PANITIA WISUDA UNIVERSITAS SUMATERA UTARAFORM ISIAN PESERTA WISUDASARJANA REGULER/EXTENSION (S1) DAN DIPLOMA III/IV *)No. Urut:Nama: 3 x 4

NIM: Tempat/Tgl. Lahir/Gol. Darah: Jenis Kelamin/Agama/Status: Berat/Tinggi Badan: Asal SLTA/D-III *): Fakultas/Departemen/P. Studi: Kedokteran / S-1 Pendidikan DokterTanggal Lulus: 16 Februari 2015No. Alumni/No. Ijazah: Judul Tugas Akhir/ KTI: Alamat Tinggal di Medan: Nama Orangtua/Pekerjaan: Alamat Orangtua:

Diketahui,Pembantu Dekan I Fakultas

(Prof. dr. Guslihan Dasa Tjipta, Sp. A(K)) Medan, 16 Februari 2015Peserta Wisuda

(.)

*) Coret yang tidak perlu, pilih salah satu sesuai dengan program pendidikan saudara