FAKULTAS ILMU KOMPUTER
UNIVERSITAS SRIWIJAYA
FORM AKADEMIK
USULAN SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH
No. Dokumen SOP-AKD-001
Tanggal Berlaku
Revisi 0
Halaman 1
N A M A : ………………………………………………………………………………………………….. N I M : ………………………………………………………………………………………………….. JURUSAN : ………………………………………………………………………………………………….. PRODI : ………………………………………………………………………………………………….. SEMESTER : ………………………………………………………………………………………………….. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………… NOMOR HP : ……………………………………………………………………………………………………. NAMA ORANG TUA/WALI : …………………………………………………………………………………………………… PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………………………. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ……………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. PERSYARATAN/LAMPIRAN :
1. FOTOCOPY KARTU PENGENAL MAHASISWA ( KPM ) 2. FOTOCOPY SURAT PEMBAYARAN SPP YANG TERAKHIR
INDRALAYA, PEMOHON, Nim :
![SKM 36718040510090 · Surat keterangan aktif organisasi] fotokopi sertifikat kegiatan organisasi yang pernah diikuti/ tòtokopi sertifikat prestasi yang dimiliki;](https://cdn.vdokumen.com/doc/165x107/5ca0841088c99321188d56f4/skm-36718040510090-surat-keterangan-aktif-organisasi-fotokopi-sertifikat-kegiatan.jpg)
