KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI

FAKULTAS EKONOMIJl. Politeknik Senggarang Telp/Fax. (0771) 4500096;PO.BOX 155Tanjungpinang 29100

Website :http:// fe. umrah.ac.id e-mail : fe @umrah.ac.id

BORANG PERMOHONAN MAHASISWANOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :NAMA : NIM : JURUSAN / SEMT : TEMPAT/TGL. LAHIR :ALAMAT : NO. HP :

*) Mengajukan Permohonan :1. Surat Keterangan Aktif Kuliah2. Surat Penelitian3. Lainnya ...............................................................................................JUDUL :

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Lampiran : Tanjungpinang, 201. FotocopyLIRS Semester Berjalan Pemohon,

( .........................................)

Catatan: ..................................................................................*) Pilih / Lingkari Sesuai pengajuan

KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI DAN PENDIDIKAN TINGGIUNIVERSITAS MARITIM RAJA ALI HAJI

FAKULTAS EKONOMIJl. Politeknik Senggarang Telp/Fax. (0771) 4500096;PO.BOX 155Tanjungpinang 29100

Website :http:// fe. umrah.ac.id e-mail : fe @umrah.ac.id

BORANG PERMOHONAN MAHASISWANOMOR :

Yang bertandatangan dibawah ini :NAMA : NIM : JURUSAN / SEMT : TEMPAT/TGL. LAHIR :ALAMAT : NO. HP :

*) Mengajukan Permohonan :1. Surat Keterangan Aktif Kuliah2. Surat Penelitian3. Lainnya ...............................................................................................JUDUL :

Demikian Permohonan ini dibuat, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.

Lampiran : Tanjungpinang, 201. FotocopyLIRS Semester Berjalan Pemohon,

( .........................................)

Catatan: ..................................................................................*) Pilih / Lingkari Sesuai pengajuan