidak dijamin oleh Pemerintah.3. Keikutsertaan saya dalam Mandiri DPLK, termasuk pilihan paket investasinya merupakan keputusan dan tanggung jawab saya sepenuhnya dan oleh karenanya dengan ini saya membebaskan

Bank/Mandiri DPLK dari segala tuntutan dalam bentuk apapun dan dari pihak manapun terkait hal tersebut.4. Dengan menandatangani Formulir Aplikasi Pengkinian Data Kepesertaan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dan menjadi satu kesatuan, dengan ini saya menyetujui dan tunduk pada

syarat syarat umum kepesertaan dan ketentuan yang berlaku pada Mandiri DPLK.

Mandiri DPLK mempunyai hak untuk menerima atau menolak permohonan Anda tanpa menyebutkan alasan-alasannya. Terima kasih atas kepercayaan Anda pada Mandiri DPLK.

Lembar 1 untuk Mandiri DPLK | Lembar 2 untuk Nasabah

Mandiri DPLK terdaftar dan diawasi

Petugas Cabang/DPLK Peserta

Materai Rp.6.000,-

MENARA MANDIRI II LT. 26Jl. Jend. Sudirman Kav. 54 - 55Jakarta 12190

Telp : (021) 52997797 website : https://dplk.bankmandiri.co.idemail : dplk@bankmandiri.co.idFacs : (021) 5263805

Mandiri DPLKFormulir Pengkinian Data Kepesertaan

*Mohon Diisi Dengan Huruf Kapital

Peg. Swasta

PNS/BUMN

TNI/Polri Ibu Rumah Tangga

Wiraswasta Lainnya :

Data dan StatusPekerjaan

Pekerjaan Sekarang

(Tgl/Bln/Thn) tanpa pemisah

(Tgl/Bln/Thn) tanpa pemisah

KewarganegaraanWNI WNA

Penghasilan Rata-Rata Pertahun

KH Kong Hu Cu

LA Lainnya

5. Saya lampirkan fotokopi KTP/KITAS dan NPWP yang masih berlaku serta fotokopi buku tabungan.

(Wajib diisi)

Seumur Hidup

Data Peserta

Mohon diisi dengan huruf cetak dan berikan tanda ( ) sesuai pilihan

> Rp 50 juta - Rp 100 juta

> Rp 10 juta - Rp 50 juta > Rp 100 juta

< Rp 10 juta

Kepesertaan Individu Kepesertaan Group/Perusahaan

Nama Lengkap

Status Pernikahan

NPWP(Diisi tanpa tanda baca)

Nama Ibu Kandung

Alamat Email(Wajib diisi)

Tanggal Mulai Bekerja

(Tgl/Bln/Thn) tanpa pemisah

Nama Perusahaan(Untuk Peserta Perusahaan)

NIK Peserta(Untuk peserta Perusahaan)

1. Tidak Menikah2. Menikah

3. CeraiIsi denganpilihan Angka

Kode Pos

Provinsi

Kota

Kota

Kode Program Nomor DPLK

Alamat Rumah sesuai KTP/KITAS

Jadikan sebagai alamat Surat MenyuratTujuan PembukaanRekening

Tetap

Paruh Waktu

Kontrak

Lainnya :

Honorer

Tempat Tanggal

FMD 006

Sumber Dana Gaji Hasil Uang Perusahaan