form akademik -...

1
FAKULTAS ILMU KOMPUTER UNIVERSITAS SRIWIJAYA FORM AKADEMIK USULAN SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH No. Dokumen SOP-AKD-001 Tanggal Berlaku Revisi 0 Halaman 1 N A M A : ………………………………………………………………………………………………….. N I M : ………………………………………………………………………………………………….. JURUSAN : ………………………………………………………………………………………………….. PRODI : ………………………………………………………………………………………………….. SEMESTER : ………………………………………………………………………………………………….. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………… NOMOR HP : ……………………………………………………………………………………………………. NAMA ORANG TUA/WALI : …………………………………………………………………………………………………… PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………………………. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ……………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. PERSYARATAN/LAMPIRAN : 1. FOTOCOPY KARTU PENGENAL MAHASISWA ( KPM ) 2. FOTOCOPY SURAT PEMBAYARAN SPP YANG TERAKHIR INDRALAYA, PEMOHON, Nim :

Upload: doanhanh

Post on 14-Apr-2019

253 views

Category:

Documents


0 download

TRANSCRIPT

Page 1: FORM AKADEMIK - ilkom.unsri.ac.idilkom.unsri.ac.id/.../2014/11/Surat-Keterangan-Aktif-Kuliah.pdffakultas ilmu komputer universitas sriwijaya form akademik usulan surat keterangan aktif

FAKULTAS ILMU KOMPUTER

UNIVERSITAS SRIWIJAYA

FORM AKADEMIK

USULAN SURAT KETERANGAN AKTIF KULIAH

No. Dokumen SOP-AKD-001

Tanggal Berlaku

Revisi 0

Halaman 1

N A M A : ………………………………………………………………………………………………….. N I M : ………………………………………………………………………………………………….. JURUSAN : ………………………………………………………………………………………………….. PRODI : ………………………………………………………………………………………………….. SEMESTER : ………………………………………………………………………………………………….. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ………………………………………………………………………………………………….. : ………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………… NOMOR HP : ……………………………………………………………………………………………………. NAMA ORANG TUA/WALI : …………………………………………………………………………………………………… PEKERJAAN : ……………………………………………………………………………………………………. ALAMAT TEMPAT TINGGAL : ……………………………………………………………………………………………………. : …………………………………………………………………………………………………….. : …………………………………………………………………………………………………….. PERSYARATAN/LAMPIRAN :

1. FOTOCOPY KARTU PENGENAL MAHASISWA ( KPM ) 2. FOTOCOPY SURAT PEMBAYARAN SPP YANG TERAKHIR

INDRALAYA, PEMOHON, Nim :