Laboratorium Manajemen DataBadan Penelitian dan Pengembangan KesehatanKementrian Kesehatan RI

FORMULIR PERMOHONAN PENGGUNAAN DATA PENELITIAN

IDENTITAS PEMOHON

Nama Lengkap(termasuk gelar)

:

Jenis Kelamin : 1. Laki-laki 2. Perempuan

NIP/ NPM :

Institusi/ Kantor :

Jenis Institusi/ Kantor(pilih salah satu)

1. Unit Kementrian Kesehatan2. Perguruan Tinggi dalam negeri3. Perguruan Tinggi luar negeri4. Lembaga dalam negeri pemerintah5. LSM/ Swasta/ Organisasi non pemerintah6. Lembaga luar negeri7. Lain-lain

Alamat institusi/ kantor :

No. Telp. Institusi/ Kantor :

No. Ponsel :

Alamat E-mail :

Pendidikan Terakhir(pilih salah satu)

: 1. SD 3. SMA 5. D-IV/ S1 7. S32. SMP 4. D-III 6. S2

Tujuan Penggunaan Data(pilih salah satu)

: 1. Laporan DIII/ DIV/ S12. Skripsi3. Tesis4. Disertasi5. Analisis lanjut6. Artikel7. Laporan program (pemerintah)

8. Laporan non pemerintah9. Kajian10. Analisis kebijakan11. Pendidikan dokter spesialis12. Seminar13. Pelatihan14. Lainnya _______________

Laboratorium Manajemen DataBadan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kemenkes RI.

Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 105601

Jenis Permohonan : 1. Pembuatan set data2. Analisis tabel dasar3. Analisis model statistik

OUTLINE PROPOSAL

Judul Penelitian/ Artikel :

Tema (pilih salah satu)

: 1. Gizi & Makanan2. Insektisida3. Kebijakan4. Penyakit5. Perilaku6. Tanaman Obat7. Vektor & Reservoir8. Lingkungan

9. Laboratorium10. Parasit11. Farmasi12. Pelayanan Kesehatan13. Kesehatan Reproduksi14. Kesehatan Anak15. Yodium, Garam16. Cedera

Tujuan Umum :

Tujuan Khusus :

Latar Belakang (singkat)

:

Kerangka Konsep :

Laboratorium Manajemen DataBadan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kemenkes RI.

Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 105602

Unit Analisis :

Jenis Analisis :

DAFTAR PERMINTAAN VARIABEL

Sumber Data/ Nama Penelitian

Nama Variabel Keterangan Variabel

Dibuat di:Tanggal :

Pemohon

Laboratorium Manajemen DataBadan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kemenkes RI.

Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 105603

( _____________________ )

Lampiran:1. Surat permohonan data (ditujukan kepada Kepala Badan Litbangkes)2. Proposal lengkap3. Surat keterangan/pengantar dari institusi

Laboratorium Manajemen DataBadan Penelitian dan Pengembangan Kesehatan, Kemenkes RI.

Jl. Percetakan Negara 29, Jakarta Pusat 105604