formulir beasiswa pemda bs23
DESCRIPTION
Formulir Beasiswa Pemda BS23TRANSCRIPT
FORM : BS23 DIISI OLEH PANITIA
No Berkas
Eksak Non Eksak
Tanggal masuk Berkas - -
Mohon diisi dengan huruf cetak dan diberi tanda ( V ) pada pilihan
Jenjang Pendidikan Yang Diikuti Saat ini : S2 S3 :
: Nama PTN/PTS :
Jurusan/Prodi : Provinsi :
Semester : Kota :
IPK : , Skala 4.00 * Luar Negeri Negara :
Pernah Mendapatkan bantuan Beasiswa dari sumber lain selama melaksanakan studi yang diikuti saat ini:
Ya Tidak
Jika Ya Jelaskan :
Tahun Terima : Nominal
Nama Lengkap (Sesuai tanda pengenal) : Golongan Darah : A B AB O
Pekerjaan : PNS NON PNS
Nama alias : Jelaskan : Guru Mahasiswa
No KTP : Dosen Wira Usaha
Berlaku s/d : - - TNI/ POLRI Kary. Swasta
Seumur hidup STRUKTURAL Tenaga Honorer
No MAHASISWA Profesional Lainnya ________________________Alamat (Sesuai tanda pengenal ) : NIP (Bagi PNS)
Nama kantor/Perusahaan tempat bekerja :
Jabatan :
Kota : Alamat kantor/Perusahaan tempat bekerja :
Provinsi :
Negara :
Kode Pos : Kab/Kota :
No. Telepon : -
No. Fax : - Pendidikan Terakhir : : S1 S2
No. HP : Tahun Tamat :
Alamat E-mail : Jurusan/Prodi :
Alamat Kontrakan/ Kost Bila ada :
Nama PTN/PTS :
Provinsi :
Kota :
Kota : Negara :
Kode Pos :
IPK PENDIDIKAN TERAKHIR : , Skala 4.00
Jenis Kelamin :: Laki-laki Perempuan : * Luar Negeri
Status Pernikahan : Lajang Menikah
Janda/Duda Nama Nasabah :
Tempat Lahir : Nama Bank :
Tanggal Lahir : - - Cabang ;
Agama : Islam Protestan No. Rekening :
Katolik Hindu
Budha Kong Hu Chu Tempelkan Pas Photo Warna
6
FORMULIR BIODATA DAN PERNYATAAN PEMOHON BANTUAN BEASISWA
Fakultas
DATA PENDIDIKAN TERAKHIR
Tahun Masuk
PEMERINTAH PROVINSI JAMBI TAHUN 2013
Fakultas
BIODATA PEMOHON
DATA NAMA DAN NOMOR REKENING BANK
Tanda Tangan & Nama Jelas
______________, ________________________2013
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SEMUA INFORMASI YANG SAYA BERIKAN DALAMFORMULIR INI ADALAH BENAR DAN PADA SAAT PENANDATANGANAN FORMULIR INI SAYAMASIH DALAM PROSES PERKULIAHAN/BELUM DIWISUDA, KARENANYA SAYA BERSEDIAMENERIMA SANKSI DALAM BENTUK APAPUN DIKEMUDIAN HARI JIKA TERNYATA INFORMASITERSEBUT TERBUKTI TIDAK BENAR DAN BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN YANGTELAH DITETAPKAN OLEH PANITIA SELEKSI BEASISWA PEMDA PROVINSI JAMBI.
Tuliskan pernyataan di atas dengan tulisan tangan dan huruf cetak............................................................................................................................. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ............
MateraiRp. 6.000
3 x 4
Nama Ayah : Pekerjaan : PNS NON PNS
: Jelaskan : Guru Mahasiswa
Tanggal Lahir : - - Dosen Wira Usaha
Agama : Islam Budha Hindu TNI/ POLRI Kary. Swasta
Katolik Protestan Kong Hu Chu STRUKTURAL Tenag Honorer
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/Sederajat S1 Profesional Lainnya ________________________
Akademi/Diploma S2 S3
Lainnya
Nama Ibu : Pekerjaan : PNS NON PNS
: Jelaskan : Guru Mahasiswa
Tanggal Lahir : - - Dosen Wira Usaha
Agama : Islam Budha Hindu TNI/ POLRI Kary. Swasta
Katolik Protestan Kong Hu Chu STRUKTURAL Tenag Honorer
Pendidikan Terakhir : SD SMP SMA/Sederajat S1 Profesional Lainnya ________________________
Akademi/Diploma S2 S3 Lainnya
Alamat Orang tua
Kota :
Provinsi :
Negara :
Kode Pos :
No. Telepon : -
No. Fax : -
No. HP :
RENCANA PENELITIAN TESIS/ DISERTASI
(Uraikan synopsis rencana penelitian Tesis/ Disertasi yang akan dilakukan (research interest ), yang berisikan topik/judul, latar belakang, manfaat penelitian tersebut dan garis besar
metode yang akan dilakukan).
Demikianlah, dan dengan ini kami nyatakan bahwa kami akanmematuhi ketentuan yang berlaku
__________________________, ______________2013
Tanda Tangan & Nama Jelas
INFORMASI AKADEMIS
BIODATA ORANG TUA PEMOHON
Tempat Lahir
Tempat Lahir
DENGAN INI SAYA MENYATAKAN BAHWA SEMUA INFORMASI YANG SAYA BERIKAN DALAMFORMULIR INI ADALAH BENAR DAN PADA SAAT PENANDATANGANAN FORMULIR INI SAYAMASIH DALAM PROSES PERKULIAHAN/BELUM DIWISUDA, KARENANYA SAYA BERSEDIAMENERIMA SANKSI DALAM BENTUK APAPUN DIKEMUDIAN HARI JIKA TERNYATA INFORMASITERSEBUT TERBUKTI TIDAK BENAR DAN BERSEDIA MENERIMA SEGALA KEPUTUSAN YANGTELAH DITETAPKAN OLEH PANITIA SELEKSI BEASISWA PEMDA PROVINSI JAMBI.
Tuliskan pernyataan di atas dengan tulisan tangan dan huruf cetak............................................................................................................................. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... .................................................................................................................................................................................................................................................................................. .................................................................................................................................................................................................................................................................................. ......................................................................................................................................... ......................................................................................................................................... ............
MateraiRp. 6.000
3 x 4