FORMULIR KEANGGOTAANAIRA ATLANTIS PUBLISHING For ALIRAN PUISI BARU
Nama Lengkap :Nama Pena :Tempat dan Tanggal Lahir
:
Agama :Jenis Kelamin :Alamat/Kode Pos :
Motto :
Telepon (Handphone) :BlackBerry Messenger :Email :Facebook :Twitter :Blog/Website :
Tujuan bergabung:
Saya yang bertanda tangan di bawah ini, menyatakan bahwa data yang tertulis di dalam formulir keanggotaan ini adalah benar adanya.
………….., ….. ……... 2015
dto
Sekretariat: Jalan Pulau Sangiang Nomor 53A, RT. 1/2 Kelurahan Sukarame Kota Bandar Lampung, Kode Pos 35131FB: www.facebook.com/groups/AiraAtlantisPublishing/ Email: [email protected]/ Blog: airaatlantis.blogspot.com/Twitter: @AA_Publishing Handphone: 085768486608
(………………………)
Sekretariat: Jalan Pulau Sangiang Nomor 53A, RT. 1/2 Kelurahan Sukarame Kota Bandar Lampung, Kode Pos 35131FB: www.facebook.com/groups/AiraAtlantisPublishing/ Email: [email protected]/ Blog: airaatlantis.blogspot.com/Twitter: @AA_Publishing Handphone: 085768486608
