FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MADRASAH TSANAWIYAH 1 ANNUQAYAHGULUK-GULUK, SUMENEP, MADURA

TAHUN PELAJARAN 2009/2010

Tulislah dengan menggunakan huruf besar/kapital/cetakA. SISWA

01. N a m a :

02. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

03. Tempat Tanggal Lahir :

04. Anak ke- : Satu Dua Tiga ………………….

05. Jumlah Saudara : a. Kandung : …… bersaudara b. Tiri : …… bersaudara

06. Alamat Siswa : a. Rumah :

b. Pondok :

B. ORANG TUA

07. N a m a : a. Ayah :

b. I b u :

08. Pendidikan : a. Ayah : SD MI SMP MTS SMA MA ……..

b. I b u : SD MI SMP MTS SMA MA ……...

09. Pekerjaan : a. Ayah : Tani Dagang Nelayan PNS ……………

b. I b u : Tani Dagang Nelayan PNS ……………

10. Agama : a. Ayah : Islam Kristen Katolik Hindu ………….…...

b. I b u : Islam Kristen Katolik Hindu ………............

11. Alamat :

12. Telpon : (………) ……………………………………………….…………….

13. Nama Wali :

14. Pekerjaan Wali : Tani Dagang Nelayan PNS ……………………

15. Agama Wali : Islam Kristen Katolik Hindu ...…………….…...

16. Alamat Wali :

C. MASUK MADRASAH INI :

17. Asal Sekolah/Madrasah : SDN MI MTS/SLTP *

18. Pada Tanggal : ** * *Diterima di kelas : …… (……….)

19. Surat Pindah : Nomor : ………………………………….. Tanggal ……………….

20. No. Induk Sekolah Asal :

21. Tahun IJAZAH :

D. LAMPIRAN-LAMPIRAN :

22. Foto Copy IJAZAH terakhir satu lembar

23. Foto Copy SKHU/SKL satu lembar

24. Foto Copy Rapor Kelas VI Semester II satu lembar.

Guluk-guluk, ……… …… ………2009

Pemohon,

Keterangan :* Diisi dengan nama lembaga asal.** Diisi oleh panitia Tanda Tangan : …………………………

N a m a : ……………………………

FORMULIR PENDAFTARAN SISWA BARU

MADRASAH TSANAWIYAH 1 ANNUQAYAHGULUK-GULUK, SUMENEP, MADURA

TAHUN PELAJARAN 2008/2009

C. SISWA

01. N a m a :

02. Jenis Kelamin : Laki-laki Perempuan

03. Tempat Tanggal Lahir :

04. Anak ke- : Pertama dua tiga …………………….

05. Jumlah Saudara : a. Kandung : …… orang b. Tiri : …… orang

06. Alamat Siswa : a. Rumah :

b. Pondok :

D. ORANG TUA

07. N a m a : a. Ayah :

b. I b u :

08. Pendidikan : a. Ayah : SD MI SLTP MTS SMA MA ……..

b. I b u : SD MI SLTP MTS SMA MA ……...

09. Pekerjaan : a. Ayah : Tani Dagang Nelayan PNS ……………

b. I b u : Tani Dagang Nelayan PNS ……………

10. Agama : a. Ayah : Islam Kristen Katolik Hindu ………….…...

b. I b u : Islam Kristen Katolik Hindu ………............

11. Alamat :

12. Telpon : (………) ……………………………………………….…………….

13. Nama Wali :

14. Pekerjaan Wali : Tani Dagang Nelayan PNS ……………………

15. Agama Wali : Islam Kristen Katolik Hindu ...…………….…...

16. Alamat Wali :

C. MASUK MADRASAH INI :

17. Asal Sekolah/Madrasah : SDN MI MTS/SLTP *

18. Pada Tanggal : ** * *Diterima di kelas : …… (……….)

19. Surat Pindah : Nomor : ………………………………….. Tanggal ……………….

20. No. Induk Sekolah Asal :

21. Tahun STTB :

D. LAMPIRAN-LAMPIRAN :

22. Foto Copy STTB terakhir satu lembar

23. Foto Copy STK satu lembar

24. Foto Copy Rapor Kelas VI Semester II satu lembar.

Guluk-guluk, ……… …… ………2009

Pemohon,

Keterangan : Isian menggunakan hurup cetak* Diisi dengan nama lembaga asal.** Diisi oleh panitia Tanda Tangan : …………………………

N a m a : ……………………………