formulir pendaftaran - darussalam.id · formulir pendaftaran seleksi penerimaan mahasiswa baru...
TRANSCRIPT
FORMULIR PENDAFTARAN
Seleksi Penerimaan Mahasiswa Baru
Ma'had Darussalam Al IslamiJl. Wisata Utama No.1 Perumahan Kota Wisata - Cibubur 16968 Telp. 021 84932440
Pendaftaran : 1 Utusan Lembaga 2. Pribadi
Nama Lengkap :
Tempat/Tgl Lahir :
Nama Orang Tua : Bapak
Ibu
Alamat Lengkap
(tempat tinggal)
Telp Kode Pos
Asal Sekolah
Nama sekolah, Lokasi/kabupaten)
JENIS KELENGKAPAN BERKAS
1 Foto ukuran 3×2 sebanyak 3 lembar
2 Fotocopy KTP 1 lembar
3 Fotocopy Kartu keluarga (KK ) 1 lembar
4 Surat keterangan sehat dari rumah sakit setempat
5 Surat izin orang tua
6 Surat Rekomendasu dari Lembaga atau Tokoh
7 Surat pernyataan siap tidak menikah selama mengikuti program
8 Surat Kesepakatan
9 Surat Keterangan Kelakuan Baik dari kepolisian setempat
Bogor, ………………………….........................
( .................................................... ) ( .................................................... )
Calon MahasantriPetugas Pendaftaran
FORMULIR PENDAFTARAN
بسم هللا الرحمن الرحيم
Foto 4 x 6