FORM : BS23 DIISI OLEH PANITIA

No Berkas

Eksak Non Eksak

Tanggal masuk Berkas - -

Mohon diisi dengan huruf cetak dan diberi tanda ( V ) pada pilihan

Jenjang Pendidikan Yang Diikuti Saat ini : S2 S3 :

: Nama PTN/PTS :

Jurusan/Prodi : Provinsi :

Semester : Kota :

IPK : , Skala 4.00 * Luar Negeri Negara :

Pernah Mendapatkan bantuan Beasiswa dari sumber lain selama melaksanakan studi yang diikuti saat ini:

Ya Tidak

Jika Ya Jelaskan :

Tahun Terima : Nominal

Nama Lengkap (Sesuai tanda pengenal) : Golongan Darah : A B AB O

Pekerjaan : PNS NON PNS

Nama alias : Jelaskan : Guru Mahasiswa

No KTP : Dosen Wira Usaha

Berlaku s/d : - - TNI/ POLRI Kary. Swasta

Seumur hidup STRUKTURAL Tenaga Honorer

No MAHASISWA Profesional Lainnya ________________________Alamat (Sesuai tanda pengenal ) : NIP (Bagi PNS)

Nama kantor/Perusahaan tempat bekerja :

Jabatan :

Kota : Alamat kantor/Perusahaan tempat bekerja :

Provinsi :

Negara :

Kode Pos : Kab/Kota :

No. Telepon : -

No. Fax : - Pendidikan Terakhir : : S1 S2

No. HP : Tahun Tamat :

Alamat E-mail : Jurusan/Prodi :

Alamat Kontrakan/ Kost Bila ada :

Nama PTN/PTS :

Provinsi :

Kota :

Kota : Negara :

Kode Pos :

IPK PENDIDIKAN TERAKHIR : , Skala 4.00

Jenis Kelamin :: Laki-laki Perempuan : * Luar Negeri

Status Pernikahan : Lajang Menikah

Janda/Duda Nama Nasabah :

Tempat Lahir : Nama Bank :

Tanggal Lahir : - - Cabang ;

Agama : Islam Protestan No. Rekening :

Katolik Hindu

Budha Kong Hu Chu Tempelkan Pas Photo Warna

6

FORMULIR BIODATA DAN PERNYATAAN PEMOHON BANTUAN BEASISWA

Fakultas

DATA PENDIDIKAN TERAKHIR

Tahun Masuk

PEMERINTAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2013

Fakultas

BIODATA PEMOHON

DATA NAMA DAN NOMOR REKENING BANK

Tanda Tangan & Nama Jelas

______________, ________________________2013

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SEMUA INFORMASI YANG SAYA BERIKAN DALAMFORMULIR INI ADALAH BENAR DAN PADA SAAT PENANDATANGANAN FORMULIR INI SAYAMASIH DALAM PROSES PERKULIAHAN/BELUM DIWISUDA, KARENANYA SAYA BERSEDIAMENERIMA SANKSI DALAM BENTUK APAPUN DIKEMUDIAN HARI JIKA TERNYATA INFORMASITERSEBUT TERBUKTI TIDAK BENAR DAN BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN YANGTELAH DITETAPKAN OLEH PANITIA SELEKSI BEASISWA PEMDA PROVINSI JAMBI.

Tuliskan pernyataan di atas dengan tulisan tangan dan huruf cetak............................................................................................................................. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ............

MateraiRp. 6.000

3 x 4

Nama Ayah : Pekerjaan : PNS NON PNS

: Jelaskan : Guru Mahasiswa

Tanggal Lahir : - - Dosen Wira Usaha

Agama : Islam Budha Hindu TNI/ POLRI Kary. Swasta

Katolik Protestan Kong Hu Chu STRUKTURAL Tenag Honorer

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/Sederajat S1 Profesional Lainnya ________________________

Akademi/Diploma S2 S3

Lainnya

Nama Ibu : Pekerjaan : PNS NON PNS

: Jelaskan : Guru Mahasiswa

Tanggal Lahir : - - Dosen Wira Usaha

Agama : Islam Budha Hindu TNI/ POLRI Kary. Swasta

Katolik Protestan Kong Hu Chu STRUKTURAL Tenag Honorer

Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/Sederajat S1 Profesional Lainnya ________________________

Akademi/Diploma S2 S3 Lainnya

Alamat Orang tua

Kota :

Provinsi :

Negara :

Kode Pos :

No. Telepon : -

No. Fax : -

No. HP :

RENCANA PENELITIAN TESIS/ DISERTASI

(Uraikan synopsis rencana penelitian Tesis/ Disertasi yang akan dilakukan (research interest ), yang berisikan topik/judul, latar belakang, manfaat penelitian tersebut dan garis besar

metode yang akan dilakukan).

Demikianlah, dan dengan ini kami nyatakan bahwa kami akanmematuhi ketentuan yang berlaku

__________________________, ______________2013

Tanda Tangan & Nama Jelas

INFORMASI AKADEMIS

BIODATA ORANG TUA PEMOHON

Tempat Lahir

Tempat Lahir

DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SEMUA INFORMASI YANG SAYA BERIKAN DALAMFORMULIR INI ADALAH BENAR DAN PADA SAAT PENANDATANGANAN FORMULIR INI SAYAMASIH DALAM PROSES PERKULIAHAN/BELUM DIWISUDA, KARENANYA SAYA BERSEDIAMENERIMA SANKSI DALAM BENTUK APAPUN DIKEMUDIAN HARI JIKA TERNYATA INFORMASITERSEBUT TERBUKTI TIDAK BENAR DAN BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN YANGTELAH DITETAPKAN OLEH PANITIA SELEKSI BEASISWA PEMDA PROVINSI JAMBI.

Tuliskan pernyataan di atas dengan tulisan tangan dan huruf cetak............................................................................................................................. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ............

MateraiRp. 6.000

3 x 4