HIMPUNAN MAHASISWA MUSLIM KEDOKTERAN (HMMK)BADAN EKSEKUTIF MAHASISWA

JURUSAN KEDOKTERANFAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS JENDRAL SOEDIRMANRSUD MargonoSoekarjoJl.Dr.Gumbreg No.1, Telp.(0281) 641522

FORM PEMINJAMAN BARANG

Nama Peminjam : ................................................................................................

No. Hp : ................................................................................................

Nama Organisasi : ................................................................................................

Nama Kegiatan : ................................................................................................

Tanggal Peminjaman : ................................................................................................

Durasi Peminjaman : ................................................................................................

Tanggal & Waktu Pengembalian : ................................................................................................

(Tanggal, Jam pengembalian)

NO NAMA BARANGSPESIFIKASI

(Warna, jumlah, bentuk, dll.)

KETERANGAN

Purwokerto,...........................2014

Mengetahui,PJ Peminjaman Barang

(................................................)

Hormat Kami,Peminjam

(...................................................)

Keterangan:Data harus diisi lengkap

Sekretariat :Masjid Ibnu Sina Kampus FK Unsoed RSUD Prof. Dr. Margono SoekarjoJalan Dr. Gumbreg no.1 PurwokertoTelp.(0281) 7607771-7607772 Fax (0281)631208