7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS .doc

1/6

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES KALTIM

JURUSAN KEPERAWATAN

Jl. Wolter Monginsidi No.3 Tel!. " #$%& ' (3&$3) *ode !os ($+%3

FORMAT PENGKAJIAN NEONATUS

Nama mahasiawa :

NIM :

RS / Ruangan :Tanggal pengkaian :

I! PENGKAJIAN

Nama "a#i :

$$ / P$ :Tgl lahi% / Usia :

Anak ke :

Nama i"u :Peke%aan :

Pen&i&ikan :

Nama a#ah :

Peke%aan :

Pen&i&ikan :

Alama' :

II! RI(A)AT KE*AMI+AN / PERSA+INAN

K,mplikasi kehamilan :

Kunungan kehamilan :Pemakaian ,"a' - ,"a'an selama hamil :

S'a'us kehamilan : &i%en.anakan / 'i&ak

+ama pe%salinan :Kala I : !! Jam

Kala II : !! JamKala III : !! Jam

Kea&aan ke'u"an :

Jenis pe%salinan :+ili'an 'ali pisa' :

Pen,l,ng pe%salinan :

7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS .doc

2/6

III! KEA0AAN $A)I SAAT +A*IR

+ahi% 'anggal :

Jam : Se1 :

Kelahi%an : Tunggal / gemelli

I2! NI+AI APGAR 3! APGAR S4ORE

)ang &inilaiNI+AI

5 3 6

F%ekwensi an'ung

Usaha napas

T,nus ,','

(a%na kuli'

Reaksi 'e%ha&ap %angsang

Jumlah / nilai: 37 :

87 :Tin&akan Resusi'asi :

Plasen'a : $e%a'!! Tali Pusa' : Panang !

Uku%an !!! Jumlah Pem"uluh &a%ah !!Kelainan

2! PENGKAJIAN FISIK

Umu%!*a%i!Jam!!$e%a' $a&an :

Panang "a&an :

+ingka% Kepala :+ingka% 0a&a :

+ingka% Pe%u' :3! Kepala

$en'uk :U"un - u"un "esa% :

U"un - u"un ke.il :

M,l&ing :4ephalhema',m :

4apu' su..e&aneum :

Su'u%a sagi'alis :+ingka% kepala :

6! Ma'aSime'%is kanan / ki%i : )a / Ti&ak

Sek%esi : A&a / Ti&ak

Pu%ulen : A&a / Ti&ak

S'%a"ismus : )a / Ti&ak Jaun&i.e : )a / Ti&ak

Ge%akan ",la ma'a : !

9! *i&ung

7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS .doc

3/6

$en'uk :

+e'ak :

4uping *i&ung : A&a / Ti&ak

! Mulu'

$en'uk mulu' :Sali;a :

Pala'um :

(a%na :Gigi : A&a / Ti&ak

+i&ah :

8! Telinga$en'uk :

4ai%an :

+ingka% a"&,men :

Tali pusa' :

Pe%is'al'ik usus :Re'%aksi : A&a / Ti&ak

Respi%asi : Sp,n'an / 0i"an'u

Mu%mu% : A&a / Ti&ak

>! Geni'alia

+aki - laki / Pe%empuan :N,%mal / a"n,%mal ? se"u'kan @ :

! Eks'%emi'as

N,%mal / a"n,%mal ? se"u'kan @ :

B! Anus

Kelainan : A&a / Ti&ak

33! Kuli'

(a%na :4#n,sis :

Tan&a lahi% :

36! Neu%,l,gisRe=leks M,%%,w :

7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS .doc

4/6

R,,'ing Re=leks :

Su.king Re=leks :

Re=leks T,nik Ne.k :Re=leks menggenggam :

39! Nu'%isiMinuman #ang &i"e%ikan :

4a%a pem"e%ian :

3! Eliminasi

$AK: !!C/ha%iD (a%naD $au

$A$: !!C/ha%iD K,nsis'ensiD $au

38! Is'i%aha'

Ti&u% :am / ha%i

3

Na&i :

RR :Suhu :

3>! Penge'ahuan i"u 'e%ha&ap pe%awa'an "a#i :

3! Tanggapan i"u / kelua%ga 'e%ha&ap "a#i "a%u lahi% :

3B! O"a' 5"a'an #ang &i"e%ikan :

65! Peme%iksaan la",%a',%ium :

0a'a ini &i&apa' &a%i

'anggal / am

)ang melakukan pengkaian

NIM

7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS .doc

5/6

DATA ,OKUS

3! 0a'a su"ek'i=

6! 0a'a ,"ek'i=

7/25/2019 FORMAT PENGKAJIAN MATERNITAS .doc

6/6