ESC PEDOMAN DIAGNOSIS DAN PENGOBATAN GAGAL JANTUNG AKUT DAN KRONIS
Garis Besar
1. Menghubungkan bukti dan rekomendasi2. Bukti baru yang dinilai3. Perubahan utama dari rekomendasi
treatmen sejak pedoman 20084. Gagal jantung akut5. Rekomendasi non farmakologis, bedah
dengan atau tanpa alat 6. Diagnosis apa yang baru
MENGHUBUNGKAN BUKTI DAN REKOMENDASI
Tabel A. Kelas Rekomendasi
Kelas rekomendasi Definisi
kata-kata yang disarankan untuk
digunakanBukti kelas I Bukti dan / atau kesepakatan umum bahwa
pengobatan atau prosedur yang diberikan bermanfaat, berguna, efektif.
Dianjurkan / diindikasikan
Kelas II Bukti bertentangan dan / atau ada perbedaan pendapat tentang kegunaan / kemanjuran pengobatan atau prosedur yang diberikan.
Kelas IIa Bobot bukti / pendapat adalah mendukung kegunaan / khasiat.
Harus dipertimbangkan
Kelas IIb Kegunaan / khasiat kurang sesuai dengan bukti / pendapat.
Dapat dianggap
Kelas III Bukti atau kesepakatan umum menyatakan bahwa pengobatan atau proseduryang diberikan tidak berguna / efektif, dan dalam beberapa kasus dapat membahayakan.
Tidak dianjurkan
Tabel B. Tingkat Bukti
Bukti tingkat A
Data berasal dari beberapa uji klinis acak atau meta-analisis.
Bukti tingkat B
Data berasal dari uji coba klinis secara acak tunggal atau studi non-acak besar.
Bukti tingkat C
Konsensus pendapat para ahli dan / atau penelitian kecil, penelitian retrospektif, pendaftar
Rekomendasi model lamaACE inhibitor pada pasien dengan gagal jantaung kronik dan reduksi LVEF -Kelas I -Tingkat A
Nitrogliserin intravena pada pasien dengan gagal jantaung kronik-Kelas I -Tingkat A
Mereduksi kematian dan rawat inap
mengurangi tekanan kapiler pulmoner
Rekomendasi pengobatan kaitannya dengan efek pengobatan
Rekomendasi Kelasa Tingkatb
Refc
ACE inhibitor direkomendasikan, selain beta blocker, untuk semua pasien dengan EF < 40% untuk mengurangi risiko hospitalisasi HF dan risiko kematian dini
I A 87-91
Rekomendasi diagnosis yang terkait untuk menilai uji •EKG 12-lead dianjurkan untuk
menentukan irama jantung, denyut jantung, morfologi QRS, dan durasi QRS, dan untuk mendeteksi kelainan lain yang relevan. Informasi ini juga membantu dalam perencanaan pengobatan dan pentingnya prognosis. EKG normal membuat sistolik HF menjadi tidak mungkin.
BUKTI BARU YANG DINILAI
•Bukti baru apa yang harus kita nilai?▫Fokus pada pengobatan
Obat Alat non bedah Alat bedah / pembedahan Gagal jantung akut Gaya hidup / non farmakologis
Apa yang baru dari treatment – obat?
Obat Percobaan Pertanyaan MRA EMPHASIS-HF Sistolik HF dan gejala ringan (NYHA derajat II)
If inhibitor SHIFT Peran If dalam menghambat sistolik HF
ARB HEAAL Perbandingan losartain harian dosis 50mg vs 150mg pada sistolik HF
Antagonis vitamin K WARCEF Peran sistolik HF dan ritme sinus
Statin GISSI HF Peran HF iskemik dan non iskemik (dan HF-REF dan HF-PEF)
n3-PUFA GISSI-HF Peran HF iskemik dan non iskemik (dan HF-REF dan HF-PEF)
Apa yang baru dari treatment – obat?
Obat Percobaan Pertanyaan Antiaritmik kelas III ANDROMEDA Peran dronedrone pada pasien yang dirawat
inap dengan sistolik HF
Antiaritmik kelas III PALLAS Peran dronedrone pada pasien yang dirawat inap dengan AF persisten/permanen dan risiko tinggi CV
Glitazone RECORD Keamanan CV dari rosiglitazone pada DM Tipe 2
Apa yang baru dengan treatment alat non bedah?
Obat Percobaan Pertanyaan CRT MADIT-CRT CRT pada sistolik HF dan gejala ringan
CRT RAFT CRT pada sistolik HF dan gejala ringan
TAVI PARTNER-trial Peran transkateter implantasi katup aortik
Apa yang baru dengan treatment alat bedah/pembedahan?
Obat Percobaan Pertanyaan VAD Heart Mate II
Trial Aliran kontinyu vs pulsatile
CABG STICH Peran pasien dengan sistolik HF
Apa yang baru dengan treatment alat bedah/pembedahan?
Obat Percobaan Pertanyaan Diuretik DOSE Dosis dan rute administrasi dari
diuretik
Natriuretik peptida tipe B
ASCEND-HF Peran nesiritide sebagai pengobatan GJA
Apa yang baru dengan treatment – terapi gaya hidup/non farmakologis, dan alat?
Obat Percobaan Pertanyaan Diuretik DOSE Dosis dan rute administrasi dari
diuretik
Natriuretik peptida tipe B
ASCEND-HF Peran nesiritide sebagai pengobatan GJA
Apa yang baru dengan treatment alat bedah/pembedahan?
Obat Percobaan Pertanyaan Latihan fisik HF-ACTION Efikasi dan keamanan dari latihan fisik
pada HF-REF
Konseling manajemen diri
HART Manajemen diri / kepatuhan konseling pada HF-REF dan HF-PEF
Perubahan utama dari 2008 pedoman: Pengobatan1. Indikasi perluasan mineralokortikoid
(aldosteron) antagonis reseptor (MRA)2. Indikasi baru untuk sinus simpul inhibitor
ivabradine3. Indikasi yang diperluas untuk terapi
sinkronisasi jantung (CRT)4. Informasi baru tentang peran revaskularisasi
koroner di systolik HF5. Pengenalan dari meningkatnya penggunaan
alat bantu ventrikel (VAD)6. Munculnya intervensi katup transkateter
Terapi Farmakologi Sebelumnya
Pengobatan farmakologis yang menunjukkan berpotensi pada semua pasien dengan gejala sistolik gagal jantung (NYHA fungsional kelas II - IV) Rekomendasi Kelasa Tingkat
b Refc
ACE inhibitor dianjurkan, selain beta-blocker, untuk semua pasien dengan EF ≤ 40% untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini
I A 87-91
Beta-blocker dianjurkan, selain ACE inhibitor (atau ARB jika ACE inhibitor tidak ditoleransi), untuk semua pasien dengan EF ≤ 40% untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini
I A 92-98
MRA direkomendasikan untuk semua pasien dengan gejala bertahan (NYHA kelas II-IV) dan EF ≤ 35%, meskipun pengobatan dengan inhibitor ACE (atau ARB jika ACE inhibitor tidak ditoleransi) dan beta-blocker, untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini
I A 99,100
Mengapa antagonis mineralokortikoid reseptor (MRA)?
Terapi farmakologi yang diindikasikan potensial pada semua pasien dengan sistolik HF: MRA
•MRA direkomendasikan untuk semua pasien dengan gejala bertahan (NYHA kelas II-IV) dan EF ≤ 35%, meskipun pengobatan dengan inhibitor ACE (atau ARB jika ACE inhibitor tidak ditoleransi) dan beta-blocker, untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini
Terapi farmakologi – langkah berikutnya
Ivabradine
•Harus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF pada pasien dengan irama sinus dengan EF ≤ 35%, denyut jantung yang tersisa ≥ 70 bpm, dan gejala persisten (NYHA kelas II-IV) meskipun pengobatan dengan dosis berdasarkan bukti beta -blocker (atau dosis toleransi di bawah maksimum), ACE inhibitor (atau ARB), dan MRA (atau ARB)
Pengobatan lain dengan manfaat yang kurang pada pada pasien dengan gejala gagal jantung sistolik (NYHA kelas II-IV)
ARBDianjurkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini pada pasien dengan EF ≤ 40% dan tidak dapat mentoleransi inhibitor ACE karena batuk (pasien juga harus menerima beta blocker dan MRA).
Dianjurkan untuk mengurangi risiko rawat inap pada pasien HF dengan EF ≤ 40% dengan gejala persisten (NYHA kelas II-IV) meskipun pengobatan dengan inhibitor ACE dan beta blocker tidak mampu mentolerir MRA.
I
I
A
A
108,109
110,111
IVABRADINHarus dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF pada pasien dengan irama sinus dan EF ≤ 35%, denyut jantung tersisa ≥ 70 bpm, dan gejala persisten (NYHA kelas II-IV) meskipun pengobatan berdasarkan bukti dengan dosis beta-blocker (atau dosis toleransi maksimum lebih rendah), ACE inhibitor (atau ARB), dan MRA (atau ARB).
Dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF pada pasien dengan irama sinus dan EF ≤ 35% dan pasien dengan denyut jantung ≥ 70 b.p.m. yang tidak mampu mentolerir beta-blocker. Pasien juga harus menerima inhibitor ACE (atau ARB) dan MRA (atau ARB)
IIaIIb
B
C
112
-
DigoxinDapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF pada pasien dengan irama sinus dan EF ≤ 45% yang tidak dapat mentoleransi beta-blocker (ivabradine merupakan alternatif pada pasien dengan denyut jantung ≥ 70 bpm). Pasien harus juga menerima inhibitor ACE (atau ARB) dan MRA (atau ARB).
Dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap pada pasien HF dengan EF ≤ 45% dan gejala persisten (Kelas NYHA II-IV) disamping menerima pengobatan dengan beta blocker, ACE inhibitor (atau ARB), dan MRA (atau ARB).
IIb
IIb
C
C
113
113
H-ISDNDapat dianggap sebagai alternatif ACE inhibitor atau ARB, jika tidak ditoleransi, untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini pada pasien dengan EF ≤ 45% dan dilatasi LV (atau EF ≤ 35%). Pasien juga harus menerima beta blocker dan MRA.
Dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko rawat inap HF dan risiko kematian dini pada pasien pada pasien dengan EF ≤ 45% dan dilatasi LV (atau EF ≤ 35%) dan gejala persisten (NYHA kelas II-IV) meskipun pengobatan dengan beta-blocker, ACE inhibitor (atau ARB), dan MRA (atau ARB).
IIb
IIb
B
B
114,115
116
Sediaan N-3 PUFAf dapat dipertimbangkan untuk mengurangi risiko kematian dan rawat inap pada pasien berisiko
kardiovaskular yang diobati dengan inhibitor ACE (atau ARB), beta-blocker, dan MRA (atau ARB).
IIb B 117
Kapan perlu mempertimbangkan CRT dan ICD?
Perluasan indikasi untuk Cardiac Revascularitation Therapy (CRT)
• Rekomendasi penggunaan CRT dimana ada bukti-bukti kuat-pasien dengan irama sinus dan fungsional NYHA kelas III dan ambulatori gagal jantung kelas IV dengan fraksi ejeksi yang terus-menerus berkurang, meskipun terapi farmakologi optimal
LBBB morfologi QRSCRT-P/CRT-D dianjurkan pada pasien dengan irama sinus dengan durasi QRS dari ≥ 120 ms, LBBB morfologi QRS, dan EF ≤ 35%, yang diperkirakan akan bertahan dengan status fungsional yang baik untuk> 1 tahun, untuk mengurangi risiko HFhospitalization dan risiko kematian dini.
I A 156, 157
2 Percobaan: MADIT-CRT Dan RAFT
Terapi resinkronisasi kardiak (CRT)
•Perluasan indikasi untuk pasien dengan gejala ringan, ritme sinus, LVEF < 30% dan QRA > 130 mdet jika pola LBBB
•kurang pasti tentang pasien ▫dengan blok bundel cabang kanan / IVCD
(non LBBB) ▫pada fibrilasi atrial
Informasi baru tentang peran revaskularisasi koroner pada sistolik HF
CABG direkomendasikan untuk pasien dengan angina dan stenosis utama kiri, yang dinyatakan cocok untuk operasi dan diharapkan dapat terus hidup > 1 tahun dengan status fungsional baik untuk mengurangi risiko kematian dini.
I C -
CABG direkomendasikan untuk pasien dengan angina dan dua atau tiga vessel penyakit koroner, termasuk penurunan stenosis kiri anterior, yang dinyatakan cocok untuk operasi dan kelangsungan hidup yang diharapkan > 1 tahun dengan status fungsional baik, untuk mereduksi risiko rawat inap untuk penyebab kardiovaskular dan risiko kematian dini yang disebabkan oleh penyakit kardiovaskular
I B 191
Pengenalan dari meningkatnya penggunaan alat bantu ventrikel (VAD)
Pengenalan dari meningkatnya penggunaan alat bantu ventrikel (VAD) – jalan menuju transplantasiLVAD atau BiVAD dianjurkan pada pasien tertentu dengan HF stadium akhir meskipun dengan pengobatan farmakologis dan perangkat yang optimal dan dinyatakan cocok untuk transplantasi jantung, untuk memperbaiki gejala dan mengurangi risiko rawat inap HF dan memburuknya HF serta mengurangi risiko kematian dini sambil menunggu transplantasi.
I B 254, 255,25
8
Pengenalan dari meningkatnya penggunaan alat bantu ventrikel (VAD) – Tujuan Terapi
LVAD harus dipertimbangkan pada pasien teretentu yang memiliki stadium akhir HF meskipun telah menerima terapi farmakologis dan perangkat yang optimal dan pasien yang tidak cocok untuk transplantasi jantung, namun diharapkan untuk bertahan hidup> 1 tahun dengan status fungsional yang baik, untuk memperbaiki gejala, dan mengurangi risiko rawat inap HF dan kematian dini.
IIa B 254
Gagal Ginjal Akut
Terapi gaya hidup dan intervensi non farmakologis / perangkat / bedah•Kurangnya bukti yang kuat bagi sebagian
besar gaya hidup, intervensi non farmakologis misalnya pembatasan natrium
Intevensi gaya hidup dan non farmakologis / alat / bedah
Disarankan bahwa olahraga aerobik yang teratur dianjurkan pada pasien dengan gagal jantung untuk meningkatkan kapasitas fungsional dan gejala.
I A 262, 263
Disarankan bahwa pasien dengan gagal jantung terdaftar dalam program manajemen multidisiplin perawatan untuk mengurangi risiko kegagalan jantung rumah sakit
I A 236, 259, 264
Flowchart diagnostik untuk pasien dengan dugaan gagal jantung – memperlihatkan alternatif pendekatan “EKG pertama” (biru) atau “natriuretik peptida pertama” (merah)
Apa yang baru dari diagnosis?
•Kesulitan dalam menilai tingkat bukti pada uji diagnostik – semua memberikan rekomendasi “tingkat C”
Yang masih tidak pasti!
•Monitoring jarak jauh ▫Menggunakan alat yang diimplantasikan ▫Tanpa alat yang diimplantasikan
•Rangkaian monitoring dari natriuretik peptida