7/21/2019 FORMULIR PENDAFTARAN

http://slidepdf.com/reader/full/formulir-pendaftaran-56d976e9be788 1/1

FORMULIR PENDAFTARAN

LOMBA HARI GIZI & PEKAN SARAPAN NASIONAL 2015

a.

 b.

 Nama Lengkap

Perlombaan

: INTAN NEVIANITA

: LOMBA ESAI

c. Jumlah Kara : ! B"A#

$. Alama%

& Ko%a

: JL. 'I PANJAITAN L(g. 'A("("#AMA NO ))

: PALEMBAN*.

e.

& Ko$e Po+

 No. Telp,#P

: -)//

: 0))0)-)1

2.

g.

Alama% e&ma3l

S%a%u+

: 3n%anne43an3%a5ahoo.com

6L3ngkar3 +alah +a%u7 : !. Pela8ar 

). Mahasiswa

-. "mum

2. A+al In+%3%u+3 : POLITEKNIK NE*E(I S(I9IJAA

S aa mena%akan bah;a +aa bermak+u$ un%uk men$a2%arkan $3r3 $alam lomba #ar3

*3<3 = Pekan Sarapan Na+3onal )!> 3n3. Saa ber+e$3a mema%uh3 +emua pera%uran

$alam lomba #ar3 *3<3 = Pekan Sarapan Na+3onal )!>. In2orma+3 $alam pen$a2%aran

3n3 +aa 3+3 $engan +ebenar&benarna.

PALEMBANG, 11

FEBRUARI 2015

INTAN NEVIANITA