TIM BANTUAN MEDIS GALENUSSENAT MAHASISWA FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS KRISTEN MARANATHAJln. Prof. drg. Suria Sumantri, MPH no. 65 Bandung 40164 Telp: +6282130100096Email: tbmgalenus@gmail.comCP (Contact Person): Carlos (081573289943)

FORMULIR PENDAFTARAN LATGABWIL IIPTBMMKI oleh TBM GALENUS

Nama Lengkap :Nama Panggilan :Alamat :Tempat Lahir:Tanggal Lahir:Agama:Nomor telepon/hp:Email:Facebok:Penyakit:Vegetarian:Alergi:Golongan Darah:Angkatan Akademik:Asal Universitas:Nama organisasi:Tangga l Pembayaran:Nama Bank:Rencana Kedatangan:

Bukti Pembayaran (harap dilampirkan)Pas Foto (dilampirkan bersama email & diberi nama serta asal univ)

Jangan Lupa menyertakan Form Medcheck yang sudah diisiDikirim ke alamat email l.o masing2