PERMOHONAN MEMULAI PEKERJAAN ( REQUEST )

PENGAJUAN PENGUKURAN DAN VALIDASI

No Dokumen :

Tgl.Berlaku : Revisi ke : R-0

Tanggal :

DEPARTEMEN PEKERJAAN UMUM

DIREKTORAT JENDERAL BINA MARGA

PEMBANGUNAN JALAN DAN JEMBATAN JAWA TENGAH

BAGIAN PROYEK:

PAKET :

KONTRAKTOR : NO KONTRAK :

PENGAJUAN PENGUKURAN DAN VALIDASI NO :TGLJAM

NO. MATA PEMBAYARANJENIS PEKERJAANLOKASI

Sta. -Ka / Ki

Sta. -Ka / Ki

Sta. -Ka / Ki

RUJUKAN GAMBAR KERJA YANG DILAMPIRKANDATA PENDUKUNGURAIANHASIL PEMERIKSAANPARAF

1. Rangkuman Hasil Pengujian.No.

2. Status Peralatan. .lembar

3. Status Juru Ukur..lembar

4. Jadwal Pelaksanaan. hari

DIAJUKAN OLEH

KONTRAKTORHASIL PEMERIKSAAN

DIAJUKANDISETUJUI

(_________________________ )STA - STAVOLUMESTA - STAVOLUME

DIPERIKSA OLEH

WAKIL DIREKSI PEKERJAAN CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :

( _________________________ )

DISETUJUI

DIREKSI PEKERJAAN CATATAN / KESIMPULAN PERSETUJUAN :

( _________________________ )