-
7/25/2019 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
1/18
j
Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
(DRESS)
Riyandy Pratama*,T Mamfaluti **
Program Pendidikan Dokter Spesialis Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Syia Kuala! RSUD dr"#ainoel $%idin &anda $'e*
Divisi $lergi Immunologi &agian Ilmu Penyakit Dalam Fakultas Kedokteran
Universitas Syia Kuala ! RSUD dr #ainoel $%idin &anda $'e**
PENDAHULUAN
Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)
syndrome (uga dikenal dengan nama Drug Induced Hypersensitivity Syndrome
(DIHS) danAcute Generalized Eanthematous !ustulosis (AGE!)" Drug Reaction
with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) syndrome adala reaksi o%at
yang ditandai ole ruam kulit, demam, pem%esaran kelen(ar geta %ening dan
keterli%atan %e%erapa organ")
KarakteristikDrug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
(DRESS) syndrome pertama kali dideskripsikan ole #hai$en et al pada taun
)+ dengan karakteristik klinis %erupa demam, ruam kulit, eosinopilia dan
kegagalan multi organ yang ter(adi ) - . minggu setela pem%erian antikonvulsan"
Kegagalan multi organ merupakan sala satu karakteristik yang mem%edakan
Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) syndromedari
reaksi efek samping o%at lainnya seperti Steven %ohnson Syndrome (S%S) dan
&oic Epidermal 'ecrolitic (&E')"/
Setiap o%at diduga dapat menim%ulkan ter(adinya Drug Reaction with
Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) syndrome" $nti%iotik, o%at anti
inlamasi non steroid, o%at antiepilepsi dan o%at antiHI merupakan kelompok
o%at yang umumnya %ertanggung (a0a% ter(adinya Drug Reaction with
Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS) syndrome"1
Insiden Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
(DRESS) syndromememiliki insiden ),/ 2 3 kasus per )"" orang per taun"
1
Supervisor
dr" T Mamfaluti, Mkes, Sp"PD
Sari Kepustakaan /
Divisi $lergi Immunologi,
&agian Ilmu Penyakit Dalam
-
7/25/2019 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
2/18
4rang de0asa le%i 'enderung terkena di%andingkan anak-anak, dan angka
ke(adian relatif sama antara pria maupun 0anita" Sindrom ini sering ter(adi dari
pada sindrom Stevens-5onson, tingkat kematian sekitar )6 - /6 "7
DE!N!S!
Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)
syndrome adala suatu adverse*drug reaction yang %erat dan (arang ter(adi,
%erpotensi mengan'am nya0a yang ter(adi pada pem%erian o%at dalam dosis
terapi, yang ditandai adanya erupsi eritematus, demam, kelainan ematologi
terutama adanya eosinofilia dan adanya keterli%atan organ dalam seperti8
limfadenopati, epatitis, pneumonitis, miokarditis, nefritis"+,3,9
EP!DE"!#L#$!
Insiden Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms
(DRESS) syndromememiliki insiden ),/ 2 3 kasus per )"" orang per taun"
4rang de0asa le%i 'enderung terkena di%andingkan anak-anak, dan angka
ke(adian relatif sama antara pria maupun 0anita" Sindrom ini sering ter(adi dari
pada sindrom Stevens*%ohnson+ tingkat kematian sekitar )6 - /6 "7
E%!#L#$!
Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms (DRESS)
syndrome ter(adi sekitar .6 karena reaksi o%at dan se%agian karena HH*,"+,
Sekitar ) sampai / persen dari kasus yang memenui kriteria diagnostik untuk
DRESS%eru%ungan dengan o%at")
4%at antiepilepsi :misalnya8 'ar%ama;epine, lamotrigin, fenitoin,
feno%ar%ital< dan allopurinol adala penye%a% yang paling sering dilaporkan"
Sulfonamid :terutama sulfasala;ine
-
7/25/2019 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
3/18
Ta%el ) Kelompok o%at yang sering menim%ulkanDRESS+
Kelompok 4%at =onto 4%at
$ntikonvulsan Penytoin, 'ar%ama;epine, peno%ar%ital,
primidone, me>iletine, lamotrigine, valproate,
etosu>imide, ;onisamide
$ntidepresant desipramine, amitriptyline, fluo>etine
Sulfonamide dan sulfa dapsone, sulfasala;ine, trimetoprim-
sulfameto>a;ole, salo;osulpopyridine
4%at antiinflamasi piro>i'am, napro>en, di'lofena',
sundila', penyl%uta;one, i%uprofen
$nti%iotik :a%a'avir, 'idofovir, ter%inafine, nevirapine,
mino'y'line, line;olid, do>y'y'line,
telaprevir, nitrofurantoin,
;al'ita%ine, spiramy'in, metronida;ole,
pipera'illinta;o%a'tam,
'eftria>one
$'e ini%itor 'aptopril, enalapril
%eta-%lo'kers atenolol, 'eliprolol
Studi farmakogenetik tela menemukan u%ungan antara H-A haplotype
dan kerentanan teradap DRESS")Populasi ?an keturunan =ina,H-A*.* +.)
sangat terkaitan dengan reaksi o%at allopurinol yang menginduksi tingkat
keparaan kulit dimasukkan kedalam kelompokDRESS")),)/
PA%#$ENES!S?ipersensitivitas teradap o%at dapat didefinisikan se%agai reaksi
immunologis yang tidak diarapkan teradap o%at-o%atan yang dianggap aman
dan efektif" &erdasarkan onsetnya reaksi ipersensitivitas teradap o%at dapat
di%edakan men(adi immediate reaction dan non*immediate reaction" Immediate
reaction pada umumnya meli%atkan sistem imun umoral :IgE spesii$
-
7/25/2019 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
4/18
Karenanya diperlukan anamnesis yang lengkap dan teliti serta pengenalan yang
'epat akan ge(ala klinis reaksi ipersensitivitas kelompok ini"Mekanisme 'on*
immediate reactiondapat diliat pada gam%ar )"1
@am%ar )" Mekanisme delayed drug ipersensitivity pada kulit"1Kulit merupakan organ yang paling sering men(adi target dari sel T yang
teraktivasi ole o%at (drug*responsive & cellsantema, eritroderma maupun
pem%entukan %ula")1
4
-
7/25/2019 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
5/18
Antigen*spesiic & cellsyang %ermigrasi ke kulit diketaui dapat memproduksi
IB-+ dan eotain:==B-))
-
7/25/2019 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
6/18
idroksilase epoksida yang mendetoksifikasi meta%olit amina aromati'
antikonvulsan :(alur meta%olismei'illin plus 'lavulani' a'id
$mitriptyline
$torvastatin
$spirin
=aptopril
=ar%ama;epine
=afadro>il
=ele'o>i%
=loram%u'il
=lomipramine
=lopidrogrel
=odein pospate
=otrimo>a;ole ! =efi>ime
=yanamide
DapsoneDiapenylsulfone
Cfali;uma%
Csomepra;ole
?ydro>i'loroEuine
I%uprofen
Imatini%
Bamotrigine
Me>iletine
Mino'y'line
evirapine
+
)
)
/
)
)
)
79
)
)
)
)
)
)
)
)
7)
)
)
/
/
)
)
+
1
.
6
-
7/25/2019 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
7/18
4lan;apine 1
#&at 'asus terait untu #&at4>a'ar%ama;epine
Peno%ar%ital
Penyl%uta;onePenytoin
Guinine and tiamine
Sala;osulfapirydine
Sodium meglumine io>italamate
Sodium valproate!etosu>imide
Spironola'tone
Streptomy'in
Strontium ranelate
Sulfala;ine
Sulfameto>a;oleTri%enoside
Aan'omy'in
#inosamide
1
)
)9
)
/
)
)
)
)
/
)
/)
7
)
Aspe 'eterli&atan sistem imun pada DRESSPasien denganDRESS / DIHSmengalami penurunan Total serum Ig@, Ig$
dan IgM, dan limfosit & 'ount pada onset sementara ter(adi ekspansi sel T
memori yang %ereaksi silang dengan o%at dan virus" ?al Ini perlu di'atat
%a0a tes transformasi limfosit negatif pada minggu pertama penyakit dan
sisa-sisa negatif dalam 6 dari pasien setela dua minggu dari tim%ulnya
ge(ala, men(adi positif anya +-9 minggu setela memulai reaksi o%at" ?al ini
dapat dise%a%kan ole ekspansi sel T regulator :yang menekan proliferasi sel
memori T< pada taap a0al penyakit dan pengurangan selan(utnya ole
apoptosis"9,,)1
&e%erapa sitokin meningkat selamaDRESS / DIHS" Se'ara kusus, tingkat
&'2*Ala dan IB-3, %iasanya sitokin pro-inflamasi terse%ut meningkat pada
sindrom ini se%elum reaktivasi HH*," Menariknya, IB-3 men(adi tidak
terdeteksi selama replikasi virus dan meningkat lagi setela infeksi pada
ke%anyakan pasien")1
DRESS / DIHSadala entitas yang %er%eda dari reaksi o%at lainnya yang
arus mendapat peratian kusus karena dinamika peru%aan respon imun
diamati selama per(alanan penyakit" Fenotip %eredar Sel T =D7 H diu%a
7
-
7/25/2019 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
8/18
men(adi =D. H fenotip pada saat reaktivasi virus" Sel T yang a0alnya
meningkat (umlanya dalam sirkulasi dan kulit, tetapi menurun se'ara paralel
dengan penurunan fungsional organ atau sistem yang %er%eda" Penurunan Ig@,
Ig$ dan IgM diamati di a0al dan tingkat terenda %iasanya terdeteksi %e%erapa
ari atau seminggu setela penarikan o%at pemi'u" Setela immunoglo%ulin
yang nadir, pemulian ke tingkat normal dapat diamati dalam ) sampai /
minggu setela dimulainya reaksi dan tingkat normal %iasanya di'apai selama
pemulian penyakit" Selain itu, partisipasi peradangan kulit mungkin terli%at
dalam induksi kondisi imunosupresif" Sugita et almenun(ukkan pengurangan
(umla dendritik plasmasitoid sel :!D#< dalam dara perifer pasien, tetapi
peningkatan ekspresi sel-sel ini di kulit dipengarui ole ruam" !D# su%tipe
leukosit manusia mampu mengasilkan (umla %esar intereron ala :I2'3
-
7/25/2019 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
9/18
DRESS%iasanya dia0ali dengan demam yang segera diikuti ole ruam
kulit" 4nsetnya ter(adi 1 minggu 2 1 %ulan setela penggunaan o%at"
Selan(utnya mun'ul / atau le%i ge(ala lain yang %isa sa(a menyerupai infeksi
virus pada umumnya atau sepsis" ReaktivasiHH*,dapat terdeteksi 1 minggu
setela pengentian o%at" ?al ini diketaui dari adanya peningkatan titer Ig@
antiHH*,danHH*, D'A")7,)9
@%"7" Per(alanan klinis DRCSS syndrome)7
DRESS%iasanya %erkem%ang dalam 0aktu / %ulan setela konsumsi o%at,
le%i sering di 1 minggu sampai 1 %ulan dari konsumsi o%at, atau le%i singkat
(ika merupakan administrasi ulang" Demam, sering tinggi :1.-7=
-
7/25/2019 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
10/18
sel atipikal atau 'ukup padat untuk meningkatkan ke'urigaan limfoma kulit"
Meskipun tidak selalu dilakukan, gam%aran istopatologi dari kelen(ar geta
%ening, ati, dan %iopsi gin(al adala se%agai %erikut8
Temuan patologis pada kelen(ar geta %ening %erkisar dari reaktif (inak
iperplasia dengan adanya limfosit atipikal sugestif dari limfoma" Paling
sering, kelen(ar geta %ening menun(ukkan gam%aran (inak mirip dengan
limfadenopati diinduksi virus, dengan penipisan se%agian atau selurunya
%entuk nodul ole infiltrat polimorf dari immuno%lasts, limfosit ke'il,
eosinofil, dan sel plasma".
&iopsi ati menun(ukkan pola 'edera epatitis akut dengan peradangan
lo%ular, fokus terse%ar epatosit nekrotik, dan infiltrat granulomatosa
mengandung eosinofil" Inflamasi portal dan kolestasis (uga dapat diliat"
Konfluen epatosit nekrosis dan keka'auan lo%ular karena peradangan dan
regeneratif peru%aan terliat pada kasus yang %erat").
&iopsi gin(al menun(ukkan nefritis tu%ulointerstitial dengan edema
interstitial dan infiltrat limfosit, istiosit, eosinofil, dan sel plasma")
"ani*estasi linis
&e%erapa o%at yang ole &he %apanese Research #ommittee on Severe
#utaneous Adverse Reaction (%*S#AR) dilaporkan se%agai o%at yang sering
menye%a%kan DRESS adala 'ar%ama;epine, dapsone, penytoin,
sala;osulfapyridine, peno%ar%ital, allopurinol, me>iletine dan mino'y'line")7
Daftar yang ampir sama dilaporkan ole #acou0 ! et al dengan %e%erapa
tam%aan seperti a%a'avir, van'omy'in dan i%uprofen"+
?ingga saat ini %elum ada konsensus tentang kriteria diagnostik DRESS"
Selain / kriteria yang sering digunakan untuk mendiagnosis DRESS yaitu
RegiS#ARdan%*S#AR, perlu di'atat pula kriteria diagnosisAllopurinol Induced
Hypersensitivityyang diusulkan oleAlonso et al"/
10
-
7/25/2019 drug reaction with eosinophilia and systemic symptoms
11/18
Ta%el ) Kriteria RegiS=$R untuk diagnosisDRESS/
S'ore -) ) /Demam J 1.,+ = tidakdiketaui ya
Pem%esaran kelen(ar geta
%ening
Tidak diketaui a
Cosinopilia Tidak diketaui
Cosinopil ,9-),7>)B J),+L)B
Cosinopil (ika leukosit
7
)6-),6 J/6
Bymposit atipi'al Tidak diketaui a
Keterli%atan kulit
Ruam kulit %atas tegas : 6
luas permukaan tu%u)!B)!B