FORMULIR PENDAFTARAN COASTAL PHOTOGRAPHY PLANOPOLISPesisir dalam Lensa

DATA PESERTA

Nama : Tempat / Tanggal Lahir : No. HP / Email :Pekerjaan : Pelajar / Mahasiswa / Umum)* Alamat Rumah :Lokasi Objek Foto :

Caption Foto : (Maks. 20 kata) LAMPIRAN

1) Foto/scan bukti pembayaran registrasi (.jpeg)2) Fotokopi kartu identitas (KTP / KTM / Kartu Pelajar / SIM)

*) Coret yang tidak perlu

Nama Peserta,

(..................................................)