FORMULIR PENDAFTARAN

Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru

Ma'had Darussalam Al IslamiJl. Wisata Utama No.1 Perumahan Kota Wisata - Cibubur 16968 Telp. 021 84932440

Pendaftaran : 1 Utusan Lembaga 2. Pribadi

Nama Lengkap :

Tempat/Tgl Lahir :

Nama Orang Tua : Bapak

Ibu

Alamat Lengkap

(tempat tinggal)

Telp Kode Pos

Email

Asal Sekolah

Nama sekolah, Lokasi/kabupaten)

JENIS KELENGKAPAN BERKAS

1 Foto ukuran 3×2 sebanyak 3 lembar

2 Fotocopy KTP 1 lembar

3 Fotocopy Kartu keluarga (KK ) 1 lembar

4 Surat keterangan sehat dari rumah sakit setempat

5 Surat izin orang tua

6 Surat Rekomendasu dari Lembaga atau Tokoh

7 Surat pernyataan siap tidak menikah selama mengikuti program

8 Surat Kesepakatan

9 Surat Keterangan Kelakuan Baik dari kepolisian setempat

Bogor, ………………………….........................

( .................................................... ) ( .................................................... )

Calon MahasantriPetugas Pendaftaran

FORMULIR PENDAFTARAN

بسم هللا الرحمن الرحيم

Foto 4 x 6