Download - Follow Up Pasien r.m

Transcript

I. FOLLOW UP PASIENTANGGALPERJALANAN PENYAKITINSTRUKSI DOKTER

25-04-2015

BB: 15,3 kg

S Bengkak pada wajah, dan tungkai, Sesak (-), Demam (-), Nafsu makan menurun (+)BAB : biasa, BAK : kesan kurangO : TTV: HR = 84 x/menit RR = 27x/menit T = 36,70CKepala: NormosepaliMata: CA -/-, SI -/-, sekret (-),oedem palpebra (+)Hidung: pernafasan cuping hidung (-)Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorax: simetris +/+, retraksi (-) Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : distensi (+), BU (+) normalEktremitas : Akral hangat (+) Normal , edema (+)A : Sindrom Nefrotik

P : Prednisolon 5mg 3x2tab Furosemide 15mg 2x1 Cefixime syr 2x3/4 cth

26/04/2015

S :Ibu pasien mengatakan pasien masih bengkak seluruh tubuh (+), Batuk (-), Demam (-), nyeri menelan (-), Nafsu makan menurun (+), kaki bengkak (+)BAB (+) ,BAK(+) kuning jarang

O : TTV: HR = 84 x/menit RR = 27x/menit T = 36,70CKepala: NormosepaliMata: CA -/-, SI -/-, sekret (-),Hidung: pernafasan cuping hidung (-)Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorax: simetris +/+, retraksi (-) Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : distensi (+), BU (+) normalEktremitas : Akral hangat (+) Normal , edema (+)A: sindrom nefrotik

P: Terapi lanjut Diet rendah garam

27/04/2015 S :Wajah pasien terlihat bengkak (+)BAB : (+) 1x hitam, BAK : kesan kurang 1x sehariO : TTV: HR = 98 x/menit RR = 24x/menit T = 36,00CKepala: NormosepaliMata: CA -/-, SI -/-, sekret (-),oedem palpebra(+)Hidung: pernafasan cuping hidung (-)Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorax: simetris +/+, retraksi (-) Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : distensi (+), BU (+) normalGenital:skrotum membesar(+)Ektremitas : Akral hangat (+) Normal , edema (+)A: sindrom nefrotik

P: Terapi lanjut Tampung urine/24jam Cek UL

28/5/2015

S :Ibu pasien mengatakan masih bengkak (+), demam(-),muntah (-) BAB(+) hitam,BAK(+) 400cc 1x24 jamO : TTV: HR = 92 x/menit RR = 25x/menit T = 36,00CKepala: NormosepaliMata: CA -/-, SI -/-, sekret (-),oedem palpebra(+)Hidung: pernafasan cuping hidung (-)Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorax: simetris +/+, retraksi (-) Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : distensi (+), BU (+) normalGenital:skrotum membesar(+)Ektremitas : Akral hangat (+) Normal , edema (+)A: sindrom nefrotik

P: Diet rendah garam Tampung urrine=+500cc Cek UL Terapi lanjut

29/4/2013

S :Badan pasien masih bengkak (+), demam(-) , muntah(-) , BAB(-), BAK(+)O : TTV: HR = 90 x/menit RR = 26x/menit T = 36,40CKepala: NormosepaliMata: CA -/-, SI -/-, sekret (-),oedem palpebra(+)Hidung: pernafasan cuping hidung (-)Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorax: simetris +/+, retraksi (-) Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : distensi (+), BU (+) normalGenital:skrotum membesar(+)Ektremitas : Akral hangat (+) Normal , edema (+)A: sindrom nefrotik

P: Terapi lanjut Diet rendah garam Tampung urine 24jam

30/4/2015 S :Seluruh badan tampak bengkak(+) berkurang,demam(-), BAB(+) , BAK(+) UT=1,5 liter O : TTV: HR = 98 x/menit RR = 24x/menit T = 36,50CKepala: NormosepaliMata: CA -/-, SI -/-, sekret (-),oedem palpebra(+)Hidung: pernafasan cuping hidung (-)Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorax: simetris +/+, retraksi (-) Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor : S1 S2 tunggal reguler, murmur (-), gallop (-)Abdomen : distensi (+), BU (+) normalGenital:skrotum membesar(+)Ektremitas : Akral hangat (+) Normal , edema (+)A: sindrom nefrotik

P: Tampung urine/24jam Cek UL,albumin,kolesterol total Cek balance cairan input dan output

1/5/2015Hasil lab:Albumin: 2.33g/dlCholesterol total:464mg/dlS :Bengkak seluruh badan mulai berkurang(+),demam(-),muntah(-),BAB(+),BAK(+) UT=1.500ccO : TTV: HR = 98 x/menit RR = 24x/menit T = 36,00CKepala: NormosepaliMata: CA -/-, SI -/-, egula (-),oedem palpebra(+)Hidung: pernafasan cuping hidung (-)Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorax: simetris +/+, retraksi (-) Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor : S1 S2 tunggal egular, murmur (-), gallop (-)Abdomen : distensi (+), BU (+) normalGenital:skrotum membesar(+)Ektremitas : Akral hangat (+) Normal , edema (+)A: sindrom nefrotik

P: Terapi lanjut Diit rendah garam Tampung urine/24jam

2/5/2015S :Bengkak seluruh badan berkurang(+),demam(-),muntah(-), BAB(+) , BAK(+)O : TTV: HR = 88 x/menit RR = 22x/menit T = 36,60CKepala: NormosepaliMata: CA -/-, SI -/-, egula (-),oedem palpebra(+)Hidung: pernafasan cuping hidung (-)Leher : pembesaran KGB (-), kaku kuduk (-)Thorax: simetris +/+, retraksi (-) Pulmo: Ves +/+, Rh -/-, Wh -/- Cor : S1 S2 tunggal egular, murmur (-), gallop (-)Abdomen : distensi (+), BU (+) normalGenital:skrotum membesar(+)Ektremitas : Akral hangat (+) Normal , edema (+)A: sindrom nefrotik

P: BPL Prednisolon 3x2 tab Furosemid tab 2x15mg

Pemeriksaan urine 28/4/2015KIMIASEDIMENMAKROSKOPIS

Berat jenis:1.015Lekosit : 0-3Warna : Kuning

PH: 7.0Eritrosit : -Kejernihan: jernih

Nitrit:-Epitel : 2-5

Protein: +3KristalCa oxalat: -

Glukosa:-Asam urat : -

Urobilinogen:-Amorf urat: -

Bilirubin: -Triple fosfat : -

Darah : -Amorf fosfat: -

Lekosit estrase: -

Keton : -