PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN ( REQUEST )No Dokumen : INDUK/FM.01/PI.12/025 Tgl.Berlaku : 30 Oktober 2003

Revisi ke : R-0Tanggal :

DEPARTEMEN PEMUKIMAN DAN PRASARANA WILAYAHD I R E K T O R A T J E N D E R A L P R A S A R A N A W I L A Y A HPROYEK INDUK PEMBANGUNAN JALAN JALUR PANTURA JAWABAGIAN PROYEK

PAKET :

KONTRAKTOR : NO KONTRAK :

PENGAJUAN MEMULAI PEKERJAAN ( REQUEST ) NO : TGL JAM

NO. MATA PEMBAYARAN JENIS PEKERJAAN SATUAN PERKIRAAN

KUANTITAS LOKASI

Sta. - Ka / Ki

Sta. - Ka / Ki

Sta. - Ka / Ki

RUJUKAN GAMBAR KERJA YANG DILAMPIRKAN DATA PENDUKUNG URAIAN

HASIL PEMERIKSAAN

AC

C

AW

C

NA PARAF

1. Berkas Pekerjaan sebelumnya. No.

2. Status Peralatan. ………………………….lembar

3. Status Bahan Mentah. No.

4. Status Bahan Olahan. No.

5. Status Bahan Jadi. No.

DIAJUKAN OLEHKONTRAKTOR

6. Status Tenaga Kerja. ………………………….lembar

7. Kondisi / Kesiapan Lapangan. ………………………….lembar

(_______________________ )

8. SOP Pelaksanaan. No.

9. Jadwal Pelaksanaan. ………………………… hari

10. SOP Pengend. Lalu-lintas. No.

11. Perlengkapan antisipasi cuaca

………………………….lembar

DIPERIKSA OLEHWAKIL DIREKSI PEKERJAAN

CATATAN / REKOMENDASI PEMERIKSAAN :

( _________________________ )

DISETUJUIDIREKSI PEKERJAAN

CATATAN / KESIMPULAN PERSETUJUAN :

( _________________________ )