Download - Farmakoterapi hipertensi.ppt
Farmakoterapi Hipertensi
Saepudin, S.Si., M.Si., Apt.Program Studi Farmasi FMIPAUniversitas Islam Indonesia
Biodata Singkat
• Nama : Saepudin• TTL : Garut, 9 Oktober 1976• Alamat : Baransari 04/42 Ngalangan
Ngaglik Sleman• Status Marital : Menikah, 1 istri 4 anak• Pendidikan
– S1 : FF UGM Lulus 1998– Apt : FF UGM Lulus 1999– S2 : PS UI Lulus 2006
• Pekerjaan : Staf pendidik tetap Prodi Farmasi FMIPA UII (sejak th 2000)
Garis Besar materi
• Pendahuluan• Overview anatomi-fisiologi sistem kardiovaskular• Definisi • Epidemiologi• Etiologi• Patofisiologi dan komplikasi• Pemeriksaan dan diagnosis• Tatalaksana terapi• Monitoring dan evaluasi
Pendahuluan
• Hipertensi masih merupakan masalah besar di bidang kesehatan– Prevalensi cenderung terus meningkat– Sulitnya pengontrolan tekanan darah pada px – Risiko komplikasi yang cukup besar
Pendahuluan
• Diperlukan peran multidisiplin untuk mendukung keberhasilan terapi pada px hipertensi
• Apoteker memiliki peluang sangat besar berperan
• Diperlukan pemahaman yang baik tentang hipertensi
• Konsep umum : fisiologi patofisiologi tanda-gejala pemeriksaan dan diagnosis tatalaksana terapi
Pendahuluan
• Indonesia belum memiliki pedoman sendiri tentang hipertensi
• Pedoman yang umum dirujuk adalah pedoman dari Joint National Committee (JNC) terakhir edisi VII tahun 2003
• Pedoman lain yang dapat dirujuk :– WHO– ISH (international society of hypertension)– ESH (European society of hypertension)– BSH (British Hypertension society)
Overview Anfis Sist. KV
• Sistem Kardiovaskular (KV)– Sistem transport yang berfungsi mengantarkan
oksigen dan nutrisi ke seluruh tubuh, sekaligus mengantarkan karbondioksida dan berbagai sampah sisa metabolisme ke tempat pembuangan dalam tubuh
• Dua organ utama– Jantung (cardiac) – Pembuluh darah (vascular)
Overview Anfis Sist. KV
• Fungsi sistem kardiovaskular sangat ditentukan oleh – Kemampuan pemompaan jantung– Aliran darah di sepanjang pembuluh darah (volume dan
kecepatan)• Kemampuan pemompaan jantung optimal +
Aliran darah optimal fungsi sistem KV optimal mendukung fungsi sistem organ lain secara optimal
Overview Anfis Sist. KV
• Kontraksi Jantung– Kaidah “ exitation-contraction coupling” kontraksi
miokardium selalu berpasangan dengan peristiwa eksitasi (terjadinya potensial aksi) di miokardium
– Peran berbagai ion : Na+, K+, dan terutama Ca2+
– Hukum Frank-Starling tentang elastisitas miokardium saat diastole meregang lebih kuat, maka saat sistole akan memompa lebih kuat
Overview Anfis Sist. KV
• Parameter penting terkait kemampuan pemompaan jantung– Volume sekuncup (stroke volume)– Volume akhir diastolik (end diastolic volume)– Volume akhir sistolik (residual volume)– Frekuensi denyut jantung (heart rate)– Curah jantung (cardiac output)– Fraksi ejeksi (ejection fraction)– Indeks jantung (cardiac index)
Overview Anfis Sist. KV
• Curah jantung (cardiac output/CO)– CO = SV x HR– SV ditentukan oleh :
• Preload vol. darah di sirkulasi sistemik
• Kontraktilitas ion kalsium
• Afterload tekanan aorta– HR ditentukan oleh SSOS
• Simpatis meningkatkan
• Parasimpatis menurunkan
Overview Anfis Sist. KV
• Aliran darah sangat ditentukan oleh– Perbedaan tekanan antar pembuluh darah
• Aorta arteri arteriola kapiler venula vena vena cava
– Resistensi / tahanan pembuluh darah
Overview Anfis Sist. KV
• Tekanan darah (blood pressure/ BP)– Tekanan di pembuluh darah secara sistemik
yang akan mempengaruhi aktivitas pemompaan jantung dan aliran darah ke seluruh tubuh
– Pada saat pengukuran yang terukur adalah tekanan arteri
Overview Anfis Sist. KV
• Tekanan darah – Resultant dari curah jantung dan tahanan
pembuluh darah perifer secara sistemik– BP = CO x SPR (systemic peripheral
resistance)– SPR dipengaruhi oleh :
• Diameter lumen pembuluh darah
• Viskositas darah
• Panjang total pembuluh darah
Overview Anfis Sist. KV
• Tekanan darah (BP)– Tekanan Darah Sistole (SBP)– Tekanan Darah Diastole (DBP)– Tekanan arteri rata-rata/mean arterial
pressure (MAP)• MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP
– MAP optimal pemompaan jantung optimal aliran darah optimal
– Mengapa BP optimal 110/70 mmHg....???– Mengapa BP 180/120 mmHg berbahaya...??
Overview Anfis Sist. KV
MAP Perfusi
Jaringan
Overview Anfis Sist. KV
• Pengaturan Tekanan Darah– Central Sistem syaraf Sistem syaraf
otonom (SSO) SSOS dan SSOP– Hormonal renin-angiotensin-aldosteron,
hormon antidiuretik– Lokal baroreseptor dan kemoreseptor
HIPERTENSI
Definisi
• Peningkatan tekanan darah secara persisten di atas nilai tekanan darah normal yang disepakati
• Terdapat perbedaan ambang batas tekanan darah dalam menetapkan definisi hipertensi
• Yang banyak diterima adalah TDS ≥ 140 mmHg dan atau TDD ≥ 90 mmHg
Klasifikasi TD
• Klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII
Kategori TDS (mmHg)
TDD (mmHg)
Normal < 120 < 80
Prehipertensi 120 - 139 80 - 89
Hipertensi derajat 1 140 - 159 90 – 99
Hipertensi derajat 2 > 160 > 100
Epidemiologi
• Prevalensi tergantung dari definisi yang digunakan
• Di Indonesia termasuk penyebab morbiditas dan mortalitas cukup tinggi setelah penyakit infeksi
• Prevalensi pd populasi dewasa 29-31% • Prevalensi berbeda pada kelompok usia dan
jenis kelamin yang berbeda• Di sebagian besar RS di DIY masuk dalam
daftar 10 besar penyakit
Etiologi dan Faktor resiko
• Berdasarkan etiologinya hipertensi dibedakan menjadi 2 kategori– Hipertensi primer tidak diketahui pasti etiologinya,
angka kejadian > 90%– Hipertensi sekunder diketahui pasti etiologinya
(penyakit lain atau penggunaan obat tertentu), angka kejadian < 10%
Etiologi dan Faktor risiko
• Faktor risiko faktor risiko kardiovaskular secara umum– Riwayat keluarga– Diabetes mellitus– Dislipidemia – Obesitas– Alkohol– Physical inactivity– microalbuminemia
Patofisiologi
• Tekanan darah merupakan resultan dari curah jantung dan tahanan perifer BP = CO x PR
• Peningkatan tekanan darah dapat terjadi akibat
•Peningkatan curah jantung•Peningkatan resistensi vaskular
• Ingat CO = SV x HR• Tekanan darah arteri rata-rata menentukan
curah jantung dan aliran darah ke jaringan MAP = 1/3 SBP + 2/3 DBP
Pengaturan BP
Kidney lession Impaired sodium pump
Fluid retention ↑
Blood volume ↑
Venous return ↑
CO ↑
Renin/Angiotensin ↑
Symphatetic nervous system
Stress
BP ↑
Vasoconstriction
Resistensi perifer
Symphatetic nervous system
Stress
Aldosterone ↑(Ca) ↑
(Na) ↑
Tanda dan Gejala
• Secara umum pada awal perjalanan penyakit px tampak sehat dan segar bugar kemungkinan memiliki salah satu atau beberapa faktor risiko kardiovaskular
• Sebagian besar pasien asimptomatik • Tanda utama adalah peningkatan tekanan
darah
Pemeriksaan dan Diagnosis
• Pemeriksaan utama adalah pemeriksaan tekanan darah– 30 menit sebelum pengukuran px harus menghindari
keadaan yang mempengaruhi hasil pengukuran tidak merokok dan mengkonsumsi kafein
– Dilakukan dalam keadaan px tenang, minimal 5 menit dari saat kedatangan
– Dilakukan dalam posisi duduk dengan pinggang bersandar – Diulang dengan interval ±2 menit apabila hasil berbeda
> 5 mmHg pengukuran harus diulang
Pemeriksaan dan Diagnosis
• Diagnosis hipertensi hanya bisa ditegakkan apabila hasil pengukuran pada minimal 2x kunjungan yang berbeda didapatkan BP yang melampuai ambang batas hipertensi
Pemeriksaan dan Diagnosis
• Klasifikasi tekanan darah menurut JNC VII
Kategori TDS (mmHg)
TDD (mmHg)
Normal < 120 < 80
Prehipertensi 120 - 139 80 - 89
Hipertensi derajat 1 140 - 159 90 – 99
Hipertensi derajat 2 > 160 > 100
Pemeriksaan dan Diagnosis
• Pemeriksaan lab. Penunjang– BUN dan serum kreatinin– Profil lipid– GDP– Profil elektrolit– Urinalisis
• Pemeriksaan diagnostik lain– EKG– Echocardiogram
Komplikasi
• Organ target komplikasi otak, mata, jantung, ginjal, pembuluh darah
• Komplikasi di jantung terjadi akibat mekanisme kompensasi yang kontraproduktif– BP meningkat persisten beban kerja jantung
meningkat perubahan struktur ventrikel untuk mengkompensasi (dilatasi dan hipertrofi) gagal jantung dan PJK
Komplikasi
• Komplikasi di organ lain umumnya terjadi akibat iskemia (berkurangnya aliran darah ke jaringan)– BP meningkat persisten afterload meningkat
curah jantung menurun darah yang dialirkan ke jaringan berkurang kerusakan dan kematian jaringan
• Morbiditas dan mortalitas pada px hipertensi umumnya bukan karena hipertensinya, tetapi karena komplikasi perlu deteksi dan penanganan sedini mungkin
Tujuan Terapi
Mencegah serta menurunkan morbiditas dan mortalitas dengan jalan menurunkan tekanan darah, sampai tidak mengganggu fungsi organ target maupun kualitas hidup pasien secara umum
Target tekanan darah Umum < 140/90 mmHg Pasien DM atau CKD <130/80 mmHg
Tatalaksana Terapi
• Indonesia belum memiliki pedoman sendiri untuk tatalaksana terapi hipertensi
• Pedoman yang banyak diikuti adalah pedoman dari JNC terakhir edisi VII tahun 2003
Pedoman Umum JNC VII
• Pada individu dg usia > 50 th, peningkatan SBP merupakan faktor risiko yang lebih nyata dibandingkan DBP
• Risiko kardiovaskular dimulai pd BP 115/75 mmHg, meningkat menjadi 2x lipat setiap peningkatan 20/10 mmHg
• Individu dg BP 120-139/80-89 mmHg (prehipertensi) sangat disarankan untuk memperbaiki pola hidup yg dapat menurunkan risiko kardiovaskular
Pedoman Umum JNC VII
• Diuretik thiazid direkomendasikan sebagai pilihan pertama untuk diresepkan pada pasien hipertensi tanpa indikasi penyulit
• Pemilihan antihipertensi pada px dengan indikasi penyulit harus disesuaikan indikasi penyulit yang ada
• Sebagian besar px kemungkinan memerlukan kombinasi antihipertensi untuk mencapai target tekanan darah yang diinginkan
Pedoman Umum JNC VII
• Terapi antihipertensi hanya akan berhasil apabila didukung dengan kepatuhan dan upaya memperbaiki pola hidup
Algorithma Terapi Hipertensi Menurut JNC 7
DM=diabetes mellitus, CKD=chronic kidney diseases (gagal ginjal kronis), ACEI=angiotensin- converting enzyme inhibitor; ARB=angiotensin receptor blocker; BB=-blocker;
CCB=calcium channel blocker
Dosis obat yang sudah diberikan dioptimalkan, atau ditambahkan obat lain sampai target TD tercapai.
Konsultasi dengan spesialis hipertensi sangat dianjurkan
Target TD tidak tercapai
Tidak ada indikasi penyulit
Hipertensi Stage 1Diuretik tiazid direkomendasikan
sebagai pilihan pertama.Obat golongan lain yg dapat
dipertimbangkan : ACEI, ARB, BB, CCB
Hipertensi Stage 2Kombinasi 2 obat untuk sebagian
besar pasien (diutamakan kombinasi dg salah
satunya adalah diuretik tiazid)
Modifikasi gaya hidup
Target TD tidak tercapai (<140/90 mm Hg)(<130/80 mm Hg untuk pasien DM dan CKD)
Terapi obat antihipertensi mulai diberikan
Terdapat Indikasi Penyulit
Pemilihan obat disesuaikan dengan stage hipertensi dan jenis
indikasi penyulit
Terapi Nonfarmakologi
• Perbaikan kebiasaan dan pola hidup – To stop smoking– Latihan fisik yang sesuai– Penurunan berat badan– Perbaikan pola makan
• Pengurangan asupan garam
• Pengurangan asupan lemak– Manajemen stress
Terapi Farmakologi
• Lima golongan obat yang direkomendasikan oleh JNC untuk pengobatan hipertensi jangka panjang– Diuretik : terutama thiazid dan antagonis
aldosteron– Beta blockers (BB)– Calcium channel blockers (CCB)– Angiotensin converting enzyme inhibitors (ACEI)– Angiotensin receptor blockers (ARB)
Terapi Farmakologi
• Pemilihan antihipertensi terutama memperhatikan derajat hipertensi dan ada tidaknya indikasi penyulit
• Pada px tanpa indikasi penyulit diuretik thiazid pilihan pertama
• Pada px dengan indikasi penyulit sesuaikan dengan indikasi penyulit yang ada
Terapi Farmakologi
• Indikasi penyulit hipertensi– Penyakit penyerta yang kondisinya dapat menjadi lebih
berat baik akibat hipertensi maupun terapi antihipertensi– JNC VII menetapkan ada 6 indikasi penyulit
• Gagal jantung
• Post-infark miokard
• PJK
• DM
• CKD
• Stroke berulang
Terapi Farmakologi
• Pemilihan antihipertensi pada px dengan indikasi penyulit– Gagal jantung : diuretik dan ACEI BB ARB,
antagonis aldosteron– PMI : BB dan ACEI antagonis aldosteron– PJK : BB ACEI, CCB, diuretik– DM : ACEI, ARB diuretik BB, CCB– CKD : ACEI, ARB– Stroke berulang : diuretik, ACEI
Terapi Farmakologi
• Faktor lain yang perlu dipertimbangkan dalam pemilihan antihipertensi– Faktor sosio-ekonomi– Profil faktor risiko kardiovaskular– Ada tidaknya kerusakan organ target– Penyakit penyerta yang ada– Respons individu px– Potensi interaksi obat
Terapi Farmakologi
• Terapi farmakologi pada populasi dan kondisi khusus– Usia lanjut kemungkinan ISH cukup besar– Kehamilan perhatikan kemanan thd janin– Anak-anak identifikasi penyebab sekunder– Krisis hipertensi : urgensi dan emergensi
Masalah dalam Terapi
• Persistent elevated blood pressure • Multiple drug intolerance• Multiple drug contraindication• Persistent non-compliance• Treatment declined (the reluctant
hypertensive)
Monitoring dan Evaluasi
• Tekanan darah harus dimonitor secara rutin• Px harus mengetahui tekanan darah• Perlu didukung dengan monitoring kepatuhan
px mencakup Tx farmakologi maupun nonfarmakologi
• Monitoring penyebab sekunder bila ada• Monitoring tanda, gejala, dan parameter
kerusakan organ target
Sebab2 kegagalan Terapi
• Pemilihan dan dosis obat yang belum optimal• Ketidakpatuhan pasien terhadap terapi obat• Ketidakpatuhan px dalam perbaikan pola hidup• Penggunaan obat lain yang mempresipitasi
peningkatan tekanan darah• Adanya penyebab sekunder yang tidak
terkontrol• Pengukuran tekanan darah yg tidak benar (??)
Peluang Edukasi dan Konseling
• Upaya untuk meningkatkan kepatuhan terhadap terapi– Pentingnya terapi (farmakologi dan
nonfarmakologi)– Pentingnya pengontrolan tekanan darah– Empati dan motivasi– Pertimbangkan latar belakang sosial,
pendidikan, dan kepercayaan px
Penutup
• Prevalensi hipertensi diperkirakan terus meningkat seiring meningkatnya populasi usia lanjut
• Morbiditas dan mortalitas px hipertensi sering kali akibat komplikasi
• Terapi antihipertensi sangat berperan menurunkan morbiditas dan mortalitas
• Terapi antihipertensi harus didukung dengan kepatuhan dan perbaikan pola hidup
• Apoteker memiliki peluang besar dalam pemilihan antihipertensi dan edukasi untuk meningkatkan kepatuhan
Semoga bermanfaat*********
• Tn. A menderita hipertensi sejak 3 th yang lalu, dan TDnya terkontrol dengan terapi captopril 25 mg 3x sehari. Saat kontrol terakhir, dokter meresepkan captopril 25 mg 3x sehari dan furosemid 20 mg 2x sehari karena tekanan darahnya 155/95 mmHg. Tn. A menderita asma dan juga alergi amoksisilin.
• Analisis ketepatan peresepan obat untuk mengatasi hipertensi pada Tn. A