Download - Form Paspor
TANDA TERIMA PERMOHONAN
Nama11-07-1996Tanggal LahirANDI NURUL HIDAYAH
DIREKTORAT JENDERAL IMIGRASIJl. H.R. Rasuna Said Kav. 8-9
Jakarta SelatanTel. (021) 5208027 Fax. (021) 5205029
Jenis Permohonan
::: 1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor Biasa
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RI
Catatan:
- Membawa dokumen persyaratan asli;
No Permohonan (Imigrasi): 1412000002159888
Lembar Untuk: Pemohon
Harap datang ke : Kanim Kelas I YogyakartaJl. Solo Km. 10 PO. BOX 19 YKAP,Yogyakarta, 55282
Tanggal Kedatangan Senin, 13-04-2015:Jam : 08:00 - 14:00
Dicetak tanggal : 09-04-2015
- Pakaian sopan warna bebas selain putih;
- Membawa paspor asli bagi mereka yang melakukanpenggantian karena habis masa berlaku (penggantian);
- Apabila pemohon tidak datang ke Kantor Imigrasi hingga7 hari sejak jadwal tanggal kedatangan, makapermohonan ini akan dibatalkan secara otomatis olehsistem SPRI;
- Tanda Terima Permohonan ini wajib dibawa beserta buktipembayaran dari bank (khusus Kantor Imigrasi yangmelakukan pembayaran via bank) untuk mendapatkannomor antrian;
KEMENTERIAN HUKUM DAN HAK ASASI MANUSIA RIKANTOR WILAYAHKANTOR IMIGRASI YOGYAKARTA
FORMULIR SURAT PERJALANAN REPUBLIK INDONESIAUNTUK WARGA NEGARA INDONESIA
PERHATIAN
Isi Formulir dengan HURUF CETAK dan TINTA1.2. Lampirkan dokumen identitas diri dan dokumen lain yang merupakan persyaratan.3. Pemohon wajib datang untuk verifikasi, pengambilan sidik jari dan foto.4. Formulir ini tidak dikenakan biaya apapun.5. Jika dalam pengisian formulir ini kurang jelas, hubungi petugas pelayanan
1A11 - 48H Perorangan Baru - Paspor BiasaPERMOHONAN
NAMA LENGKAP JENIS KELAMINANDI NURUL HIDAYAH Perempuan
NAMA DI PASPORANDI NURUL HIDAYAH
TINGGI BADAN172 cm
TEMPAT LAHIRUJUNG PANDANG
TANGGAL LAHIR11-07-1996
TANGGAL LAHIR
NOMOR KTP WNI7371091107960006
TANGGAL DIKELUARKAN19-06-2013
TEMPAT DIKELUARKANMAKASSAR
BERLAKU S/D11-07-2018
NAMA DAN ALAMAT KANTOR / PEKERJAAN TELP/HP
ALAMAT TEMPAT TINGGAL TELP/HP
ALAMAT [email protected]
NAMA IBU
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
NAMA AYAH
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
NAMA SUAMI/ISTRI
KEWARGANEGARAAN
TEMPAT LAHIR
ALAMAT ORANG TUA
PEKERJAANLainnya
STATUS SIPILBelum Kawin
TANGGAL LAHIR
TANGGAL LAHIR